急性呼吸窘迫综合征治疗指南

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗指南：基于循证医学的实践路径急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是危重症医学领域极具挑战的临床综合征，以顽固性低氧血症、双肺弥漫性浸润及肺顺应性显著降低为核心特征，常继发于感染、创伤、胰腺炎等多种病因，若未及时干预，病死率可达30%~50%。本文基于柏林定义及最新循证医学证据，从诊断评估、呼吸支持、病因处理到多器官维护，系统梳理ARDS的规范化治疗策略，为临床实践提供参考。一、诊断与病情评估：精准识别是治疗前提（一）诊断标准（柏林定义）1.起病时间：1周内出现的急性或进展性呼吸困难；2.氧合障碍：氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg（无论是否使用PEEP/CPAP≥5cmH₂O），且需排除心源性肺水肿或容量过负荷（结合心超、BNP等指标）；3.胸部影像学：双肺弥漫性浸润影（胸片或CT示非局限性病变）；4.严重程度分层：轻度：200mmHg<PaO₂/FiO₂≤300mmHg；中度：100mmHg<PaO₂/FiO₂≤200mmHg；重度：PaO₂/FiO₂≤100mmHg。（二）辅助评估要点血气分析：动态监测PaO₂、PaCO₂、乳酸水平，评估氧合与组织灌注；胸部CT：明确病变范围（重力依赖区为主）、排除气胸/肺栓塞等；炎症指标：降钙素原（PCT）、IL-6等协助鉴别感染与非感染性病因；心功能评估：床旁心超（TTE）评估左室舒张功能、下腔静脉变异度，排除心源性因素。二、呼吸支持策略：平衡肺保护与氧合需求（一）机械通气：肺保护为核心1.潮气量与平台压：采用小潮气量通气（6ml/kg理想体重），严格限制平台压≤30cmH₂O，避免肺泡过度扩张导致气压伤；2.PEEP滴定：根据FiO₂-PEEP表（如ARDSnet方案）或个体化滴定（食管压监测、PEEP递增试验），目标是维持肺泡开放同时减少循环抑制；3.俯卧位通气：重度ARDS（PaO₂/FiO₂<150mmHg）应在24小时内启动，持续≥12小时/次，可改善通气-血流比例、降低病死率（证据等级：强推荐）；4.镇静与肌松：浅镇静优先（RASS评分-2~0分），减少肌松剂使用；中重度ARDS（PaO₂/FiO₂<150mmHg）可短程（≤48小时）使用肌松剂（如顺式阿曲库铵），改善氧合但需警惕肌无力风险；5.无创通气（NIV）：仅推荐轻度ARDS且无高碳酸血症/意识障碍者尝试，需每2小时评估氧合，失败后立即气管插管。（二）体外生命支持（ECMO）：重度ARDS的终极防线适应症：PaO₂/FiO₂<80mmHg持续12小时以上、机械通气72小时内无改善、无不可逆器官衰竭；时机选择：早期评估（发病72小时内），避免延误导致多器官功能衰竭；并发症管理：抗凝（普通肝素或阿加曲班）、监测出血/血栓、预防感染（导管相关感染率需<5%）。三、病因与诱因治疗：斩断疾病进展源头（一）感染性病因：精准抗感染经验性抗生素：发病1小时内启动，覆盖可能的病原体（如社区获得性肺炎：肺炎链球菌、非典型病原体；院内感染：革兰阴性菌+MRSA）；目标导向治疗：48~72小时后根据病原学（血/痰培养、宏基因组测序）降级抗生素，疗程通常7~10天（脓毒症者延长至14天）；感染源控制：脓肿引流、导管拔除、坏死组织清创（如胰腺炎合并感染性坏死）。（二）非感染性病因：针对性干预创伤/休克：限制性液体复苏（晶体液为主，避免胶体液过量）、止血（手术/介入）、血管活性药物（去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg）；误吸/胰腺炎：胃肠减压、质子泵抑制剂（预防应激性溃疡）、早期肠内营养（减少胰腺外分泌）。四、多器官功能支持：防治并发症是关键（一）液体管理：限制性与反应性平衡策略选择：限制性补液（中心静脉压4~8cmH₂O），避免容量过负荷加重肺淤血；容量评估：脉压变异度（PPV）>13%、被动抬腿试验（PLR）阳性提示容量反应性，可谨慎补液；血管活性药物：去甲肾上腺素为首选，必要时加用血管加压素（0.03U/min）改善肾灌注。（二）其他器官维护肾功能：急性肾损伤（AKI）者尽早启动CRRT（连续肾脏替代治疗），清除炎症介质同时维持内环境稳定；胃肠功能：早期肠内营养（24小时内）、益生菌（减少肠道菌群移位）、促动力药（多潘立酮/莫沙必利）处理胃潴留；凝血功能：DIC时补充新鲜冰冻血浆、血小板，低凝状态下谨慎抗凝（如脓毒症相关DIC）。五、抗炎与免疫调节：争议中探索循证方案（一）糖皮质激素适应症：中重度ARDS（PaO₂/FiO₂<200mmHg）、机械通气≤72小时、无活动性感染；方案：甲泼尼龙1~2mg/kg/d（或等效剂量），疗程5~7天，可改善氧合但需监测感染复发风险（证据等级：条件性推荐）。（二）其他药物他汀类（抗炎调脂）、β受体激动剂（肺泡液体清除）等因证据不足，不常规推荐，仅在临床试验中探索。六、营养与康复：改善远期预后（一）营养支持启动时机：24~48小时内启动肠内营养，目标能量25~30kcal/kg/d，蛋白质1.2~2.0g/kg/d；喂养策略：幽门后喂养（减少反流误吸）、胃潴留>200ml时加用促动力药，肠内营养不足时补充肠外营养。（二）早期康复撤机阶段：清醒期即开始被动活动（肢体按摩），撤机后24小时内启动主动康复（坐立、床边行走）；出院后随访：肺康复训练（呼吸操、有氧运动）、心理干预（焦虑/抑郁筛查），每3个月评估肺功能。七、特殊人群与场景：个体化调整策略（一）儿童ARDS潮气量8~10ml/kg，PEEP根据氧合滴定，病因以感染（病毒/细菌）为主，液体管理更保守（避免容量过负荷）。（二）妊娠合并ARDS机械通气时避免高PEEP（≤15cmH₂O）影响子宫血供，ECMO优先选择VV-ECMO，兼顾母胎安全。（三）高原性ARDS立即脱离高原环境，高流量氧疗（FiO₂100%），小剂量利尿剂（呋塞米）减轻肺水肿，避免过度补液。八、诊疗流程总结：多学科协作的实践路径1.快速识别：呼吸困难+低氧+双肺浸润影，排除心源性因素；2.呼吸支持：小潮气量通气→PEEP滴定→俯卧位（重度）→ECMO（极重度）；3.病因治疗：抗感染/创伤处理+感染源控制；4.器官维护：限制性补液+CRRT（AKI）+胃肠功能支持；5.康复随访：早期营养+撤机后康复+长期肺功能监测。ARDS的治疗是一场“多维度战役”，需呼吸、重症、感染、影像等多学科协作，以“肺保护、病因控制、器官支持”为三角支柱，结合患者个体化特征动态调整方案。