代输液免责协议书

代输液免责协议书甲方（委托方）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（受托方）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于甲方因自身原因，无法自行进行输液治疗，但又有输液需求，乙方具备相应的医疗知识和技能，愿意为甲方提供代输液服务。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.代输液服务内容：乙方按照甲方的要求，在甲方指定的地点（或乙方具备合法资质的医疗场所），为甲方进行输液操作。输液药物由甲方提供或按照甲方指定的医疗机构开具的处方进行配置（若涉及药物配置，乙方应确保配置过程符合相关医疗规范和药品管理规定）。2.输液药物：甲方应向乙方明确告知输液药物的名称、剂量、用法、用量及注意事项等信息，并保证所提供的药物来源合法、质量合格。若因甲方提供的药物存在质量问题或不符合医嘱要求导致的一切后果，由甲方自行承担。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定及医疗规范进行代输液服务。有权了解代输液服务的进展情况。2.义务向乙方如实告知自身的健康状况、病史、过敏史等与输液相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。因甲方隐瞒或虚报信息导致的不良后果，由甲方承担全部责任。按照本协议约定向乙方支付代输液服务费用。配合乙方做好输液前的准备工作，包括但不限于提供必要的身份证明、病历资料等。在输液过程中，如出现任何不适或异常情况，应及时告知乙方，并配合乙方采取相应的救治措施。确保输液场所环境安全、适宜，避免因环境因素影响输液服务的正常进行。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付代输液服务费用。在甲方未如实告知健康状况、病史、过敏史等重要信息时，有权拒绝提供代输液服务。根据医疗规范和甲方的实际情况，对输液药物的使用及输液操作提出合理建议。2.义务乙方应具备合法的医疗资质和专业的输液技能，确保代输液服务符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。严格按照甲方提供的药物信息或医疗机构开具的处方进行输液操作，不得擅自更改药物品种、剂量、用法等。在输液前，对甲方的身体状况进行必要的检查和评估，如发现甲方身体状况不适宜输液或存在其他风险因素，应及时告知甲方并提出合理建议。在输液过程中，密切观察甲方的身体反应，如出现异常情况应立即采取有效的救治措施，并及时通知甲方家属或相关紧急联系人。为甲方保守在代输液服务过程中知悉的甲方个人隐私信息，但法律法规另有规定或因司法机关依法要求提供的除外。妥善保管输液过程中产生的相关医疗废弃物，按照环保要求进行处理。三、费用及支付方式1.代输液服务费用：甲方应向乙方支付代输液服务费用人民币元（大写元整）。此费用包含乙方提供代输液服务的劳务报酬、可能产生的一次性医疗耗材费用等，但不包含输液药物费用。2.支付方式：甲方应在代输液服务开始前，一次性将服务费用支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：开户名：四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定向乙方支付代输液服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已产生的服务费用及违约金。若甲方隐瞒健康状况、病史、过敏史等重要信息，导致乙方在不知情的情况下进行代输液服务并造成不良后果的，甲方应承担全部法律责任及赔偿责任，包括但不限于乙方因此遭受的经济损失、可能面临的法律纠纷赔偿等。若甲方擅自更改输液药物品种、剂量、用法等，或要求乙方进行违反医疗规范的操作，乙方有权拒绝。若甲方强行要求乙方执行，由此产生的一切后果由甲方自行承担，乙方不承担任何责任。同时，甲方应按照本协议约定支付代输液服务费用，并按照未支付金额的%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方未具备合法的医疗资质或未按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行代输液服务，导致甲方人身损害或其他不良后果的，乙方应承担全部法律责任及赔偿责任，包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（若造成残疾）、死亡赔偿金（若导致死亡）等直接经济损失以及精神损害抚慰金等间接损失。若乙方擅自更改输液药物品种、剂量、用法等，或未按照甲方提供的药物信息或医疗机构开具的处方进行输液操作，由此产生不良后果由乙方承担全部责任，乙方应负责赔偿甲方因此遭受的全部损失。若乙方在输液过程中未密切观察甲方身体反应，未及时发现并处理异常情况，导致甲方病情延误或加重的，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于甲方额外增加的医疗费用、误工费、护理费等。五、争议解决1.本协议的签订及履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至代输液服务完成之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：签订日期：年月日乙方（签字