药品试用免责协议书

药品试用免责协议书甲方（试用药品提供方）：名称：[药品公司名称]法定代表人：[姓名]地址：[公司地址]联系方式：[联系电话]乙方（试用者）：姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于甲方拥有[药品名称]（以下简称“本药品”），并希望通过乙方试用以获取相关数据和反馈；乙方愿意在了解相关风险的情况下参与本药品的试用。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就乙方试用本药品事宜达成如下协议：一、试用药品及服务具体描述1.药品名称：[药品名称]2.药品成分：[详细列出药品的主要成分]3.药品功能主治：[说明药品针对的病症及预期治疗效果]4.试用期限：自[开始日期]起至[结束日期]止。乙方应严格按照本协议约定的试用期限使用药品，未经甲方书面同意，不得擅自延长或缩短试用期限。5.试用方式：乙方应按照甲方提供的试用说明和指导，每日[具体服用次数]，每次[具体服用剂量]服用本药品。服用时间应尽量固定，以确保药效的稳定性和可比性。6.试用记录要求：乙方需详细记录每次试用药品后的身体反应、症状变化等情况，包括但不限于体温、血压、心率、有无不适症状（如头痛、恶心、呕吐、皮疹等）及症状出现的时间、持续时间、严重程度等。记录方式可采用纸质记录或电子记录，但应保证记录的真实性、完整性和准确性。试用结束后，乙方应将所有试用记录提交给甲方。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定的试用方式、试用期限和试用记录要求使用本药品，并提交试用记录。对乙方试用药品的情况进行监督和检查，包括但不限于不定期询问乙方试用感受、查看试用记录等。根据乙方试用反馈及相关法律法规要求，决定是否继续推进本药品的研发、生产及上市进程。2.义务向乙方提供详细的试用说明和指导，确保乙方正确使用本药品。试用说明应包括药品的成分、功能主治、用法用量、注意事项、可能出现的不良反应及应对措施等内容。按照国家法律法规及药品管理规范，确保本药品的质量和安全性。本药品应符合国家药品标准，并经过必要的临床试验和审批程序（如适用）。对乙方提交的试用记录予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或因司法程序需要的除外。在试用期间，如因本药品质量问题给乙方造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方权利义务1.权利在试用期限内，有权按照本协议约定的方式使用本药品。有权就试用过程中遇到的问题或疑问向甲方咨询，要求甲方给予解释和指导。如因试用本药品导致身体不适或出现不良反应，有权要求甲方提供必要的医疗协助和支持。2.义务严格按照本协议约定的试用方式、试用期限和试用记录要求使用本药品，并按时提交试用记录。如因乙方自身原因未按约定使用药品或未提交试用记录，导致甲方无法获取完整有效的试用数据，乙方应承担相应的责任。在试用期间，应密切关注自身身体状况，如出现任何不适症状或异常反应，应立即停止使用药品，并及时告知甲方。同时，应积极配合甲方进行相关调查和处理，提供真实准确的信息。未经甲方书面同意，不得将本药品转赠、出售、出借或用于任何非本协议约定的目的。对甲方提供的试用说明和相关资料予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或因司法程序需要的除外。三、免责条款1.乙方在试用本药品前，已充分了解本药品可能存在的风险，包括但不限于药品不良反应、过敏反应、对身体其他器官或系统的潜在影响等。乙方自愿承担因试用本药品可能产生的一切风险和后果。2.若乙方在试用本药品过程中出现任何身体不适、疾病或其他损害，无论该损害是否与试用本药品有关，甲方均不承担除本协议约定外的任何赔偿责任。但甲方应根据乙方的实际情况，提供必要的协助和支持，如告知乙方及时就医、提供相关药品信息等。3.如因乙方违反本协议约定的试用方式、试用期限、试用记录要求或其他义务，导致自身受到损害或给甲方造成损失的，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的一切损失。4.本药品仅用于试用目的，不能替代正规的医疗治疗。乙方在试用期间如患有任何疾病或身体不适，应及时就医，并遵循专业医生的诊断和治疗建议。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方提供试用说明和指导，或未确保本药品质量和安全性，导致乙方遭受损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及乙方因维权而产生的合理费用（如律师费、诉讼费等）。2.若乙方未按照本协议约定使用药品、提交试用记录或违反保密义务等，甲方有权要求乙方立即停止违约行为，并采取措施消除因乙方违约行为可能产生的不利影响。乙方应向甲方支付违约金[具体金额]，如因乙方违约行为给甲方造成损失的，乙方还应赔偿甲方因此遭受的全部损失。3.任何一方违反本协议约定的其他条款，应承担因此给对方造成的全部损失，并按照损失金额的[X]%向对方支付违约金。如违约行为导致本协议无法继续履行或给对方造成重大损失的，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的法律责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各