孤立性心肌炎急性护理个案

孤立性心肌炎急性护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，32岁，因“发热伴胸闷、气促3天，加重12小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认近期外出旅行史及传染病接触史，近期无剧烈运动及过度劳累史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴畏寒、肌肉酸痛，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至正常，但反复发热。同时出现胸闷不适，活动后明显，休息后可稍缓解，无胸痛、心悸、咳嗽咳痰等症状。12小时前患者胸闷症状突然加重，伴明显气促，不能平卧，被迫取半坐位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无咯血。家属急送我院急诊，急诊查心电图示：窦性心动过速，广泛导联ST段轻度抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段抬高0.1-0.3mV）；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28ng/ml（参考值0-6ng/ml），肌红蛋白（Myo）156ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）；血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15%（参考值20-40%）；C反应蛋白（CRP）65mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；胸部CT示：双肺下叶少许间质性改变，心影增大。急诊以“急性心肌炎？”收入心内科重症监护室（CCU）。（三）入院查体T38.5℃，P132次/分，R30次/分，BP95/60mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，半坐位，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉轻度充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0-，搏动增强，心界向左下扩大，心率132次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：入院后急查血气分析：pH7.42，PaO₂68mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-1.5mmol/L，HCO₃⁻23mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）65U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）82U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；血沉（ESR）45mm/h（参考值0-20mm/h）；病毒抗体检测：柯萨奇病毒B组IgM（+），其余病毒抗体（如流感病毒、巨细胞病毒等）均为阴性。2.心电图检查：入院时心电图示窦性心动过速，心率130次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段抬高0.1-0.3mV，T波直立；入院6小时复查心电图示ST段较前有所回落，V3-V5导联T波开始低平。3.心脏超声检查：入院当天行心脏超声示：左心室舒张末期内径（LVEDD）56mm（参考值35-55mm），左心室射血分数（LVEF）40%（参考值50-70%），左心室壁弥漫性运动减弱，室间隔及左心室后壁厚度正常，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，少量心包积液（左室后壁心包腔内液性暗区宽约5mm）。4.冠脉造影检查：患者入院后因心电图示广泛ST段抬高，不排除急性心肌梗死，于入院12小时行冠脉造影检查，结果示：左、右冠状动脉及其主要分支未见明显狭窄或阻塞性病变，排除急性心肌梗死诊断。（五）诊断与病情严重程度评估根据患者临床表现（发热、胸闷、气促）、辅助检查（心肌酶谱升高、心电图广泛ST段抬高、心脏超声示左心室弥漫性运动减弱、LVEF降低、少量心包积液，冠脉造影排除心梗，柯萨奇病毒B组IgM阳性），结合2013年ESC心肌炎诊断标准，明确诊断为：急性孤立性心肌炎（柯萨奇病毒B组感染所致）。病情严重程度评估：患者存在明显的心功能不全（LVEF40%），伴呼吸功能不全（SpO₂92%，PaO₂68mmHg），心率快，血压偏低，属于重症急性心肌炎，有x为心源性休克、恶性心律失常的风险，需严密监护治疗。二、护理计划与目标（一）护理问题1.心输出量减少：与心肌弥漫性炎症导致心肌收缩力减弱有关。2.气体交换受损：与左心功能不全导致肺淤血有关。3.体温过高：与病毒感染引起的炎症反应有关。4.焦虑与恐惧：与病情危急、对疾病认知不足及环境陌生有关。5.知识缺乏：与患者及家属对孤立性心肌炎的病因、治疗、护理及预后不了解有关。6.潜在并发症：心源性休克、恶性心律失常（如室速、室颤）、急性左心衰竭加重、电解质紊乱、肝肾功能损害。（二）护理目标1.患者心输出量得到改善，生命体征平稳，心率维持在80-110次/分，血压维持在100-120/60-80mmHg，LVEF逐渐提高。2.患者气体交换功能改善，呼吸平稳，R18-24次/分，SpO₂≥95%（吸氧或不吸氧状态下），双肺湿性啰音减少或消失。3.患者体温降至正常范围（36.3-37.2℃），发热相关症状（畏寒、肌肉酸痛）缓解。4.患者焦虑与恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理，情绪稳定。5.患者及家属能了解孤立性心肌炎的相关知识，掌握自我护理要点及病情观察方法。6.患者未发生潜在并发症，或并发症得到及时发现与有效处理。（三）护理计划要点1.严密生命体征监护：持续监测心率、心律、血压、呼吸、SpO₂、体温，每15-30分钟记录一次，病情稳定后改为每1-2小时记录一次。2.改善心功能护理：遵医嘱给予抗心力衰竭、改善心肌代谢药物，严格控制液体入量，观察药物疗效及不良反应。3.呼吸功能支持护理：根据患者氧合情况调整吸氧方式及氧浓度，必要时准备无创或有创呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅。4.降温护理：根据体温情况采取物理降温和/或药物降温措施，监测降温效果及不良反应。5.心理护理：与患者及家属建立良好沟通，给予心理支持，缓解焦虑恐惧情绪。6.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案、护理措施及预后，指导自我护理方法。7.并发症预防与护理：密切观察病情变化，及时发现并发症先兆，做好抢救准备。三、护理过程与干预措施（一）病情监护与生命支持护理1.心电监护与心律失常观察：患者入CCU后立即给予持续心电监护，设置心率报警范围为70-120次/分，心律异常报警开启。入院前6小时，患者持续窦性心动过速，心率波动在125-135次/分，护士每15分钟观察心电图波形变化，发现Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段较入院时有所回落，V3-V5导联T波低平，及时报告医生，医生考虑为心肌炎症水肿逐渐消退的表现，未予特殊处理。入院第2天凌晨3:00，患者突然出现短暂室性早搏（连发3次），心率降至105次/分，护士立即嘱患者卧床休息，避免情绪紧张，同时报告医生，遵医嘱急查电解质示血钾3.4mmol/L，给予口服补达秀1.0g，30分钟后复查心电图示室早消失，心率恢复至110次/分。此后持续监测心律，未再出现恶性心律失常。2.血压与循环功能监测：患者入院时血压95/60mmHg，给予持续有创动脉血压监测（桡动脉穿刺置管），每30分钟记录一次血压值。遵医嘱给予多巴胺微量泵入（5μg/kg/min），维持收缩压在90mmHg以上。同时监测中心静脉压（CVP），经颈内静脉穿刺置管测CVP为8-H₂O（参考值5-12-H₂O），根据CVP及血压情况调整多巴胺用量及液体入量。入院第1天下午，患者血压逐渐稳定在105-115/65-75mmHg，多巴胺用量逐渐减至3μg/kg/min。入院第3天，患者血压维持在110-120/70-80mmHg，停用多巴胺，改为无创血压监测，每1小时测量一次。3.呼吸功能监测与护理：患者入院时SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min），呼吸30次/分，双肺底可闻及湿性啰音。遵医嘱调整吸氧浓度至5L/min，改为面罩吸氧，30分钟后复查SpO₂升至95%，呼吸降至25次/分。护士定时协助患者翻身、拍背，指导患者有效咳嗽咳痰，每2小时一次，促进痰液排出。入院第2天，患者咳嗽咳痰症状减轻，双肺底湿性啰音减少，SpO₂维持在96-98%（面罩吸氧3L/min），呼吸20-22次/分。入院第4天，改为鼻导管吸氧2L/min，SpO₂仍保持在97%以上，呼吸18-20次/分，双肺湿性啰音消失。4.体温监测与降温护理：患者入院时T38.5℃，遵医嘱给予物理降温（冰袋冷敷额头、双侧腋窝及腹gu沟区），每30分钟测量一次体温。1小时后体温降至38.0℃，继续物理降温。入院第1天晚上20:00，患者体温再次升至39.0℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，30分钟后开始出汗，体温逐渐下降，2小时后降至37.2℃。此后监测体温每4小时一次，入院第2天体温波动在37.0-37.5℃，停用物理降温；入院第3天体温恢复至正常范围（36.5-37.0℃），未再发热。（二）药物治疗护理1.抗病毒药物：遵医嘱给予利巴韦林注射液0.5g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，疗程7天。护士在用药前向患者及家属解释用药目的及可能的不良反应（如恶心、呕吐、皮疹等），用药过程中密切观察患者有无不适反应。患者在用药第3天出现轻微恶心，无呕吐，告知医生后，给予维生素B6注射液100mg加入液体中静脉滴注，症状缓解，继续完成疗程。2.抗心力衰竭药物：①利尿剂：遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉推注，每日1次，用于减轻肺淤血。用药后观察患者尿量变化，记录24小时出入量，入院第1天尿量为1800ml，双肺湿性啰音减少。入院第3天，根据患者病情改为呋塞米片20mg口服，每日1次。②血管扩张剂：给予硝酸甘油注射液5mg加入0.9%氯化钠注射液50ml中微量泵入，初始速度5μg/min，根据血压调整速度，维持收缩压在100mmHg以上。用药过程中密切观察血压变化，避免血压过低。患者用药后胸闷症状有所缓解，硝酸甘油用量逐渐调整至10μg/min，血压维持稳定。③正性肌力药物：入院时给予多巴酚丁胺注射液20mg加入0.9%氯化钠注射液50ml中微量泵入，速度5μg/kg/min，用于改善心肌收缩力。用药期间监测心率、血压及LVEF变化，入院第3天复查心脏超声示LVEF升至45%，多巴酚丁胺用量减至3μg/kg/min；入院第5天，LVEF升至50%，停用多巴酚丁胺。3.改善心肌代谢药物：遵医嘱给予磷酸肌酸钠注射液1.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次；维生素C注射液3.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。护士严格按照医嘱配制药物，控制输液速度，确保药物疗效。4.糖皮质激素：因患者为重症急性心肌炎，存在心肌严重炎症反应，遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，疗程5天。用药期间观察患者有无血糖升高、消化道出血等不良反应，监测血糖每日2次，患者血糖均在正常范围，无消化道不适症状。（三）液体管理与营养支持护理1.液体入量控制：根据患者心功能情况，严格控制每日液体入量在1000-1200ml，分批次均匀输入，避免短时间内输入大量液体加重心脏负担。护士使用输液泵精确控制输液速度，每小时记录输液量，每日总结24小时出入量，确保出入量平衡或负平衡（尿量略多于入量）。入院第1天24小时出入量：入量1100ml，出量1800ml；入院第2天：入量1050ml，出量1600ml；此后逐渐调整至出入量基本平衡。2.营养支持：患者病情稳定后，给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、鱼汤、蛋羹等，少量多餐，避免过饱。对于进食困难者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如能全力）鼻饲喂养，保证每日营养摄入。同时监测患者血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，入院第3天查血清白蛋白35g/L（参考值35-50g/L），给予白蛋白注射液10g静脉滴注，每周2次，以增强机体抵抗力。（四）心理护理与健康教育1.心理护理：患者因病情危急，入住CCU后对环境陌生，担心疾病预后，出现明显的焦虑与恐惧情绪，表现为烦躁不安、失眠、食欲不振。护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者介绍CCU的环境、医护人员资质及治疗成功的案例，增强患者的信任感。同时与家属保持密切联系，告知患者病情变化及治疗x，鼓励家属给予患者心理支持，让患者感受到家庭的温暖。通过以上措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天能主动与护士交流，睡眠质量改善，食欲有所增加。2.健康教育：①疾病知识宣教：向患者及家属讲解孤立性心肌炎的病因（如病毒感染）、临床表现、治疗方法及预后，让其了解疾病的发生发展过程，减轻对疾病的恐惧。②用药指导：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。③休息与活动指导：指导患者急性期绝对卧床休息，避免劳累，病情稳定后逐渐增加活动量，从床上活动开始，过渡到床边站立、行走，避免剧烈运动。④饮食指导：告知患者进食高热量、高蛋白、易消化的饮食，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。⑤病情观察指导：指导患者及家属观察胸闷、气促、心悸等症状的变化，如出现症状加重，及时告知医护人员。⑥复查指导：告知患者出院后定期复查心电图、心脏超声、心肌酶谱等检查，以便及时了解病情恢复情况。（五）并发症预防与护理1.心源性休克预防与护理：密切观察患者血压、心率、意识、皮肤温度及尿量变化，如出现血压持续下降（收缩压<90mmHg）、心率加快、意识模糊、皮肤湿冷、尿量<30ml/h等心源性休克先兆症状，立即报告医生，遵医嘱给予升压药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）、补充血容量等抢救措施。患者在住院期间未出现心源性休克。2.恶性心律失常预防与护理：持续心电监护，密切观察心电图变化，及时发现室速、室颤等恶性心律失常。准备好除颤仪、临时起搏器等抢救设备及抢救药物（如利多ka因、胺碘酮），一旦发生恶性心律失常，立即给予电除颤或药物治疗。患者在住院期间仅出现短暂室性早搏，经及时处理后未再发生。3.急性左心衰竭加重预防与护理：避免情绪激动、过饱饮食、输液过快等诱发因素，密切观察患者呼吸、咳嗽、咳痰情况及双肺啰音变化，如出现呼吸急促、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿性啰音等急性左心衰竭加重表现，立即给予端坐位、双腿下垂、高流量吸氧（6-8L/min）、静脉推注呋塞米等抢救措施。患者在住院期间未出现急性左心衰竭加重。4.电解质紊乱预防与护理：定期监测电解质（血钾、血钠、血氯等）变化，根据检查结果及时调整补充。患者入院时血钾3.5mmol/L，入院第2天降至3.4mmol/L，给予口服补钾及静脉补钾后恢复正常，此后定期监测电解质均在正常范围。5.肝肾功能损害预防与护理：监测肝肾功能指标（ALT、AST、Scr、BUN等）变化，避免使用肾毒性药物。患者入院时ALT65U/L，AST82U/L，给予保肝药物（如还原型谷胱甘肽）静脉滴注后，入院第5天复查ALT45U/L，AST50U/L，逐渐恢复正常；肾功能指标始终保持正常。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：护士在患者入院后严密监测生命体征及病情变化，及时发现了短暂室性早搏等心律失常情况，并报告医生给予及时处理，避免了病情进一步加重。同时，通过密切观察心电图ST-T段变化、心肌酶谱动态演变及心脏超声结果，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。2.药物护理规范：严格按照医嘱给予药物治疗，密切观察药物疗效及不良反应。对于抗病毒药物引起的恶心症状，及时给予维生素B6缓解；对于利尿剂、血管扩张剂等抗心力衰竭药物，精确控制剂量及输液速度，确保了药物的安全有效使用。3.心理护理到位：针对患者的焦虑恐惧情绪，护士主动沟通，给予心理支持，并鼓励家属参与，有效缓解了患者的不良情绪，提高了患者的治疗依从性。4.并发症预防有效：通过严密的病情监测、合理的液体管理、规范的药物治疗及细致的护理措施，成功预防了心源性休克、恶性心律失常等严重并发症的发生，促进了患者病情的恢复。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：在患者病情稳定后，虽然进行了健康教育，但内容多侧重于疾病知识和用药指导，对于患者出院后的长期康复管理（如运动计划的具体制定、饮食的详细搭配等）讲解不够深入，患者及家属对部分内容理解不够透彻。2.康复护理介入较晚：由于患者急性期病情较重，康复护理介入相对较晚，入院第5天才开始进行简单的床上活动指导，不利于