伤口清创手术同意书标准模板

一、患者基本信息姓名：________性别：________年龄：________病历号：________诊断：________（如：开放性伤口伴污染、皮肤软组织裂伤等）二、手术相关说明（一）手术名称□清创术□清创+缝合术□清创+引流术□其他（具体说明：________）（二）手术目的清除伤口内异物、坏死组织及污染物，降低感染风险，促进伤口愈合；恢复局部组织解剖结构与功能，减少瘢痕增生、功能障碍等远期并发症发生概率。（三）手术方式在[局部麻醉/全身麻醉/无麻醉（根据实际勾选）]下，对伤口区域消毒、探查，使用器械（手术刀、镊子、剪刀等）清除失活组织、异物及脓性分泌物；必要时修剪创缘、缝合伤口或放置引流装置，术后予以敷料包扎及抗感染等对症处理。三、手术风险及并发症告知医护人员将严格遵循诊疗规范操作，尽最大努力避免不良事件，但因个体病情差异、伤口复杂性等因素，手术可能存在以下风险（非全部列举，仅供参考）：1.出血相关：术中/术后伤口可能渗血、形成血肿；若损伤重要血管，需进一步止血（如压迫、缝合、介入栓塞等）。2.感染相关：尽管术前消毒、术中无菌操作及术后抗感染治疗可降低风险，但仍有伤口感染、化脓、延迟愈合甚至不愈合的可能；严重时需再次清创、更换抗生素或切开引流。3.愈合相关：因伤口深度、组织损伤程度、患者营养状况或基础疾病（如糖尿病、血管疾病等）影响，可能出现伤口愈合不良、瘢痕增生、色素沉着，甚至形成慢性溃疡。4.神经血管损伤：伤口周围若存在重要神经、血管，操作中可能因解剖变异或损伤范围累及，出现局部感觉异常、运动障碍、血运障碍，部分损伤可能难以完全恢复。5.麻醉相关：若选择麻醉，可能出现麻醉药物过敏、呼吸抑制、血压波动、恶心呕吐等不良反应；严重时可危及生命（麻醉方式不同，风险存在差异，具体由麻醉医师详细告知）。6.其他意外：术中突发心脑血管意外、过敏反应、原有基础疾病加重等（虽概率较低，但需知情）。若术中发现病情复杂（如深部组织损伤、异物残留位置特殊等），医师将根据实际情况调整手术方案（如扩大清创范围、联合其他术式等），届时会及时与家属沟通。四、患者及家属知情确认1.经医师详细告知，我（患者/家属）已充分了解伤口清创手术的目的、方式、风险及可能的并发症；理解手术为有创操作且存在不确定性，也知晓“不手术”可能导致伤口感染加重、组织坏死、功能障碍等不良后果。2.我（患者/家属）自愿同意接受上述手术及相关必要处理，愿意配合医护人员的诊疗工作，并授权医师在术中根据病情变化调整手术方案。3.我（患者/家属）确认已如实告知患者既往病史、过敏史、用药史等信息，无隐瞒或虚假陈述。患者签字（或手印）：________日期：________年____月____日家属/监护人签字（或手印）：________日期：________年____月____日（如患者为未成年人、意识障碍者或无自主决策能力，需家属/监护人签字并注明关系：________）五、医护人员签字经治医师（签字）：________日期：________年____月____日麻醉医师（如涉及麻醉，签字）：________日期：________年____月____日说明