2025年肾内科考试题及答案

2025年肾内科考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.关于肾单位的组成，正确的是：A.肾小体由肾小球和肾小囊组成，肾小管包括近端小管、髓袢、远端小管B.肾小体由毛细血管球和致密斑组成，肾小管包括集合管C.肾单位包括肾小球、肾小囊、近端小管和集合管D.肾单位不包括髓袢降支，仅包含升支粗段答案：A解析：肾单位是肾脏的基本功能单位，由肾小体（肾小球+肾小囊）和肾小管（近端小管、髓袢、远端小管）组成，集合管不属于肾单位。2.以下哪种情况会导致肾小球滤过率（GFR）降低？A.肾动脉狭窄导致肾灌注压升高（>180mmHg）B.血浆胶体渗透压降低（如大量输液后）C.肾小囊内压升高（如输尿管结石梗阻）D.交感神经兴奋引起入球小动脉舒张答案：C解析：肾小囊内压升高（如梗阻性肾病）会直接阻碍原尿生成，降低GFR；肾动脉狭窄早期因肾缺血激活RAAS系统，入球小动脉收缩维持GFR，严重狭窄时灌注压过低才会降低GFR；血浆胶体渗透压降低会增加有效滤过压，升高GFR；交感神经兴奋引起入球小动脉收缩，降低GFR。3.患者男性，65岁，因“乏力、夜尿增多3月”就诊，查SCr186μmol/L（基线102μmol/L），eGFR42ml/min/1.73m²，尿蛋白定量0.8g/d，尿沉渣示变形红细胞30/HP。最可能的诊断是：A.急性间质性肾炎B.高血压肾损害C.慢性肾小球肾炎D.糖尿病肾病答案：C解析：患者慢性病程（3月），eGFR下降（CKD3a期），尿蛋白以肾小球源性为主（变形红细胞），符合慢性肾小球肾炎表现；高血压肾损害多先有长期高血压史，尿蛋白以小分子为主（<1g/d）；糖尿病肾病需明确糖尿病病史≥5年，早期以微量白蛋白尿为主；急性间质性肾炎多有药物史，伴发热、皮疹，尿白细胞增多。4.肾病综合征患者最易发生的血栓并发症是：A.下肢深静脉血栓B.肾静脉血栓C.肺栓塞D.脑动脉血栓答案：B解析：肾病综合征时大量蛋白丢失导致抗凝血酶Ⅲ、蛋白C/S减少，血小板活化，血液高凝状态，其中肾静脉血栓最常见（尤其膜性肾病患者，发生率约20%-50%）。5.急性肾损伤（AKI）患者出现高钾血症（血钾6.5mmol/L），首要的紧急处理是：A.静脉注射10%葡萄糖酸钙10mlB.胰岛素+葡萄糖静脉滴注C.口服降钾树脂D.血液透析答案：A解析：高钾血症紧急处理需优先稳定心肌细胞电活动，钙剂可拮抗钾对心肌的毒性，其次是促进钾向细胞内转移（胰岛素+葡萄糖），口服降钾树脂为缓慢排钾，血液透析是严重高钾（>6.5mmol/L或伴ECG改变）的最终措施，但需时间准备，故首要选择钙剂。6.关于慢性肾脏病（CKD）矿物质和骨异常（CKD-MBD）的治疗，错误的是：A.高磷血症患者应限制磷摄入（<800mg/d）B.血钙正常、血磷升高时，首选非含钙磷结合剂（如司维拉姆）C.甲状旁腺激素（iPTH）>300pg/ml时，需立即使用活性维生素DD.严重继发性甲旁亢（iPTH>800pg/ml）药物控制不佳时，考虑甲状旁腺切除术答案：C解析：CKD-MBD治疗需综合评估血钙、血磷、iPTH水平。iPTH目标值根据CKD分期调整（如CKD3-5期目标150-300pg/ml），当iPTH>300pg/ml时，需结合血钙磷水平决定是否使用活性维生素D，若血钙磷乘积>55（mg²/dl²），需先降磷，避免软组织钙化。7.患者女性，32岁，因“发热、腰痛3天，尿量减少1天”入院，体温38.9℃，BP130/80mmHg，双肾区叩痛（+），尿常规：WBC满视野，RBC5-8/HP，尿白细胞管型（+），SCr210μmol/L（入院前1周体检正常）。最可能的诊断是：A.急性肾小球肾炎B.急性肾盂肾炎合并AKIC.急进性肾小球肾炎D.急性间质性肾炎答案：B解析：患者急性起病，发热、腰痛、肾区叩痛，尿白细胞管型（提示上尿路感染），SCr短期升高（AKI），符合急性肾盂肾炎合并肾实质性损伤导致的AKI；急性肾小球肾炎以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为特征，无发热及白细胞管型；急进性肾炎表现为肾功能急剧恶化，常伴大量蛋白尿或肉眼血尿；急性间质性肾炎多有药物过敏史，伴皮疹、嗜酸性粒细胞升高。8.关于糖尿病肾病（DKD）的诊断标准，错误的是：A.糖尿病病史≥10年（1型）或≥5年（2型）B.尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g（3次中2次阳性）C.需排除其他肾小球疾病（如肾活检）D.大量蛋白尿（>3.5g/d）时，一定为DKD答案：D解析：DKD患者大量蛋白尿（肾病范围）可见于晚期，但需与其他肾病鉴别（如糖尿病合并膜性肾病），不能仅凭蛋白尿定量诊断，需结合病史、眼底病变（糖尿病视网膜病变是DKD的强关联证据）及肾活检。9.患者男性，50岁，CKD5期（维持性血液透析3年），因“心悸、胸闷2小时”就诊，ECG示：P波消失，代之以f波，心室率130次/分，BP150/90mmHg。首选治疗是：A.毛花苷丙0.4mg静脉注射B.胺碘酮150mg静脉注射C.同步电复律D.美托洛尔25mg口服答案：B解析：透析患者合并房颤，血流动力学稳定时（BP正常），首选控制心室率或转复窦律。毛花苷丙经肾脏排泄，透析患者易蓄积中毒；美托洛尔起效慢；同步电复律适用于血流动力学不稳定（如低血压、心衰）；胺碘酮主要经肝脏代谢，透析患者无需调整剂量，为首选。10.关于IgA肾病的临床病理联系，正确的是：A.单纯镜下血尿型病理以系膜增生为主，无肾小球硬化B.大量蛋白尿（>3.5g/d）者病理多为新月体肾炎或重度系膜增生C.高血压出现晚，与肾功能恶化无关D.肾活检免疫荧光仅IgA沉积，无C3答案：B解析：IgA肾病临床表现多样，大量蛋白尿常提示病理损伤重（如新月体形成、重度系膜增生或肾小球硬化）；单纯血尿型病理可表现为轻度系膜增生；高血压是肾功能恶化的独立危险因素；免疫荧光多为IgA伴C3沉积（“颗粒状”或“团块样”）。11.患者女性，28岁，妊娠28周，发现血压150/100mmHg，尿蛋白2+（定量1.2g/d），SCr90μmol/L（孕前70μmol/L），最可能的诊断是：A.慢性肾炎合并妊娠B.妊娠期高血压C.子痫前期D.慢性高血压并发子痫前期答案：C解析：子痫前期诊断标准：妊娠20周后出现高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），伴蛋白尿（≥0.3g/24h），或无蛋白尿但合并器官功能损害（如SCr升高）。患者妊娠28周出现高血压+蛋白尿，SCr较孕前升高，符合子痫前期；慢性肾炎孕前已有蛋白尿或肾功能异常；妊娠期高血压无蛋白尿及器官损害；慢性高血压并发子痫前期指孕前有高血压，孕20周后蛋白尿新增或加重。12.以下哪种药物可加重急性间质性肾炎（AIN）？A.青霉素B.碳酸氢钠C.呋塞米D.甲泼尼龙答案：A解析：AIN常见诱因是药物（如β-内酰胺类抗生素、非甾体抗炎药、利尿剂等），青霉素属于β-内酰胺类，可诱发过敏反应导致AIN；碳酸氢钠用于碱化尿液，无肾毒性；呋塞米虽为利尿剂，但AIN时使用可能加重容量不足，非直接诱因；甲泼尼龙是AIN的治疗药物（用于过敏反应明显者）。13.患者男性，70岁，因“恶心、呕吐1周”就诊，有长期服用“去痛片”（含非那西丁）史，SCr450μmol/L，B超示双肾缩小（左8.5cm，右8.0cm），皮质回声增强，尿比重1.010，尿β2微球蛋白升高。最可能的诊断是：A.慢性肾小球肾炎B.高血压肾损害C.慢性间质性肾炎D.糖尿病肾病答案：C解析：长期服用非那西丁（解热镇痛药）可导致慢性间质性肾炎（镇痛剂肾病），表现为肾小管功能障碍（尿比重低、小分子蛋白尿如β2微球蛋白升高）、双肾缩小，肾功能不全；慢性肾小球肾炎以肾小球源性蛋白尿（大分子为主）、血尿为特征；高血压肾损害多有长期高血压史，尿蛋白<1g/d；糖尿病肾病需糖尿病病史。14.血液透析患者出现透析中低血压（IDH），最常见的原因是：A.失衡综合征B.有效血容量不足C.心功能不全D.过敏反应答案：B解析：IDH的主要原因是超滤速度超过血管再充盈能力（有效血容量不足），占比约80%；心功能不全、血管收缩功能障碍（如自主神经病变）为次要原因；失衡综合征表现为头痛、恶心，与IDH无关；过敏反应多表现为皮疹、呼吸困难。15.关于肾小管酸中毒（RTA）的分型，正确的是：A.Ⅰ型（远端RTA）：高氯性代谢性酸中毒，尿pH>5.5B.Ⅱ型（近端RTA）：尿碳酸氢根排泄分数（FE-HCO3-）<5%C.Ⅳ型（高钾型RTA）：常见于醛固酮增多症D.Ⅲ型（混合型）：仅见于儿童，临床罕见答案：A解析：Ⅰ型远端RTA因远端小管泌H+障碍，尿pH>5.5（即使酸中毒时）；Ⅱ型近端RTA因近端小管重吸收HCO3-障碍，FE-HCO3->15%；Ⅳ型RTA因醛固酮缺乏或抵抗，导致高血钾、高氯性酸中毒，常见于糖尿病肾病、慢性间质性肾炎；Ⅲ型为Ⅰ+Ⅱ型，临床极罕见。16.患者男性，40岁，“肾病综合征”入院，尿蛋白定量6.2g/d，血白蛋白22g/L，血胆固醇8.5mmol/L，SCr85μmol/L。肾活检提示“膜性肾病Ⅱ期”。首选治疗方案是：A.单用糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d）B.糖皮质激素+环磷酰胺（0.5g/m²每月1次）C.糖皮质激素+他克莫司（血药浓度5-10ng/ml）D.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）+利尿剂答案：C解析：膜性肾病治疗需根据危险分层（低危：尿蛋白<4g/d；中危：4-8g/d；高危：>8g/d或SCr升高）。该患者尿蛋白6.2g/d（中危），但血白蛋白<25g/L（提示高凝风险），指南推荐首选激素+钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司或环孢素），或激素+利妥昔单抗；单用激素疗效差；环磷酰胺多用于高危或激素抵抗患者；ARB为基础治疗，不能替代免疫抑制。17.急性肾损伤（AKI）患者，尿量400ml/d（已持续3天），SCr420μmol/L，血钾5.8mmol/L，血pH7.25，HCO3-16mmol/L。此时是否需要肾脏替代治疗（RRT）？A.不需要，因尿量>400ml/d（非少尿型AKI）B.需要，因存在严重代谢性酸中毒（pH<7.2）C.需要，因SCr>400μmol/LD.不需要，先尝试药物纠酸答案：B解析：AKI启动RRT的指征包括：严重高钾血症（>6.5mmol/L或ECG改变）、代谢性酸中毒（pH<7.2）、容量超负荷（如急性心衰）、尿毒症症状（如心包炎、脑病）。该患者pH7.25接近7.2，结合血钾5.8mmol/L（接近6.5），应考虑RRT；非少尿型AKI并非RRT禁忌；SCr绝对值不是唯一指征，需结合临床。18.患者女性，60岁，CKD4期（eGFR18ml/min），长期口服“贝那普利10mgqd”控制血压（130/80mmHg），复查SCr220μmol/L（3月前180μmol/L），血钾5.2mmol/L。处理措施是：A.停用贝那普利，换用氨氯地平B.继续贝那普利，监测血钾和SCrC.加用螺内酯增强降压D.贝那普利减量至5mgqd答案：B解析：CKD患者使用ACEI/ARB时，SCr较基线升高<30%为正常反应（因出球小动脉收缩减轻，GFR短暂下降），无需停药；血钾<5.5mmol/L可继续观察，注意饮食限钾；该患者SCr升高幅度（220-180）/180≈22%<30%，血钾5.2mmol/L，可继续原剂量，定期监测；换用钙通道阻滞剂会失去肾脏保护作用；螺内酯（保钾利尿剂）会加重高钾。19.关于多囊肾（ADPKD）的治疗，最新指南推荐首选的药物是：A.托伐普坦B.血管加压素C.厄贝沙坦D.生长抑素答案：A解析：ADPKD患者使用托伐普坦（V2受体拮抗剂）可抑制囊肿生长，延缓肾功能恶化，是目前唯一被批准用于ADPKD的靶向药物；ARB用于控制高血压，非特异性治疗；血管加压素会促进囊肿生长；生长抑素疗效不确切。20.患者男性，35岁，“肉眼血尿1天”就诊，无水肿、高血压，尿常规：RBC满视野，变形率85%，尿蛋白±，SCr75μmol/L，补体C3、C4正常，抗GBM抗体（-），ANCA（-）。最可能的诊断是：A.急性链球菌感染后肾炎B.IgA肾病C.薄基底膜肾病D.过敏性紫癜性肾炎答案：B解析：青年男性，发作性肉眼血尿（“同步血尿”，上呼吸道感染后数小时至3天内出现），变形红细胞尿（肾小球源性），无补体降低及其他抗体阳性，符合IgA肾病；急性链球菌感染后肾炎有前驱感染（1-3周），补体C3降低；薄基底膜肾病多为持续性镜下血尿，家族史阳性；过敏性紫癜性肾炎有皮肤紫癜、腹痛等表现。二、简答题（每题8分，共40分）1.简述急性肾损伤（AKI）的KDIGO分期标准。答案：KDIGO分期基于血肌酐（SCr）变化和尿量：-1期：SCr升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或较基线升高1.5-1.9倍；或尿量<0.5ml/kg/h持续6-12小时。-2期：SCr较基线升高2.0-2.9倍；或尿量<0.5ml/kg/h持续≥12小时。-3期：SCr较基线升高≥3.0倍，或SCr≥4.0mg/dl（353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L），或开始肾脏替代治疗，或<18岁患者eGFR<35ml/min/1.73m²；或尿量<0.3ml/kg/h持续≥24小时，或无尿≥12小时。2.肾病综合征的主要并发症有哪些？答案：①感染：因大量蛋白丢失（IgG减少）、免疫抑制剂使用，常见呼吸道、腹腔、泌尿系感染（如肺炎、自发性腹膜炎）；②血栓/栓塞：高凝状态（抗凝血酶Ⅲ、蛋白C/S减少），肾静脉血栓最常见（膜性肾病高发），其次是下肢深静脉、肺栓塞；③急性肾损伤：有效血容量不足（肾前性）、肾间质水肿（肾病性）、药物肾毒性（如NSAIDs）；④蛋白质及脂肪代谢紊乱：低白蛋白血症（营养不良）、高胆固醇血症（动脉粥样硬化风险增加）；⑤内分泌异常：维生素D结合蛋白丢失导致低钙血症，甲状腺结合蛋白减少导致低T3综合征。3.慢性肾脏病（CKD）贫血的治疗原则是什么？答案：①病因治疗：纠正铁缺乏（首选静脉铁，目标TSAT≥20%，Fer≥100ng/ml）、炎症状态（控制感染、活动性病）；②促红细胞生成素（ESA）应用：目标Hb100-120g/L（避免>130g/L增加心血管风险），起始剂量50-100U/kg/周，皮下注射；③营养支持：补充叶酸、维生素B12；④控制并发症：纠正尿毒症毒素蓄积（充分透析）、甲状旁腺功能亢进（控制iPTH）；⑤避免加重因素：如慢性失血（消化道出血）、药物（ACEI可能减少ESA反应性）。4.简述Ⅰ型肾小管酸中毒（远端RTA）的发病机制、临床表现及治疗。答案：发病机制：远端肾小管（集合管）H+分泌障碍（α-闰细胞功能异常），不能建立管腔-血液H+梯度，导致H+潴留，HCO3-重吸收减少。临床表现：①高氯性代谢性酸中毒（血HCO3-↓，血Cl-↑，AG正常）；②尿pH>5.5（即使酸中毒时）；③低钾血症（H+-K+交换增加，K+排出增多）；④骨病：长期酸中毒导致骨钙动员，出现佝偻病（儿童）或骨软化症（成人）；⑤泌尿系结石：尿钙排出增加、尿枸橼酸减少，易形成磷酸钙结石。治疗：①纠正酸中毒：口服枸橼酸合剂（枸橼酸100g+枸橼酸钠100g+水1000ml，20-30mltid）；②补钾：口服枸橼酸钾（避免氯化钾加重高氯）；③防治结石：多饮水，碱化尿液（维持尿pH6.0-6.5）；④维生素D：骨病明显时补充活性维生素D（如骨化三醇）。5.血液净化的主要适应症有哪些？答案：①急性肾损伤（AKI）：严重高钾血症（>6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH<7.2）、容量超负荷（急性心衰）、尿毒症脑病/心包炎；②慢性肾衰竭（CKD5期）：eGFR<10ml/min（糖尿病肾病<15ml/min），伴尿毒症症状（如恶心、乏力、贫血）；③中毒：药物/毒物（分子量<5000D，水溶性，与蛋白结合率低），如甲醇、乙二醇、锂盐；④重症疾病：脓毒症（清除炎症因子）、多器官功能障碍综合征（MODS，维持内环境稳定）；⑤其他：高钙血症、高尿酸血症（肿瘤溶解综合征）、自身免疫病（重症狼疮、ANCA相关性血管炎，血浆置换）。三、病例分析题（每题10分，共20分）病例1患者男性，58岁，因“发现血肌酐升高3年，加重伴乏力1月”入院。3年前体检发现SCr140μmol/L（eGFR50ml/min），诊断“CKD3期”，未规律随访。1月前因“感冒”后出现乏力、纳差，SCr升至320μmol/L（eGFR20ml/min）。既往有高血压病史10年（最高170/100mmHg），长期口服“硝苯地平缓释片10mgbid”，血压控制在150-160/90-100mmHg。否认糖尿病、肾炎史。查体：BP165/105mmHg，贫血貌，双下肢轻度水肿，心肺无异常，双肾区无叩痛。辅助检查：Hb90g/L，尿蛋白定量1.2g/d，尿沉渣RBC5-8/HP，变形率60%，血白蛋白38g/L，血磷1.8mmol/L（正常0.8-1.45），血钙2.1mmol/L（正常2.1-2.55），iPTH450pg/ml（正常15-65），肾脏B超：双肾缩小（左9.0cm×4.5cm，右8.8cm×4.2cm），皮质回声增强，皮髓质分界不清。问题：（1）该患者的完整诊断是什么？（2）分析其肾功能恶化的可能诱因。（3）提出下一步治疗方案。答案：（1）完整诊断：①慢性肾脏病5期（CKD5期，eGFR20ml/min，KDIGOG3bA2）；②高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化症）；③肾性贫血（中度）；④CKD-MBD（高磷血症、低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进）；⑤高血压3级（很高危）。（2）肾功能恶化诱因：①急性感染（感冒）：应激状态下肾血流减少，加重肾缺血；②高血压控制不佳（BP长期>140/90mmHg）：持续高血压导致肾小球内高压，加速肾小球硬化；③未规律随访及干预：CKD早期未使用RAAS抑制剂（如ACEI/ARB）延缓肾损害；④年龄因素（58岁）：肾脏储备功能下降。（3）治疗方案：①控制血压：目标<130/80mmHg，加用RAAS抑制剂（如贝那普利10mgqd，监测SCr、血钾，若SCr升高<30%可继续），联合硝苯地平缓释片（或换用长效CCB如氨氯地平5mgqd）；②纠正贫血：静脉铁剂（如蔗糖铁100mgiv每周2次，目标TSAT≥20%，Fer≥100ng/ml），皮下注射重组人促红素（rHuEPO）3000Utiw，目标Hb100-120g/L；③CKD-MBD管理：限制磷摄入（<800mg/d），使用非含钙磷结合剂（司维拉姆800mgtid随餐服用），监测血钙磷乘积（目标<55）；iPTH450pg/ml（CKD3-5期目标150-300pg/ml），可加用骨化三醇0.25μgqd（根据血钙磷调整剂量）；④延缓肾功能进展：避免肾毒性药物（如NSAIDs），控制蛋白尿（目标<1g/d）；⑤评估肾脏替代治疗：eGFR20ml/min（CKD4期），需提前建立血管通路（如自体动静脉内瘘），教育患者关于血液透析/腹膜透析的选择；⑥对症支持：纠正水电解质紊乱（如水肿时加用呋塞米20mgqd），改善营养（优质低蛋白饮食0.6g/kg/d+α-酮酸）。病例2患者女性，25岁，因“双下肢水肿2周，加重伴腹胀3天”入院。2周前无诱因出现双下肢凹陷性水肿，3天前出现腹胀、尿量减少（约400ml/d）。既往体健，否认过敏史。查体：BP120/75mmHg，全身皮肤无皮疹，心肺无异常，腹部膨隆，移动性浊音（+），双下肢水肿（+++）。辅助检查：尿蛋白定量5.8g/d，尿沉渣RBC2-3/HP，WBC0-1/HP；血白蛋白20g/L，血胆固醇7.8mmol/L，SCr85μmol/L，抗核抗体（-），抗ds-DNA（-），补体C3、C4正常；肾脏穿刺活检：光镜见肾小球毛细血管袢上皮下嗜复红蛋白沉积（“钉突”形成），免疫荧光IgG（+++）、C3（+）沿毛细血管壁颗粒状沉积，电镜见上皮下电子致密物沉积。问题：（1）该患者的诊断及诊断依据是什么？（2）需与哪些疾病鉴别？（3）提出治疗方案。答案：（1）诊断：原发性膜性肾病（Ⅱ期），肾病综合征。诊断依据：①肾病综合征表