医保总额控费管理制度(3篇)

第1篇第一章总则第一条为深化医疗保障制度改革，提高医保基金使用效率，保障医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合我国实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于参加医疗保险的用人单位、参保个人及医疗保险经办机构。第三条本制度遵循以下原则：（一）统筹兼顾，公平合理；（二）保障基本，预防为主；（三）控制费用，提高效率；（四）强化监督，严格考核。第二章总额控制目标第四条医保总额控制目标为：（一）医保基金支出增长率控制在国家规定的范围内；（二）医疗费用增长速度低于同期国内生产总值（GDP）增长速度；（三）提高医保基金使用效率，降低医疗资源浪费。第五条医保总额控制目标由医疗保险经办机构根据国家和地方政策制定，并报同级人民政府批准。第三章总额控制方法第六条医保总额控制方法主要包括以下几种：（一）总额预算管理：医疗保险经办机构根据国家和地方政策，结合上年度医保基金使用情况，制定医保基金总额预算，并对总额预算进行动态调整。（二）按人头付费：对基层医疗机构、社区卫生服务中心等实行按人头付费，按人头制定服务包，提高服务质量。（三）按病种付费：对住院医疗费用，实行按病种付费，明确病种付费标准，控制医疗费用。（四）按项目付费：对门诊、住院等医疗服务项目，实行按项目付费，合理制定收费标准。（五）DRG/DIP付费：对住院医疗费用，采用DRG（疾病诊断相关分组）或DIP（疾病诊断相关分组预付费）付费方式，控制医疗费用。第七条医疗保险经办机构应定期对总额控制方法进行评估，根据评估结果调整控制方法。第四章医疗机构责任第八条医疗机构应承担以下责任：（一）严格执行医保政策，合理收费；（二）加强医疗质量管理，提高医疗服务水平；（三）积极参与医保总额控制工作，合理控制医疗费用；（四）建立健全内部管理制度，加强医务人员职业道德教育。第九条医疗机构应定期向医疗保险经办机构报送医保基金使用情况，接受监督检查。第五章参保个人责任第十条参保个人应承担以下责任：（一）遵守医保政策，合理使用医保基金；（二）按时足额缴纳医疗保险费；（三）积极参与医保总额控制工作，提高自身健康意识。第六章监督检查第十一条医疗保险经办机构负责对医保总额控费管理制度执行情况进行监督检查。第十二条监督检查主要包括以下内容：（一）医保基金总额预算执行情况；（二）医疗机构医疗费用控制情况；（三）参保个人医保基金使用情况；（四）医保总额控制政策执行情况。第十三条对违反医保总额控费管理制度的单位和个人，依法予以处理。第七章责任追究第十四条医疗保险经办机构、医疗机构和参保个人违反本制度规定，造成医保基金损失的，依法承担相应责任。第十五条对在医保总额控费管理工作中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的工作人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第八章附则第十六条本制度自发布之日起施行。第十七条本制度由医疗保险行政部门负责解释。第十八条各级医疗保险经办机构可根据本制度制定具体实施细则。第十九条本制度未尽事宜，按国家相关法律法规执行。本制度的制定和实施，旨在规范医保基金使用，提高医保基金使用效率，保障医保基金安全，为广大参保人员提供更加优质、高效的医疗保障服务。各级医疗保险经办机构、医疗机构和参保个人应认真执行本制度，共同维护医保基金安全，推动医疗保障事业健康发展。第2篇第一章总则第一条为了加强医疗保险基金管理，确保医疗保险基金的安全、合理使用，提高医疗保险基金的使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合我国实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于全国各级医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保人员以及与医疗保险基金相关的其他单位和个人。第三条医疗保险总额控费制度是指通过科学合理的测算和调控，对医疗保险基金实行总额预算管理，确保医疗保险基金收支平衡，促进医疗服务质量和水平的提升。第四条医疗保险总额控费制度应当遵循以下原则：（一）依法行政，公平公正；（二）科学合理，注重实效；（三）动态调整，持续改进；（四）公开透明，接受监督。第二章总额预算管理第五条医疗保险基金总额预算应当根据以下因素进行测算：（一）上年度医疗保险基金实际支出；（二）当年政策调整因素；（三）当年参保人数及医疗需求变化；（四）当年经济发展水平；（五）当年基金收入预测。第六条医疗保险基金总额预算的编制应当遵循以下程序：（一）医疗保险经办机构根据第五条规定的因素，编制年度医疗保险基金总额预算草案；（二）医疗保险经办机构将预算草案提交同级人民政府或其授权的部门审批；（三）经批准的预算，由医疗保险经办机构组织实施。第七条医疗保险基金总额预算一经批准，应当严格执行，不得随意调整。确需调整的，应当经原审批机关批准。第八条医疗保险经办机构应当定期对总额预算执行情况进行监测和分析，及时发现问题，采取措施予以纠正。第三章定点医疗机构管理第九条医疗保险经办机构应当与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。第十条定点医疗机构应当遵守以下规定：（一）严格执行国家规定的医疗服务项目和收费标准；（二）合理控制医疗费用，不得过度医疗；（三）提高医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗需求；（四）定期向医疗保险经办机构报送医疗费用结算报表。第十一条医疗保险经办机构应当对定点医疗机构的医疗费用进行审核，确保费用真实、合理。第十二条医疗保险经办机构应当定期对定点医疗机构的医疗服务质量进行评估，对服务质量不达标的定点医疗机构，依法予以处理。第四章参保人员管理第十三条参保人员应当遵守以下规定：（一）按照规定参加医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费；（二）按照规定使用医疗保险待遇，不得滥用；（三）如实提供个人信息，不得冒用他人医疗保险待遇；（四）配合医疗保险经办机构进行费用审核和调查。第十四条医疗保险经办机构应当加强对参保人员的宣传和教育，提高参保人员的医疗保险意识和自我保护能力。第五章监督检查第十五条医疗保险经办机构应当建立健全内部监督机制，加强对总额控费制度执行情况的监督检查。第十六条监督检查的主要内容：（一）总额预算编制、执行情况；（二）定点医疗机构服务协议履行情况；（三）参保人员医疗保险待遇使用情况；（四）医疗保险基金收支情况。第十七条医疗保险经办机构应当定期向社会公布总额控费制度执行情况，接受社会监督。第六章法律责任第十八条违反本制度规定，有下列情形之一的，由有关部门依法予以处理：（一）医疗保险经办机构未按照规定编制、执行总额预算的；（二）定点医疗机构未按照规定履行服务协议的；（三）参保人员未按照规定使用医疗保险待遇的；（四）其他违反本制度规定的行为。第十九条违反本制度规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。第七章附则第二十条本制度自发布之日起施行。第二十一条本制度由中华人民共和国人力资源和社会保障部负责解释。第二十二条本制度未尽事宜，按照国家有关法律法规执行。医保总额控费管理制度旨在通过总额预算管理、定点医疗机构管理、参保人员管理、监督检查等手段，实现医疗保险基金的安全、合理使用，提高医疗保险基金的使用效率，保障参保人员的合法权益。各级医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保人员以及与医疗保险基金相关的其他单位和个人，都应当认真遵守本制度，共同维护医疗保险制度的正常运行。第3篇一、前言随着我国医疗体制改革的不断深化，医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，对于保障人民群众基本医疗需求、减轻群众医疗负担具有重要意义。然而，近年来，医保基金支出增长过快，部分地区出现基金超支现象，对医保基金的安全和可持续发展构成了威胁。为加强医保基金管理，提高基金使用效率，确保医保制度长期稳定运行，特制定本医保总额控费管理制度。二、制度目标1.规范医保基金使用，控制医疗费用不合理增长。2.提高医保基金使用效率，确保基金安全。3.促进医疗服务质量和水平的提升，保障人民群众基本医疗需求。4.建立健全医保总额控费长效机制，实现医保基金可持续使用。三、适用范围本制度适用于全国各级医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保人员及有关单位。四、管理原则1.公平原则：医保总额控费应遵循公平、公正、公开的原则，确保医保基金合理分配。2.适度原则：医保总额控费应适度，既要控制医疗费用不合理增长，又要保障参保人员基本医疗需求。3.分类管理原则：根据不同医疗服务项目、不同医疗机构、不同地区特点，实施分类管理。4.动态调整原则：根据医保基金运行情况、医疗服务价格变化等因素，动态调整医保总额控费标准。五、管理措施（一）医保总额控制1.制定医保总额控制目标：根据国家政策、经济发展水平、医疗费用增长趋势等因素，合理确定医保总额控制目标。2.分解医保总额控制指标：将医保总额控制目标分解到各级医疗保险经办机构、定点医疗机构。3.实施总额控制：各级医疗保险经办机构根据分解的医保总额控制指标，对定点医疗机构实施总额控制。（二）医疗服务项目管理1.制定医疗服务项目目录：根据国家相关规定，结合当地实际情况，制定医保医疗服务项目目录。2.规范医疗服务项目价格：根据医疗服务项目成本、市场供求关系等因素，合理确定医疗服务项目价格。3.加强医疗服务项目监管：对医疗服务项目进行动态调整，严格控制不合理医疗费用支出。（三）定点医疗机构管理1.严格定点医疗机构准入：对定点医疗机构进行资质审查，确保其具备提供医保服务的条件。2.加强定点医疗机构监管：对定点医疗机构的服务质量、医疗费用等进行监督检查，对违规行为进行处罚。3.实施差别化支付政策：根据定点医疗机构的医疗服务质量、费用控制等情况，实施差别化支付政策。（四）参保人员管理1.实施个人账户与统筹基金相结合的支付方式：合理设置个人账户与统筹基金支付比例，引导参保人员合理就医。2.加强参保人员就医行为管理：通过宣传、教育等方式，提高参保人员医保政策知晓率，引导参保人员合理就医。3.建立参保人员就医费用监测机制：对参保人员就医费用进行实时监测，对异常费用进行核查。六、考核评价1.制定医保总额控费考核评价指标体系：包括医保基金支出增长率、医疗服务质量、参保人员满意度等指标。2.定期开展考核评价：各级医疗保险经办机构定期对医保总额控费工作进行考核评价。3.