副黏病毒重症感染的护理个案

副黏病毒重症感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“发热伴咳嗽、呼吸困难5天，加重1天”于2025年3月10日由急诊收入我院呼吸与危重症医学科ICU。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，2次/日），近1年未规律复查肺功能；高血压病史5年，血压控制在130-140/80-90mmHg，口服缬沙坦胶囊（80mg/日）。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，20支/日，已戒烟3年。（二）病史采集患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、寒战，同时出现阵发性干咳，咳少量白色黏痰，无咯血及胸痛。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但反复升高。1天前患者咳嗽加重，痰液黏稠难以咳出，呼吸困难明显加剧，活动后尤为显著，休息时仍感胸闷气促，无法平卧，遂家属送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比12.5%；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂52mmHg，PaCO₂65mmHg，HCO₃⁻28mmol/L，BE-1.5mmol/L；胸部CT示：双肺弥漫性磨玻璃影，以双下肺为主，伴*局部实变影。急诊给予鼻导管吸氧（5L/min）、静脉输注“头孢哌酮舒巴坦钠”抗感染及“氨溴索”祛痰治疗后，症状无明显改善，为进一步治疗收入ICU。（三）入院时体格检查T38.8℃，P122次/分，R35次/分，BP145/95mmHg，SpO₂88%（鼻导管吸氧5L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜轻度充血，巩膜无黄染。口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音及散在哮鸣音。心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数9.1×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.5%，淋巴细胞百分比11.2%，单核细胞百分比6.8%，嗜酸性粒细胞百分比1.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）125mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/mL；血沉（ESR）45mm/h；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐115μmol/L，钾3.8mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L，血糖5.8mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I0.05ng/mL；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。2.病原学检查：入院后采集鼻咽拭子行呼吸道病毒核酸检测，结果提示副黏病毒（呼吸道合胞病毒）核酸阳性；痰培养（入院第2天）：未见致病菌生长；血培养（入院时及入院第2天）：均阴性。3.影像学检查：入院时胸部CT（2025年3月10日）：双肺弥漫性磨玻璃密度影，双下肺可见斑片状实变影，支气管血管束增粗、紊乱，双肺透亮度增高（符合COPD改变），纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔内未见积液。4.肺功能检查：因患者呼吸困难明显，无法配合完成常规肺功能检查，床旁呼吸功能监测示：潮气量350mL，呼吸频率32次/分，分钟通气量11.2L/min，气道峰压30-H₂O，平台压25-H₂O。（五）入院诊断1.重症肺炎（副黏病毒-呼吸道合胞病毒感染）；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.Ⅱ型呼吸衰竭；4.高血压病2级（很高危组）；5.低蛋白血症。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.气体交换受损：与肺实质炎症导致肺通气/血流比例失调、COPD基础疾病有关；2.清理呼吸道无效：与气道分泌物黏稠、咳嗽无力、呼吸急促有关；3.体温过高：与病毒感染引起的炎症反应有关；4.营养失调：低于机体需要量与摄入不足、感染消耗增加有关；5.焦虑：与病情危重、环境陌生、担心预后有关；6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良有关；7.有感染扩散的风险：与病毒感染、机体免疫力下降有关。（二）护理目标1.患者呼吸功能改善，SpO₂维持在92%-96%，血气分析指标恢复正常或接近正常，呼吸困难症状缓解；2.患者气道通畅，能有效咳出痰液，肺部啰音减少或消失；3.患者体温恢复至正常范围（36.0℃-37.2℃）；4.患者营养状况改善，白蛋白水平逐步升高至正常范围，体重稳定或略有增加；5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；6.患者皮肤完整，无压疮发生；7.患者感染得到有效控制，无感染扩散迹象，未发生交叉感染。（三）护理计划要点1.呼吸支持护理：根据患者呼吸状况调整氧疗方式及参数，必要时行机械通气支持，密切监测呼吸功能指标；2.呼吸道护理：加强气道湿化、有效吸痰，指导并协助患者进行有效咳嗽排痰；3.体温监测与护理：密切监测体温变化，采取物理降温或药物降温措施，维持体温稳定；4.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化营养支持方案，保证营养摄入；5.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪；6.皮肤护理：加强翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，预防压疮；7.感染控制护理：严格执行无菌操作及隔离措施，预防感染扩散及交叉感染。三、护理过程与干预措施（一）呼吸支持护理患者入院时SpO₂88%（鼻导管吸氧5L/min），血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，立即给予无创呼吸机辅助通气（B-AP模式），参数设置为：吸气压力（-AP）12-H₂O，呼气压力（EPAP）5-H₂O，吸氧浓度（FiO₂）40%，呼吸频率16次/分。护理人员密切监测患者呼吸频率、节律、SpO₂及血气分析变化，每2小时记录1次。入院后2小时复查血气分析：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂58mmHg，SpO₂92%，患者呼吸困难症状略有缓解。入院第1天夜间，患者突然出现呼吸困难加重，SpO₂降至85%，烦躁不安，立即调整无创呼吸机参数：-AP增至15-H₂O，EPAP增至6-H₂O，FiO₂调至50%，同时给予吗啡3mg静脉注射镇静。15分钟后复查SpO₂升至90%，患者情绪逐渐平稳。凌晨3时，患者出现人机对抗，张口呼吸，SpO₂波动在83%-85%，血气分析示pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂70mmHg，经科室x及主治医师评估后，决定行气管插管+有创机械通气治疗。插管过程顺利，插管深度23-，确认导管在位后，连接呼吸机行容量控制通气模式，参数设置：潮气量450mL（6-8mL/kg），呼吸频率18次/分，FiO₂60%，PEEP8-H₂O，吸气时间1.2秒。有创通气期间，护理人员严格执行呼吸机护理常规：每4小时测量并记录气管插管深度，确保导管在位；每2小时听诊双肺呼吸音，评估通气效果；保持呼吸机管路通畅，及时倾倒冷凝水，防止冷凝水反流；每日更换呼吸机管路及湿化器，湿化器内加入无菌注射用水，保持气道湿化温度在37℃左右，湿度60%-70%。密切监测气道压力变化，若气道峰压超过35-H₂O，及时检查是否存在气道分泌物堵塞、导管移位或人机对抗等情况。入院第3天，患者病情稳定，SpO₂维持在94%-96%，血气分析：pH7.38，PaO₂80mmHg，PaCO₂52mmHg，逐渐降低FiO₂至40%，PEEP调至6-H₂O。入院第5天，成功脱机拔管，改为鼻导管吸氧（3L/min），SpO₂93%-95%。（二）呼吸道护理1.气道湿化：无创通气期间，给予人工鼻湿化；有创通气期间，采用主动加热湿化器进行气道湿化，确保湿化效果，每日湿化液用量约250-300mL。护理人员观察患者痰液的颜色、性质及量，若痰液黏稠呈黄色或绿色，提示湿化不足或感染加重，及时调整湿化参数或报告医生。2.有效吸痰：有创通气期间，严格执行无菌吸痰技术，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰管选择外径不超过气管插管内径的1/2，吸痰深度为插管深度+1-2-，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰间隔时间根据患者痰液情况而定，一般每2-3小时吸痰1次，必要时随时吸痰。吸痰过程中密切观察患者心率、血压、SpO₂变化，若出现心率减慢、血压下降或SpO₂显著降低，立即停止吸痰，给予纯氧吸入。入院第2天，患者痰液较多且黏稠，吸痰时出现痰栓堵塞吸痰管，给予气道灌洗（生理盐水5mL/次）后，成功吸出较多黄色黏痰，肺部啰音较前减少。3.翻身拍背与体位引流：每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免气管插管移位。翻身后面向护士一侧，给予扣背，扣背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者能耐受为宜，每次扣背时间5-10分钟。对于双下肺实变影明显的情况，在患者病情允许的情况下，采取头低脚高位（床头抬高-15°）进行体位引流，每次15-20分钟，每日2次，引流期间密切观察患者生命体征变化。4.呼吸功能锻炼：脱机拔管后，指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽训练。腹式呼吸训练：患者取半坐卧位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，每次训练10-15分钟，每日3次。有效咳嗽训练：患者取坐位或半坐卧位，先进行深吸气，在吸气末屏气2-3秒，然后用力咳嗽2-3次，利用腹肌力量将痰液咳出，每日训练4-5次。通过有效的呼吸道护理，患者肺部啰音逐渐减少，入院第7天，肺部仅闻及少量湿性啰音。（三）体温监测与护理患者入院时体温38.8℃，给予物理降温：头部放置冰袋，腋窝、腹gu沟处放置冰囊，每30分钟测量体温1次。入院后1小时体温降至38.2℃，继续物理降温。入院后4小时体温升至39.0℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10mL口服，30分钟后体温开始下降，2小时后降至37.8℃。护理人员密切监测体温变化，每4小时测量体温1次，记录体温波动情况。入院第2天，患者体温波动在37.5℃-38.5℃之间，给予温水擦浴（水温32℃-34℃），擦浴部位为颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后及时擦干皮肤，注意保暖。同时鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000mL，以促进散热和毒素排出。入院第3天，患者体温恢复至37.2℃，之后持续维持在正常范围。（四）营养支持护理入院时评估患者营养状况：白蛋白32g/L，体重65kg，BMI22.5kg/m²，存在轻度营养不良。因患者行有创机械通气，无法经口进食，入院第1天遵医嘱给予留置鼻胃管，行肠内营养支持。选择肠内营养制剂为短肽型肠内营养混悬液（能量密度1kcal/mL），初始输注速度为20mL/h，逐渐增加至80mL/h，每日总量1500mL。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应，每4小时监测胃残余量，若胃残余量超过150mL，暂停输注或减慢输注速度。入院第3天，患者出现腹胀，胃残余量200mL，遵医嘱暂停肠内营养4小时，给予胃动力药多潘立酮10mg鼻饲，4小时后复查胃残余量120mL，恢复肠内营养输注，速度调整为50mL/h，逐渐增加至70mL/h。同时，每日评估患者营养指标，入院第5天复查白蛋白34g/L，入院第7天白蛋白36g/L，营养状况逐渐改善。脱机拔管后，逐渐过渡到经口进食，先给予流质饮食（米汤、稀粥等），再过渡到半流质饮食（面条、蒸蛋等），最后到软食，指导患者少量多餐，进食易消化、高蛋白、高维生素的食物，如鱼、瘦肉、新鲜蔬菜等。（五）心理护理患者入院后因病情危重、处于ICU陌生环境，且行有创机械通气无法说话，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、肢体躁动。护理人员主动与患者沟通，通过手势、写字板等方式了解患者需求，向患者解释病情及治疗方案，告知患者目前治疗的有效性和安全性，增强患者战胜疾病的信心。每日定时向家属通报患者病情变化，鼓励家属通过视频探视与患者交流，给予患者情感支持。对于患者的烦躁情绪，在排除生理因素（如疼痛、缺氧等）后，给予适当的镇静治疗，并密切观察镇静效果。脱机拔管后，患者能够说话，焦虑情绪明显缓解，护理人员进一步与患者沟通，了解其心理状态，给予针对性的心理疏导，患者能积极配合治疗与护理。（六）皮肤护理患者长期卧床，存在皮肤完整性受损的风险，护理人员加强皮肤护理：保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑；每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；使用气垫床，减轻*局部皮肤压力；保持患者皮肤清洁，每日给予温水擦浴1次，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润；对于骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等），每日按摩2-3次，促进*局部血液循环。通过以上护理措施，患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（七）感染控制护理患者为副黏病毒感染，属于呼吸道传染病，护理人员严格执行接触隔离和飞沫隔离措施：在患者病房门口放置隔离标识，医护人员进入病房时佩戴口罩、手套、隔离衣；患者咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，用过的纸巾按医疗垃圾处理；病房内每日开窗通风2次，每次30分钟，同时使用空气净化器进行空气消毒，每日2次，每次2小时；患者使用的医疗器械（如呼吸机管路、吸痰管、鼻胃管等）严格按照消毒灭菌规范进行处理，一次性医疗器械使用后按医疗垃圾处理；护理人员严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行操作前后均用快速手消毒剂消毒双手。密切监测患者感染指标变化，如血常规、CRP、PCT等，入院第5天复查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，淋巴细胞百分比18.5%；CRP45mg/L；PCT0.3ng/mL，感染指标较前明显下降。同时，加强对其他患者及医护人员的防护，防止交叉感染，住院期间未发生感染扩散及交叉感染事件。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸支持护理及时有效：患者入院时出现Ⅱ型呼吸衰竭，及时给予无创呼吸机辅助通气，当无创通气效果不佳时，果断转为有创机械通气，期间密切监测呼吸功能指标，根据患者病情变化及时调整呼吸机参数，确保了患者呼吸功能的稳定，为病情恢复奠定了基础。2.呼吸道护理细致到位：通过有效的气道湿化、无菌吸痰、翻身拍背及体位引流等措施，保持了患者气道通畅，促进了痰液排出，减少了肺部感染的加重因素，肺部啰音逐渐减少，肺功能逐渐恢复。3.感染控制措施严格：严格执行隔离措施及无菌操作规范，密切监测感染指标变化，有效预防了感染扩散及交叉感染，确保了患者及其他患者、医护人员的安全。（二）护理不足1.肠内营养支持过程中出现腹胀：患者在肠内营养支持初期出现腹胀、胃残余量增多的情况，虽然及时采取了暂停输注、使用胃动力药等措施，但反映出在肠内