骨纤维异常增殖症的护理个案

骨纤维异常增殖症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，19岁，学生，因“发现右下肢疼痛、畸形3年，加重伴活动受限1月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现右下肢间断性隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1年前偶然发现右小腿较左小腿增粗，*局部皮肤温度正常，无红肿、破溃。近1月来，右下肢疼痛频率增加，程度加重，VAS评分由3分升至6分，行走时出现跛行，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右下肢骨纤维异常增殖症”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠稍受影响，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无外伤、手术史，无药物过敏史，无家族遗传性疾病史。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg，身高162-，体重52kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。专科检查：右下肢外观可见小腿上段轻度畸形，右侧胫骨上段较左侧增粗，触诊质硬，无压痛、叩击痛，*局部皮肤温度与左侧一致，无红肿、静脉曲张。右膝关节活动度：屈曲120°，伸直0°，左膝关节活动度正常（屈曲135°，伸直0°）。右踝关节活动度正常。双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。行走时呈跛行步态，步幅较左侧缩短。（三）辅助检查结果1.影像学检查：2025年3月8日门诊行右下肢X线片检查示：右侧胫骨上段可见囊状、磨砂玻璃样改变，骨皮质变薄，骨小梁结构紊乱，*局部骨干布位轻度膨胀畸形，未见明显骨膜反应及病理性骨折征象。2025年3月9日行右下肢CT检查示：右侧胫骨上段骨髓腔内见弥漫性磨玻璃密度影，边界欠清，骨皮质变薄，*局部可见轻度膨胀，周围软组织未见明显肿胀。2025年3月10日入院后行右下肢MRI检查示：右侧胫骨上段骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀高信号，增强扫描可见轻度强化，骨皮质连续性完整，周围软组织未见明显异常信号。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉20mm/h，C反应蛋白5.2mg/L。血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶180U/L（参考值40-150U/L），血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。3.病理检查：入院后在*局部麻醉下行右胫骨上段病变组织穿刺活检术，病理结果回报：骨纤维组织增生，可见编织骨形成，符合骨纤维异常增殖症改变。（四）护理评估1.疼痛评估：患者右下肢疼痛，VAS评分6分，疼痛性质为间断性隐痛，活动后加重，休息后可部分缓解，影响睡眠及日常活动。2.躯体活动能力评估：患者行走时出现跛行，右膝关节活动度稍受限，日常活动如上下楼梯、长时间行走存在困难，Barthelx评分75分（中度依赖）。3.心理状态评估：患者为青少年学生，因疾病导致下肢畸形、活动受限，担心影响学业及未来生活，出现焦虑情绪，SAS评分55分（轻度焦虑）。4.知识缺乏评估：患者及家属对骨纤维异常增殖症的疾病知识、治疗方案、护理要点及预后了解甚少，存在知识缺乏问题。5.潜在并发症评估：存在病理性骨折、肢体畸形加重、术后感染、伤口愈合不良等潜在并发症的风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与骨纤维异常增殖症导致骨组织病变及*局部压力增高有关。2.躯体活动障碍：与下肢疼痛、畸形及膝关节活动受限有关。3.焦虑：与担心疾病预后、影响学业及生活质量有关。4.知识缺乏：缺乏骨纤维异常增殖症的疾病知识、治疗及护理相关知识。5.有发生病理性骨折的风险：与骨组织病变导致骨强度降低有关。6.有发生术后感染的风险：与手术创伤及机体抵抗力有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.患者躯体活动能力逐渐提高，跛行症状减轻，膝关节活动度改善，Barthelx评分提高至90分以上（轻度依赖或独立）。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握骨纤维异常增殖症的疾病知识、治疗方案及护理要点，能正确进行自我护理。5.患者住院期间未发生病理性骨折。6.患者术后未发生感染，伤口愈合良好。（三）护理计划要点1.疼痛护理：采用综合疼痛管理措施，包括药物止痛、物理止痛及心理干预等，缓解患者疼痛。2.活动与体位护理：指导患者合理活动，避免剧烈运动及负重，防止病理性骨折，同时进行适当的功能锻炼，改善肢体活动能力。3.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，给予心理支持，缓解焦虑情绪。4.健康宣教：通过多种方式向患者及家属传授疾病知识、治疗及护理相关内容，提高其自我护理能力。5.并发症预防与护理：密切观察病情变化，采取有效的预防措施，避免病理性骨折、术后感染等并发症的发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应。同时指导患者采用放松疗法，如听轻音乐、深呼吸训练等，转移注意力，减轻疼痛。每日定时评估患者疼痛程度，记录VAS评分变化。经过3天护理干预后，患者VAS评分降至3分，睡眠质量明显改善，每晚可连续睡眠7-8小时。2.活动与体位护理：告知患者避免右下肢过度负重及剧烈运动，如跑步、跳跃等，行走时使用助行器辅助，防止病理性骨折。卧床休息时抬高右下肢15-30°，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。指导患者进行右膝关节主动及被动功能锻炼，如膝关节屈伸训练，每次15-20分钟，每日3次，逐渐改善膝关节活动度。护理过程中密切观察患者肢体感觉、运动及血运情况，发现异常及时报告医生。3.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，了解其焦虑的原因。向患者介绍骨纤维异常增殖症的疾病特点、治疗方法及成功案例，增强其治疗信心。鼓励患者家属多给予关心与支持，帮助患者缓解心理压力。同时，根据患者的兴趣爱好，提供书籍、杂志等，丰富其住院生活。经过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，能积极配合各项检查与治疗。4.健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等方式向患者及家属进行健康宣教。内容包括：骨纤维异常增殖症的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案（如手术治疗的目的、方法、术前术后注意事项）；术前准备的内容，如皮肤准备、禁食禁水时间、各项检查的目的等；术后康复锻炼的重要性及方法。发放健康宣教手册，方便患者及家属随时查阅。通过提问、复述等方式了解患者及家属的掌握情况，对理解不透彻的内容进行反复讲解。5.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保手术安全。术前1天进行皮肤准备，剃除右下肢手术区域的毛发，并用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒，最后用无菌敷料覆盖。指导患者术前禁食12小时、禁水6小时，遵医嘱给予术前用药。术前晚给予患者镇静药物，保证其充足睡眠。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年3月15日在全麻下行“右胫骨上段病变刮除植骨内固定术”，手术历时2小时，术中出血约200ml，术后安返病房。术后给予心电监护，密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，每30分钟记录1次，平稳后改为每2小时记录1次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，发现异常及时报告医生。2.伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热等感染征象。保持切口敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时更换。遵医嘱给予抗生素静脉滴注预防感染，注意观察药物不良反应。术后第3天换药时，见切口敷料少量淡红色渗液，切口边缘皮肤无红肿，触之皮温不高，予更换无菌敷料。术后7天切口拆线，愈合良好，无红肿、渗液。3.引流管护理：术后患者伤口处放置引流管1根，妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后第2天引流液颜色变浅，量约30ml；术后第3天引流液量少于10ml，遵医嘱拔除引流管。拔管后观察伤口有无渗液情况。4.疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，VAS评分7分，遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯50mg，用药后30分钟评估疼痛程度，VAS评分降至4分。之后根据患者疼痛情况，遵医嘱按时给予止痛药物，并指导患者采用分散注意力的方法减轻疼痛。术后第2天患者VAS评分降至3分，术后第3天降至2分，疼痛得到有效控制。5.肢体护理：术后抬高右下肢15-30°，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。观察右下肢末梢血运，包括皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况，每2小时观察1次。指导患者进行右下肢肌肉等长收缩训练，如gu四头肌收缩、踝关节背伸跖屈训练，每次10-15分钟，每日3-4次，防止肌肉萎缩及深静脉血栓形成。术后第5天开始指导患者进行右膝关节被动屈伸训练，由护士协助进行，逐渐增加活动度，避免过度用力导致伤口裂开或内固定松动。6.饮食护理：术后6小时给予患者流质饮食，如米汤、菜汤等，观察患者有无恶心、呕吐等不适。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第2天过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。7.并发症预防与护理：（1）病理性骨折：术后严格限制右下肢负重，患者卧床休息时使用防旋鞋，避免肢体扭曲。翻身时需协助患者保持肢体在同一水平线上，避免用力牵拉。指导患者正确使用助行器，避免过早负重。（2）深静脉血栓形成：鼓励患者早期进行肢体功能锻炼，如肌肉收缩、踝关节活动等。遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等症状，每周复查下肢血管超声1次，未见异常。（3）感染：严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱按时使用抗生素。监测患者体温变化，每日测量4次体温，术后前3天患者体温波动在37.3-37.8℃之间，考虑为吸收热，给予物理降温后体温恢复正常。术后第4天起体温恢复至36.5-37.0℃。（三）康复期护理1.功能锻炼指导：术后2周患者转入康复科继续治疗，根据患者病情制定个性化的康复锻炼计划。逐渐增加右膝关节主动屈伸训练的强度和时间，指导患者进行直腿抬高训练，每次抬高至30°-45°，保持5-10秒，每组10-15次，每日3组。术后4周开始指导患者进行部分负重行走训练，从负重10kg开始，逐渐增加负重重量，避免突然增加负重导致内固定松动或骨折。术后8周患者可完全负重行走，膝关节活动度恢复至屈曲130°，伸直0°。2.日常生活指导：指导患者掌握正确的日常活动姿势，避免长时间站立、行走及剧烈运动。选择宽松、舒适的鞋子，避免穿高跟鞋。上下楼梯时遵循“健肢先上，患肢先下”的原则，避免过度用力。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、洗漱、进食等，逐渐恢复独立生活能力。3.定期复查：告知患者出院后定期复查的重要性，术后1个月、3个月、6个月、1年分别到医院复查X线片，观察骨愈合情况及内固定位置。如有右下肢疼痛加重、肿胀、活动受限等情况，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：针对患者术后疼痛明显的情况，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整止痛药物剂量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.早期康复干预：术后尽早指导患者进行肢体功能锻炼，从肌肉等长收缩训练到关节主动、被动训练，再到负重行走训练，循序渐进，促进了患者肢体功能的恢复，减少了肌肉萎缩、深静脉血栓等并发症的发生。3.心理护理到位：关注患者的心理状态，及时发现并缓解患者的焦虑情绪，通过沟通交流、成功案例分享、家属支持等方式，增强了患者的治疗信心，使其积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在内容的深度和广度上仍有欠缺，如对骨纤维异常增殖症的长期预后、术后康复锻炼的具体细节及注意事项讲解不够详细，导致患者及家属在出院后仍存在一些疑问。2.疼痛评估工具单一：在疼痛评估过程中，主要采用VAS评分法，虽然简单易行，但对于一些无法准确表达疼痛的患者（如儿童）存在*局限性。本次患者为青少年，能够准确表达疼痛，但在今后的护理工作中，应考虑采用多种疼痛评估工具，如面部表情疼痛x等，提高疼痛评估的准确性。3.并发症观察的细致度有待提高：虽然在护理过程中密切观察患者的病情变化，但对于一些潜在的并发症，如植骨融合不良等，缺乏更细致的观察指标和监测方法，未能做到更早地发现和干预。（三）改进