重症医学科急性呼吸衰竭护理规范

重症医学科急性呼吸衰竭护理规范演讲人：日期:06过渡期管理要点目录01基础评估与监测02呼吸支持核心措施03并发症防治重点04专科观察要点05应急处理流程01基础评估与监测生命体征动态监测要点通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）定期评估患者意识水平，警惕低氧血症或高碳酸血症引发的神经功能抑制。意识状态与神经系统功能观察每小时记录体温变化，结合白细胞计数、降钙素原等实验室数据，早期识别潜在感染导致的呼吸衰竭恶化风险。体温波动与感染征象关联分析采用有创或无创血压监测手段，结合毛细血管再充盈时间、尿量等参数，综合判断循环功能是否稳定。动脉血压与组织灌注评估通过心电监护仪实时追踪患者心率及节律异常，重点关注心动过速、心律失常等可能反映缺氧或代谢紊乱的指标。持续监测心率与心律变化呼吸功能初始评估标准记录每分钟呼吸次数及是否存在潮式呼吸、叹息样呼吸等异常模式，作为判断呼吸驱动与机械负荷失衡的客观依据。呼吸频率与节律量化分析重点分析PaO₂/FiO₂比值、PaCO₂水平及pH值，明确低氧型或高碳酸型呼吸衰竭分型，指导氧疗策略制定。通过最大吸气压（MIP）、浅快呼吸指数（RSBI）等指标，评估呼吸肌疲劳程度及是否需要机械通气支持。动脉血气参数综合解读结合X线或CT显示的肺部病变范围，同步进行双侧肺野听诊，识别湿啰音、哮鸣音等特征性体征。胸部影像学与听诊协同评估01020403呼吸肌力与做功效率测试高危因素识别流程详细记录患者既往慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病等病史，评估其对急性呼吸衰竭进展的潜在影响权重。慢性基础疾病系统筛查核查近期使用镇静剂、阿片类药物的情况，结合毒物筛查结果排除药物性呼吸抑制可能。药物暴露与中毒风险排查监测血乳酸、肌酐、胆红素等跨学科指标，建立呼吸衰竭合并肝肾功能衰竭的早期预测模型。多器官功能障碍预警指标整合采用标准化评分工具（如MACOCHA评分）量化困难气道风险，提前准备气管插管或环甲膜切开应急预案。气道管理风险分级系统应用02呼吸支持核心措施适用于轻度低氧血症患者，通过鼻导管或简易面罩提供24%-40%的氧浓度，需监测血氧饱和度维持在90%-94%。低流量氧疗适应症采用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），提供精确控温控湿的氧气，流速可达60L/min，改善氧合的同时降低呼吸做功。高流量氧疗技术对中重度呼吸衰竭患者，采用BiPAP或CPAP模式，压力支持范围8-12cmH₂O，呼气末正压4-8cmH₂O，需密切观察人机同步性。无创通气过渡策略氧疗分级管理规范人工气道标准化护理气管插管固定技术使用专用固定器或胶布双重固定，避免导管移位或滑脱，每4小时检查气囊压力（25-30cmH₂O）。气道湿化管理声门下吸引操作采用主动加热湿化器（HME）或人工鼻，维持气体温度37℃、湿度100%，定期抽吸痰液保持通畅。持续或间断吸引声门下分泌物，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率，吸引负压控制在80-120mmHg。机械通气参数监测要点潮气量精准调控根据理想体重设定6-8ml/kg，ARDS患者需进一步限制至4-6ml/kg，平台压控制在30cmH₂O以内。PEEP滴定方法通过氧合指数（PaO₂/FiO₂）动态调整PEEP，每2小时递增2cmH₂O直至最佳氧合，最高不超过15cmH₂O。呼吸频率与吸呼比初始频率12-20次/分，吸呼比1:1.5-2.0，阻塞性肺疾病患者需延长呼气时间至1:3以上。03并发症防治重点VAP预防护理流程医护人员接触患者前后需执行标准手消毒流程，气管插管、吸痰等操作必须遵循无菌技术规范，降低病原体定植风险。严格手卫生与无菌操作采用带声门下吸引功能的气管导管，每2小时进行分泌物抽吸，避免积聚导致细菌滋生。声门下分泌物引流持续保持患者半卧位，减少胃内容物反流及误吸概率，同时定期检查体位有效性并记录。床头抬高30-45度010302每日至少两次使用氯己定溶液进行口腔清洁，气囊压力维持25-30cmH₂O以封闭气道但避免黏膜缺血。口腔护理与气囊压力监测04气压伤风险控制策略个体化呼吸机参数设置根据血气分析结果动态调整潮气量（6-8ml/kg理想体重）和平台压（≤30cmH₂O），采用允许性高碳酸血症策略减轻肺过度膨胀。01高频震荡通气（HFOV）应用对传统通气无效者切换HFOV模式，通过小潮气量高频振荡降低肺泡剪切力，需同步监测氧合指数与血流动力学。02实时影像学评估每日床旁胸片观察有无气胸、纵隔气肿等征象，联合肺部超声检测B线变化以早期识别肺间质气肿。03镇静与肌松药物调控深度镇静（RASS评分-3至-5）联合神经肌肉阻滞剂时，需每日中断评估意识状态并预防肌萎缩。04循环系统功能维护容量状态精细化监测通过PiCCO或Swan-Ganz导管获取全心舒张末容积指数（GEDVI）、血管外肺水指数（EVLWI），指导液体复苏与利尿治疗平衡。02040301心功能支持与后负荷优化对合并心源性肺水肿者给予左西孟旦增强心肌收缩力，同时控制机械通气PEEP水平以减少右心后负荷。血管活性药物阶梯管理根据MAP、乳酸水平阶梯式使用去甲肾上腺素、血管加压素或多巴酚丁胺，维持平均动脉压≥65mmHg且灌注指标改善。微循环灌注评估采用舌下微循环成像技术（SDF）或近红外光谱（NIRS）监测组织氧利用率，及时纠正毛细血管灌注不足。04专科观察要点血气分析关键指标解读反映肺部氧合功能的核心指标，低于60mmHg提示低氧血症，需结合吸入氧浓度（FiO₂）评估氧合指数（PaO₂/FiO₂），若≤300mmHg需警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。正常范围为35-45mmHg，高于50mmHg提示通气不足或呼吸性酸中毒，需调整机械通气参数或排查气道梗阻。pH＜7.35为酸中毒，＞7.45为碱中毒，需结合HCO₃⁻和PaCO₂判断代谢性或呼吸性紊乱，指导纠正电解质失衡或通气策略。若＞2mmol/L提示组织灌注不足或代谢异常，需排查休克或感染性因素，并监测动态变化评估治疗效果。动脉血氧分压（PaO₂）动脉二氧化碳分压（PaCO₂）pH值与酸碱平衡乳酸水平呼吸模式异常识别标准Cheyne-Stokes呼吸表现为周期性呼吸深浅交替伴呼吸暂停，常见于心功能不全或中枢神经系统病变，需监测血流动力学及脑功能状态。Kussmaul呼吸深大而规律的呼吸模式，多由代谢性酸中毒（如糖尿病酮症）引发，需紧急纠正原发病因并监测血糖及酮体水平。反常胸腹运动吸气时腹部内陷、胸廓外扩，提示膈肌功能障碍或严重气道阻塞，需立即评估气道通畅性并准备无创或有创通气支持。呼吸频率异常成人＞30次/分或＜8次/分均属危急征象，需结合SpO₂及意识状态判断是否需插管或调整呼吸机参数。镇静深度评估方法RASS评分（Richmond躁动-镇静量表）01通过患者反应分级（+4至-5分），目标值通常设定为-2至0分（轻度镇静），避免过度镇静导致呼吸抑制或撤机困难。BIS监测（脑电双频指数）02数值60-80为理想镇静范围，低于40提示镇静过深，需调整药物剂量以减少对循环及呼吸的影响。瞳孔反射与肌张力评估03瞳孔对光反射迟钝或消失、肌张力显著降低提示镇静过深，需结合镇痛药物用量及肝肾功能调整方案。疼痛与躁动行为观察04如皱眉、肢体扭动等非语言表现，需采用CPOT（重症患者疼痛观察工具）评分，确保镇痛充分以避免人机对抗。05应急处理流程脱机失败应急预案评估患者状态立即检查患者意识、氧饱和度、呼吸频率及血气分析结果，确认脱机失败原因（如气道阻塞、肌力不足等）。01020304恢复机械通气迅速重新连接呼吸机，调整参数至脱机前水平，必要时提高氧浓度或PEEP以稳定血氧。多学科会诊召集呼吸治疗师、重症医师、护士团队共同制定后续治疗方案，包括药物支持或再次脱机评估。记录与交接详细记录事件经过、处理措施及患者反应，并在交接班时重点强调以防重复发生。区分电源中断、管路漏气、传感器异常等不同问题，通过设备报警提示和自检功能定位原因。立即切换至备用呼吸机或简易呼吸器（如Ambubag），确保患者通气不间断。联系生物医学工程部门或设备供应商，提供故障代码及现象描述以加速维修。事后分析根本原因，完善设备巡检清单或更新操作培训内容。设备故障处置步骤快速识别故障类型启动备用设备技术支援呼叫故障复盘与预防角色分工明确指定专人负责气道管理、药物推注、环状软骨压迫及记录时间，避免操作混乱。预充氧与体位准备提前给予高流量氧疗，调整患者至嗅花位，备好喉镜、气管导管及吸引装置。药物精准计算按体重准备镇静剂（如丙泊酚）、肌松剂（如罗库溴铵），并备好血管活性药物应对低血压。插管后确认流程通过听诊双肺呼吸音、观察胸廓起伏及呼气末二氧化碳监测确认导管位置，拍摄胸片进一步验证。紧急插管协作配合06过渡期管理要点血流动力学稳定性监测患者血压、心率及血管活性药物使用情况，要求收缩压>90mmHg且无需大剂量升压药支持。感染控制指标确认无未控制的感染灶，白细胞计数、降钙素原等炎症指标趋于正常范围。意识状态与咳嗽反射患者需具备清醒意识（GCS评分≥13分）及有效咳嗽能力，能自主清除呼吸道分泌物。呼吸功能评估通过血气分析、呼吸频率、潮气量等指标综合评估患者自主呼吸能力，确保PaO2/FiO2比值>200mmHg且呼吸频率<30次/分。撤机标准评估体系早期康复训练方案通过定向力训练、记忆卡片等工具改善谵妄症状，必要时引入心理治疗师疏导焦虑情绪。心理干预与认知康复联合营养师制定高蛋白饮食计划，对存在吞咽障碍者进行冰刺激、空吞咽练习等康复干预。营养支持与吞咽训练根据患者耐受度进行被动关节活动、床边坐位平衡训练或辅助站立，预防深静脉血栓及肌肉萎缩。肢体功能锻炼采用阈值负荷呼吸训练器或腹式呼吸练习，逐步增强膈肌及肋间肌力量，每日2-3次，每次10-15分钟。呼吸肌训练详细记录转运所需氧气流量、静脉泵入