喉癌合并吞咽障碍的护理个案

喉癌合并吞咽障碍的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“进行性声音嘶哑6个月，吞咽困难2个月”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史40年，平均每日20支，已戒烟5年；饮酒史30年，平均每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。（二）现病史患者6个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈进行性加重，无咽痛、咳嗽、咳痰等不适，未予重视。2个月前开始出现吞咽困难，起初进食固体食物时明显，需用水送服，逐渐发展至进食半流质食物也出现吞咽费力，伴进食后呛咳，偶有食物反流。近1个月来体重下降约5kg，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行电子喉镜检查提示：喉腔右侧声带前中1/3处可见菜花状新生物，表面不光滑，质脆，易出血，右侧声带活动受限，声门裂变窄。取病理活检示：鳞状细胞癌（中分化）。门诊以“喉癌（T2N0M0）”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高172-，体重58kg，体重x（BMI）19.5kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻腔通畅，鼻中隔居中，各鼻道未见异常分泌物；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽喉部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无畸形，未触及肿块，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）专科评估1.喉功能评估：声音嘶哑明显，说话费力，音量降低。电子喉镜检查：喉腔黏膜慢性充血，右侧声带前中1/3处可见菜花状新生物，大小约1.5-×1.0-，表面不光滑，质脆，触之易出血，右侧声带活动受限，向外侧固定，左侧声带活动正常，声门裂宽度约3mm。2.吞咽功能评估：采用洼田饮水试验进行评估，患者取坐位，饮用30ml温开水，观察其吞咽情况。患者饮水过程中出现明显呛咳，部分水从口角溢出，不能一次性饮完，需分多次饮用，且饮完后仍有咳嗽，评估结果为Ⅳ级，提示存在中度吞咽障碍，有误吸风险。3.营养状况评估：采用主观全面评定法（SGA）进行评估，患者近1个月体重下降5kg，体重下降率约7.9%，进食量较平时减少约1/3，存在吞咽困难，偶有食物反流，无恶心、呕吐，SGA评估为B级，提示存在中度营养不良风险。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml。2.影像学检查：颈部增强CT：右侧声带区可见软组织肿块影，大小约1.6-×1.1-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，右侧喉旁间隙变窄，颈部未见明显肿大淋巴结。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔未见肿大淋巴结，心影大小形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.其他检查：肺功能检查：用力肺活量（FVC）3.2L，占预计值85%；第一秒用力呼气量（FEV₁）2.5L，占预计值80%；FEV₁/FVC78%，提示肺功能轻度下降。心电图：窦性心律，大致正常心电图。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有误吸的风险：与吞咽障碍、声带活动受限有关。2.营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、进食量减少、肿瘤消耗有关。3.焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及吞咽功能恢复有关。4.知识缺乏：缺乏喉癌治疗及吞咽功能康复训练的相关知识。5.潜在并发症：肺部感染、窒息、切口感染、喉瘘等。（二）护理目标1.患者住院期间无吸入性肺炎、窒息等并发症发生。2.患者营养状况得到改善，白蛋白水平提升至35g/L以上，前白蛋白提升至200mg/L以上，体重稳定或有所增加。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗及护理。4.患者及家属掌握喉癌治疗及吞咽功能康复训练的相关知识。5.患者术后切口愈合良好，无切口感染、喉瘘等并发症发生。（三）护理计划1.吞咽功能护理：实施吞咽功能训练，调整饮食种类及进食方式，预防误吸。2.营养支持护理：根据患者吞咽功能情况，给予合理的营养支持，监测营养指标变化。3.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理疏导，缓解焦虑情绪。4.健康指导：向患者及家属讲解喉癌治疗方案、术后注意事项及吞咽功能康复训练方法。5.并发症预防护理：加强病情观察，做好呼吸道管理、切口护理等，预防并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.吞咽功能干预：入院后即给予吞咽功能训练，包括口腔运动训练、空吞咽训练、冰刺激训练等。口腔运动训练：指导患者进行张闭口、鼓腮、伸舌、舌头左右移动等动作，每个动作重复10-15次，每日3次，以增强口腔肌肉力量。空吞咽训练：指导患者反复进行空咽动作，每次10-20次，每日3次，以提高吞咽反射的敏感性。冰刺激训练：用冰棉签蘸取少量冰水，轻轻刺激患者的软腭、腭弓、咽喉部等部位，每次刺激3-5秒，休息30秒后重复，每次训练10-15分钟，每日2次，以促进吞咽反射的恢复。同时，根据洼田饮水试验结果，给予患者稠厚流质饮食，如米糊、藕粉、稠粥等，避免给予稀流质及固体食物，进食时采取坐位或半坐位，头稍前倾，缓慢进食，每口食物量不宜过多，约5-10ml，进食后指导患者饮水漱口，清洁口腔。2.营养支持干预：入院后监测患者营养指标，给予高蛋白、高热量、高维生素的稠厚流质饮食，如鸡蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等。每日计算患者进食量，评估营养摄入情况。由于患者白蛋白及前白蛋白水平偏低，遵医嘱给予静脉输注白蛋白10g，每日1次，连续输注3天。同时，指导患者少食多餐，每日5-6餐，以增加营养摄入。3.心理护理干预：患者入院后因对疾病及手术担心，出现焦虑情绪，表现为睡眠不佳、情绪低落。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，向患者讲解喉癌的治疗方案、手术方法及术后吞咽功能恢复的可能性，介绍成功案例，增强患者治疗信心。同时，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，配合治疗及护理。4.健康指导干预：向患者及家属讲解喉癌术前准备的内容，包括术前禁食禁水时间、皮肤准备、呼吸道准备等。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，以预防术后肺部感染。同时，向患者及家属介绍术后吞咽功能康复训练的重要性及基本方法，为术后康复训练做好准备。5.术前准备：完善各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片等，确保手术安全。术前1天给予患者皮肤准备，剃除颈部毛发，清洁皮肤。术前晚给予肥皂水灌肠，术前8小时禁食、4小时禁水。术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射，以减少呼吸道分泌物，给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，以镇静安神。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年3月15日在全麻下行“喉部分切除术+右侧颈部淋巴结清扫术”，手术历时2.5小时，术中出血约150ml，术后安返病房，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，颈部切口处放置引流管1根，接负压引流瓶。术后严密监测患者生命体征，每15-30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，待病情稳定后改为每1小时监测一次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，及时发现异常情况。监测呼吸机参数，观察患者呼吸频率、节律、深浅度，听诊双肺呼吸音，确保呼吸道通畅。观察颈部引流管引流液的颜色、性质、量，做好记录，若引流液量突然增多或颜色鲜红，及时报告医生处理。2.呼吸道管理：术后保持呼吸道通畅是护理的重点。妥善固定气管插管，防止插管移位或脱出。定时翻身、拍背，每2小时一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，以促进痰液排出。给予雾化吸入，采用生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg，每6小时一次，以稀释痰液，减轻气道黏膜水肿。按需吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒。术后第2天，患者意识清楚，生命体征稳定，遵医嘱拔除气管插管，改为面罩吸氧，氧流量3L/min。拔除气管插管后，密切观察患者呼吸情况，有无呼吸困难、发绀等症状，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，鼓励患者咳出痰液。3.切口护理：保持颈部切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液，若敷料潮湿及时更换。每日消毒切口周围皮肤，更换敷料，严格执行无菌操作。观察切口愈合情况，有无红肿、疼痛、发热等感染迹象，若出现感染迹象，及时报告医生处理。术后第3天，颈部引流液量明显减少，约10ml/24h，遵医嘱拔除引流管，拔除后观察切口有无渗液。4.吞咽功能康复训练：术后第5天，患者切口疼痛明显缓解，开始进行吞咽功能康复训练。初期从口腔运动训练开始，指导患者进行张闭口、鼓腮、伸舌等动作，逐渐过渡到空吞咽训练、冰刺激训练。术后第7天，评估患者吞咽功能，洼田饮水试验评分为Ⅲ级，给予患者少量稠厚流质饮食，如米糊，进食时采取坐位，头稍前倾，由家属协助喂食，每口食物量约3-5ml，观察患者有无呛咳。术后第10天，患者吞咽功能明显改善，洼田饮水试验评分为Ⅱ级，可进食半流质饮食，如粥、烂面条等，进食量逐渐增加。术后第14天，患者洼田饮水试验评分为Ⅰ级，可进食软食，如软饭、馒头泡汤等，无呛咳发生。5.营养支持护理：术后初期给予鼻饲流质饮食，如肠内营养制剂，通过鼻饲管给予，每日给予总量2000-2500ml，分5-6次给予，每次4x500ml，温度控制在38-40℃。鼻饲前检查胃管在位情况，回抽胃液，观察胃液颜色、性质、量，若胃液呈咖啡色或有异味，及时报告医生处理。鼻饲时抬高床头30-45°，防止食物反流。术后第7天，患者开始经口进食少量稠厚流质饮食后，逐渐减少鼻饲量，增加经口进食量，直至术后第14天，患者完全经口进食软食，拔除鼻饲管。期间监测患者营养指标，术后第10天复查血生化：白蛋白34g/L，前白蛋白195mg/L；术后第14天复查血生化：白蛋白36g/L，前白蛋白210mg/L，营养状况明显改善。6.并发症预防护理：密切观察患者有无肺部感染迹象，如发热、咳嗽、咳痰、肺部啰音等，术后遵医嘱给予抗生素抗感染治疗，直至术后第7天。观察患者有无窒息风险，进食时专人守护，若出现呛咳严重，立即停止进食，采取头低脚高位，拍背促进痰液排出。观察切口有无感染、喉瘘等并发症，保持切口清洁干燥，遵医嘱给予抗生素治疗，加强营养支持，促进切口愈合。术后患者未发生肺部感染、窒息、切口感染、喉瘘等并发症。（三）出院指导1.饮食指导：指导患者继续进食软食，逐渐过渡到普通饮食，避免进食辛辣、刺激性、坚硬食物，少食多餐，细嚼慢咽，进食时采取坐位，避免卧位进食，防止食物反流。2.吞咽功能训练指导：指导患者坚持进行吞咽功能康复训练，包括口腔运动训练、空吞咽训练、冰刺激训练等，每日训练3次，每次15-20分钟，以巩固吞咽功能恢复效果。3.切口护理指导：告知患者颈部切口愈合后，保持切口周围皮肤清洁，避免摩擦、抓挠切口处皮肤。若切口处出现红肿、疼痛、渗液等情况，及时来院就诊。4.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、1年分别来院复查，复查项目包括电子喉镜、颈部CT、血常规、血生化等，以了解病情恢复情况。5.生活方式指导：指导患者戒烟戒酒，避免接触粉尘、烟雾等刺激性物质，注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强体质。保持心情舒畅，避免情绪波动过大。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.吞咽功能训练干预及时：患者入院后即给予吞咽功能训练，术前通过口腔运动训练、空吞咽训练、冰刺激训练等，为术后吞咽功能恢复奠定了良好基础。术后根据患者病情恢复情况，循序渐进地进行吞咽功能康复训练，从口腔运动训练到经口进食，训练过程科学合理，患者吞咽功能恢复良好，术后第14天洼田饮水试验即达到Ⅰ级。2.营养支持护理个体化：根据患者术前术后的营养状况及吞咽功能情况，制定了个体化的营养支持方案。术前给予稠厚流质饮食及静脉输注白蛋白，改善患者营养状况；术后初期给予鼻饲流质饮食，随着吞咽功能的恢复，逐渐过渡到经口进食，保证了患者营养摄入的充足，促进了患者的康复。3.心理护理到位：患者入院后出现焦虑情绪，责任护士及时给予心理疏导，向患者及家属讲解疾病相关知识及成功案例，增强患者治疗信心，同时鼓励家属给予情感支持，患者焦虑情绪得到有效缓解，积极配合治疗及护理。（二）护理不足1.吞咽功能训练的多样性不足：在吞咽功能训练过程中，主要采用了口腔运动训练、空吞咽训练、冰刺激训练等基础训练方法，缺乏一些先进的训练技术，如神经肌肉电刺激治疗等，可能在一定程度上影响了吞咽功能恢复的速度。2.患者及家属对吞咽功能训练的认知程度有待提高：虽然在住院期间对患者及家属进行了吞咽功能训练的指导，但部分家属对训练方法的掌握不够熟练，患者出院后可能存在训练不规范或不坚持训