肝吸虫病胆管炎手术的护理个案

肝吸虫病胆管炎手术的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，52岁，农民，因“反复右上腹疼痛3月余，加重伴发热、黄疸1周”于2025年8月15日入院。患者长期居住于南方水乡，有生食淡水鱼虾史20余年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，自行服用“消炎利胆片”后症状稍缓解，未予重视。1周前上述疼痛加重，呈绞痛样，伴发热，体温最高达39.2℃，同时出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶样，大便颜色变浅，伴乏力、食欲减退。于当地医院就诊，查血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%；肝功能：总胆红素68μmol/L，直接胆红素42μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶120U/L；腹部B超提示：肝内胆管扩张，胆总管增宽，内径约1.2-，胆管内可见多个细小强光点，考虑肝吸虫感染伴胆管炎。为求进一步诊治转入我院。（三）体格检查体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，全身皮肤无皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数14.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L；肝功能：总胆红素75μmol/L，直接胆红素48μmol/L，间接胆红素27μmol/L，谷丙转氨酶210U/L，谷草转氨酶135U/L，碱性磷酸酶280U/L，γ-谷氨酰转肽酶320U/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒；粪便常规+潜血：找到肝吸虫luan，潜血阴性；血淀粉酶55U/L，电解质、血糖、肾功能未见明显异常。2.影像学检查：腹部增强CT示：肝内胆管弥漫性轻度扩张，肝外胆管上段扩张，内径约1.3-，胆管壁增厚、毛糙，管腔内可见多发细小高密度影，考虑肝吸虫虫体及虫luan沉积伴胆管炎；肝脏形态、大小正常，实质密度均匀；胆囊增大，壁增厚，内未见结石影；胰腺、脾脏未见明显异常。磁共振胰胆管成像（MRCP）示：肝内、外胆管轻度扩张，胆总管中段可见多发细小低信号充盈缺损，胆管壁毛糙，符合肝吸虫病胆管炎表现。（五）入院诊断肝吸虫病（重度），急性胆管炎，梗阻性黄疸二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）疼痛：与胆管炎症刺激及胆道梗阻有关；（2）体温过高：与胆管感染有关；（3）营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收功能下降有关；（4）焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果有关；（5）知识缺乏：缺乏肝吸虫病胆管炎的疾病知识及手术相关注意事项。2.护理目标（1）患者术前疼痛评分降至3分以下；（2）患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）；（3）患者术前营养状况得到改善，体重无明显下降；（4）患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理；（5）患者及家属掌握疾病相关知识及手术注意事项。3.护理措施方向给予抗感染、解痉止痛、降温、营养支持等治疗，同时做好心理护理、健康宣教、术前准备等工作。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）有感染的危险：与手术创伤、引流管留置有关；（2）体液不足的危险：与手术失血、引流液丢失有关；（3）疼痛：与手术切口及引流管刺激有关；（4）潜在并发症：出血、胆瘘、肝功能不全、肺部感染等；（5）自理能力缺陷：与手术创伤、引流管限制有关。2.护理目标（1）患者术后无感染发生，或感染得到及时控制；（2）患者体液平衡维持稳定，无脱水及电解质紊乱；（3）患者术后疼痛得到有效缓解；（4）患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理；（5）患者自理能力逐渐恢复。3.护理措施方向密切监测生命体征及病情变化，做好伤口护理、引流管护理、疼痛管理、并发症观察与预防、营养支持及康复指导等工作。（三）出院前护理计划与目标1.护理诊断（1）知识缺乏：缺乏出院后饮食、用药、康复及复查相关知识；（2）有复发的危险：与肝吸虫病治疗不彻底、再次生食淡水鱼虾有关。2.护理目标（1）患者及家属掌握出院后饮食、用药、康复及复查知识；（2）患者了解肝吸虫病复发的危险因素，能采取有效预防措施。3.护理措施方向做好出院健康宣教，指导患者遵医嘱用药、合理饮食、适当活动，定期复查。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次。入院时患者疼痛评分为6分，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射解痉止痛，用药30分钟后复查疼痛评分降至3分。指导患者采取舒适体位，如半坐卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。避免按压右上腹，减少疼痛刺激。告知患者疼痛发作时可通过深呼吸、听轻音乐等方式转移注意力。2.体温护理每4小时监测体温一次，密切观察体温变化趋势。患者入院时体温38.8℃，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富处），同时鼓励患者多饮水，每日饮水量达2000ml以上。遵医嘱静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每12小时一次抗感染治疗。用药后第2天患者体温降至37.0℃，后续持续监测体温均在正常范围。3.营养支持护理评估患者营养状况，患者体重62kg，身高170-，体重x21.4kg/m²，轻度营养风险。给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食，如米粥、面条、鱼肉（清蒸）、鸡蛋羹、新鲜蔬菜和水果等。每日评估患者进食量，若进食不足，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉输注，补充营养。术前1天患者进食量较入院时增加约30%，体重无明显变化。4.心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和顾虑。向患者详细介绍肝吸虫病胆管炎的病因、治疗方法及手术的必要性、安全性和预期效果，展示同类手术成功案例，增强患者治疗信心。告知患者术前术后的注意事项，让患者对治疗过程有清晰的认识，减少未知带来的焦虑。鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴、关心患者。通过心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合各项治疗护理工作。5.健康宣教向患者及家属发放肝吸虫病胆管炎健康宣教手册，讲解疾病相关知识，包括肝吸虫的传播途径、临床表现、并发症及预防措施等。告知患者手术方式为腹腔镜下胆总管探查取虫+T管引流术，解释手术过程、麻醉方式及术后可能出现的情况。指导患者术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水），告知术前备皮、肠道准备的目的和方法。6.术前准备完善术前各项检查，如心电图、胸片、血型鉴定、交叉配血试验等，确保手术安全。术前1天进行皮肤准备，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线，剃除毛发，并用温水清洁皮肤。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道，防止术后腹胀及感染。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，阿托品0.5mg肌内注射减少呼吸道分泌物。准备好术中所需物品及药品，护送患者至手术室。（二）术后护理干预1.生命体征监测患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟监测一次，平稳后改为每1小时监测一次，24小时后改为每4小时监测一次。术后6小时患者生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，发现异常及时报告医生处理。2.伤口护理观察手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。术后第一天更换切口敷料，严格执行无菌操作，观察切口愈合情况。患者切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿。告知患者保持切口清洁干燥，避免搔抓、摩擦切口，防止切口感染。3.引流管护理患者术后留置T管一根，妥善固定引流管，标明引流管名称及留置时间，防止引流管扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，定时挤压引流管，防止堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第一天引流液为墨绿色胆汁样液体，量约300ml；术后第三天引流液颜色变浅，量约200ml；术后一周引流液量约150ml，颜色清亮。每日更换引流袋，严格无菌操作，更换时先夹闭引流管，防止逆行感染。指导患者活动时注意保护引流管，避免牵拉导致脱出。4.疼痛管理术后采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度。术后6小时患者疼痛评分为4分，遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉输注止痛，用药后1小时疼痛评分降至2分。指导患者深呼吸、有效咳嗽时用手按压切口，减轻切口张力引起的疼痛。鼓励患者早期床上活动，如翻身、四肢活动，促进血液循环，缓解疼痛。5.体液平衡护理记录患者24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、引流液量等，维持体液平衡。观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量等，评估有无脱水及电解质紊乱。术后第一天患者24小时出入量基本平衡，尿量约1500ml，颜色清亮。遵医嘱静脉输注平衡液、葡萄糖注射液等，补充水分和电解质。6.并发症观察与预防（1）出血：密切观察患者切口渗血情况、生命体征及面色变化，观察有无腹痛、腹胀、心慌、头晕等症状。术后遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸0.5g静脉输注。患者术后未出现出血征象。（2）胆瘘：观察患者有无腹痛、腹胀、发热，切口有无胆汁样渗液，引流液颜色、量有无异常变化。保持引流管通畅，避免引流管堵塞导致胆汁淤积，引起胆瘘。患者术后未发生胆瘘。（3）肝功能不全：定期复查肝功能，观察患者有无黄疸加重、乏力、食欲减退等症状。遵医嘱给予保肝药物，如还原型谷胱甘肽1.2g静脉输注，促进肝功能恢复。术后第三天复查肝功能：总胆红素35μmol/L，直接胆红素20μmol/L，谷丙转氨酶100U/L，谷草转氨酶80U/L，较术前明显改善。（4）肺部感染：鼓励患者早期床上活动，定时翻身、拍背，指导患者有效咳嗽、咳痰，促进痰液排出。给予雾化吸入，每日2次，稀释痰液。患者术后未发生肺部感染。7.营养支持与饮食护理术后6小时患者生命体征平稳，给予少量温开水。术后第一天给予流质饮食，如米汤、菜汤等，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。术后第二天过渡到半流质饮食，如米粥、面条等。术后第三天改为软食，逐渐增加饮食种类和量，给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食，避免辛辣、油腻、刺激性食物。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，促进消化吸收。8.自理能力训练术后第一天协助患者翻身、坐起，术后第二天鼓励患者在床上进行四肢活动，术后第三天协助患者下床站立、缓慢行走，逐渐增加活动量。指导患者进行日常生活自理能力训练，如穿衣、洗漱、进食等，逐渐恢复自理能力。（三）出院前护理干预1.健康宣教（1）饮食指导：告知患者出院后继续保持低脂饮食，避免食用生鱼片、生虾等生食淡水鱼虾，食物应彻底煮熟煮透。多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。（2）用药指导：遵医嘱服用保肝药物（如甘草酸二铵肠溶胶囊）1个月，告知患者药物的用法、用量及注意事项，不可自行停药或增减剂量。（3）康复指导：指导患者适当进行户外活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动和重体力劳动，注意休息，保证充足睡眠。（4）引流管护理指导：告知患者出院后继续留置T管2-3周，回家后注意保护引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱落。每日观察引流液颜色、性质和量，做好记录。每周更换引流袋2次，严格无菌操作。（5）复查指导：告知患者出院后2周复查肝功能、血常规，3周后返院复查，评估是否可以拔除T管。如出现腹痛、发热、黄疸加重、引流液异常等情况，应及时就诊。2.预防复发指导向患者及家属强调肝吸虫病的传播途径，告知其避免再次生食或半生食淡水鱼虾，注意饮食卫生，生熟厨具分开使用，防止交叉感染。鼓励患者家属也进行肝吸虫病筛查，如有感染及时治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术前采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，有效缓解患者疼痛；术后根据疼痛评分及时给予止痛药物，同时指导患者采取舒适体位和转移注意力的方法，减轻疼痛体验。2.引流管护理规范：严格执行引流管护理常规，妥善固定、保持通畅、密切观察引流液变化，严格无菌操作，患者术后未发生引流管相关并发症。3.并发症预防到位：术前充分准备，术后密切观察病情变化，及时发现潜在并发症风险，采取有效的预防措施，患者术后未发生出血、胆瘘、肺部感染等并发症。4.健康宣教全面细致：针对患者术前、术后及出院前的不同需求，进行全面、细致的健康宣教，患者及家属掌握了疾病相关知识和自我护理技能，能积极配合治疗护理。（二）护理不足1.术前营养评估不够全面：虽然对患者进行了体重x评估，但未采用更专业的营养评估工具，如NRS2002营养风险筛查x，可能对患者的营养状况评估不够精准。2.术后康复训练计划不够个性化：术后康复训练按照常规流程进行，未根据患者的具体恢复情况制定个性化的康复计划，可能影响患者康复速度。3.出院后随访机制不够完善：虽然告知患者出院后复查时间，但未建立有效的出院后随访机制，无法及时了解患者出院后的恢复情况和遇到的问题。（三）改进措施1.完善营养评估体系：今后对于手术患者，应采用NRS2002营养风险筛查x等专业工具进行营养评估，根据评估结果制定更精准的营养支持计划，改善患者营养状况，提高