青少年体检套餐服务合同

青少年体检套餐服务合同甲方（体检机构）：名称：_________________________统一社会信用代码：_____________地址：_________________________联系人：_______________________联系电话：_____________________资质证明：具备《医疗机构执业许可证》，医护人员均持有相应执业资格证书乙方（青少年监护人）：姓名：_________________________身份证号：_____________________与青少年关系：□父母□其他监护人联系电话：_____________________青少年基本信息：姓名：_________________________性别：_________________________出生日期：______年____月____日身份证号/户口本号：_____________第一条服务内容1.1乙方委托甲方为上述青少年提供【□青少年基础健康体检套餐A□青少年专项体检套餐B（含脊柱侧弯筛查/视力专项）□其他：__________】（以下简称“本套餐”）。1.2本套餐具体项目清单（附件1），含但不限于：一般检查（身高/体重/BMI/血压）、内科、外科、眼科（视力/色觉/眼压）、耳鼻喉科、口腔科、血常规、尿常规、肝功能（ALT/AST）、肾功能（肌酐/尿素氮）、微量元素（钙/铁/锌）、胸部DR（正位）、脊柱侧弯筛查（全脊柱X光/体表测量）等。1.3本套餐不含项目：特殊影像学检查（如CT/MRI）、病理活检、疫苗接种、后续治疗费用、第三方检测项目等。第二条费用及支付2.1本套餐总费用：人民币______元（大写：_____________________）。2.2支付方式：□现金□银行转账（账户名：_________账号：_________开户行：_________）□线上支付（甲方指定平台）。2.3支付时间：乙方须在体检前______个工作日内支付全款，或体检当天现场支付。2.4发票开具：甲方在收到全款后______个工作日内，向乙方开具正规医疗发票。第三条双方权利义务（一）甲方权利义务3.1有权要求乙方如实提供青少年既往病史、过敏史、近期健康状况（如是否有传染病、慢性病、手术史等）。3.2义务：（1）按附件1清单规范完成所有项目，使用合格医疗设备及试剂；（2）医护人员严格遵守诊疗规范，避免操作失误；（3）对青少年体检信息严格保密，不得向第三方泄露（法律规定需披露的除外，如司法机关依法查询）；（4）体检中发现重大异常（如恶性肿瘤疑似、肝肾功能严重异常、脊柱侧弯≥30°等），须在发现后______小时内电话通知乙方，并书面出具《异常结果告知书》；（5）按约定时间交付体检报告；（6）若因甲方过失导致体检结果错误，须免费重新体检，造成青少年损害的，承担相应赔偿责任。（二）乙方权利义务3.3权利：（1）有权查询、复制青少年体检报告；（2）对甲方服务不满意的，有权向甲方投诉部门反馈（电话：_________）。3.4义务：（1）如实告知青少年所有健康信息，不得隐瞒（如隐瞒导致体检结果错误或青少年健康受损，自行承担责任）；（2）提前______个工作日通过电话/微信预约体检时间（甲方开放预约时段：周一至周六8:00-16:00）；（3）体检当天携带乙方身份证、青少年户口本/身份证，按预约时间到场；（4）配合甲方体检要求：空腹项目（如抽血、腹部B超）需在______点前完成，穿宽松衣物，避免佩戴金属饰品；（5）收到异常结果后，______个工作日内带青少年到正规医院进一步检查，不得延误；（6）支付本合同约定的全部费用。第四条体检流程及报告交付4.1流程：（1）预约确认：甲方在收到预约后______小时内回复确认时间；（2）报到登记：体检当天到前台出示双方证件，领取导诊单；（3）项目执行：按导诊单依次完成各科室检查，空腹项目完成后可进食；（4）报告收集：所有项目完成后，将导诊单交回前台；（5）报告交付：______个工作日内（不含节假日），甲方通过以下方式交付：□乙方到店领取□邮寄（地址：_________，邮费到付）□电子报告（发送至乙方邮箱：_________）。4.2报告内容：含各项目结果、参考值、异常提示、健康建议，需由主检医师签字、甲方盖章。第五条隐私保护5.1甲方仅可将体检信息用于本次服务，不得用于商业推广或其他无关用途；5.2体检报告存放期限：______年，到期后按医疗废物处理规范销毁；5.3乙方不得将青少年体检信息泄露给无关第三方，否则自行承担法律责任。第六条违约责任6.1甲方未按约定完成套餐项目：退还未完成项目对应的费用（按项目占比计算），若造成青少年损害，赔偿医疗费、误工费等实际损失；6.2甲方泄露隐私：赔偿乙方及青少年精神损失（最低不低于______元），并承担相应法律责任；6.3乙方未按预约时间到场且未提前______个工作日告知：支付套餐费用的______%作为违约金，已支付费用扣除违约金后退还；6.4乙方未支付全款：甲方有权拒绝提供体检服务，已产生的检查费用（按实际完成项目收费）须支付；6.5乙方隐瞒病史导致体检结果错误：自行承担所有后果，甲方不承担责任。第七条特殊情况处理7.1青少年体检中突发疾病：甲方立即采取急救措施，通知乙方，急救费用由乙方承担；7.2套餐项目因设备故障/停电无法完成：甲方可协商更换等价项目，或退还该项目费用；7.3乙方要求增加体检项目：须另行签订补充协议，支付对应费用。第八条争议解决因本合同产生的争议，双方协商解决；协商不成的，向甲方所在地人民法院提起诉讼。第九条其他9.1本合同自双方签字（甲方盖章、乙方签字）之日起生效；9.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；9.3附件（《体检套餐项目清单》《青少年健康信息告知书》）为本合同组成部分，需双方确认签字。甲方（盖章）：_________________法定代表人/授权代表签字：_____日期：______年____月____日乙方（签字）：_________________日期：______年____月____日附件1：体检套餐项目清单|项目类别|具体项目|备注||----------------|------------------------|--------------------------||一般检查|身高/体重/BMI/血压|||内科|心肺听诊/腹部触诊|||外科|皮肤/淋巴结/甲状腺/脊柱四肢|||眼科|裸眼视力/矫正视力/色觉/眼压|青少年需查双眼视力||耳鼻喉科|耳/鼻/咽喉检查|||口腔科|牙齿/牙龈/口腔黏膜|含龋齿筛查||实验室检查|血常规/尿常规/肝功能（ALT/AST）/肾功能（肌酐/尿素氮）/微量元素（钙/铁/锌）|||影像学检查|胸部DR（正位）/脊柱侧弯筛查（全脊柱X光）|脊柱侧弯筛查需签署知情同意书||健康建议|个性化健康指导|含运动/饮食建议|双方确认：以上项目清单准确无误，乙方已知晓并同意。甲方签字：_________乙方签字：_________日期：______年____月____日附件2：青少年