儿童AKI早期生物标志物检测与CRRT策略

儿童AKI早期生物标志物检测与CRRT策略演讲人01引言：儿童AKI的临床挑战与诊疗新视角02儿童AKI早期生物标志物：从“经验诊断”到“精准预警”03儿童AKI的CRRT策略：从“经验支持”到“精准调控”04总结与展望：儿童AKI整合管理的“未来之路”目录儿童AKI早期生物标志物检测与CRRT策略01引言：儿童AKI的临床挑战与诊疗新视角引言：儿童AKI的临床挑战与诊疗新视角儿童急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）是儿科重症监护室（PICU）常见的危重症并发症，其发生率在危重患儿中可达20%-30%，且病死率高达30%-50%。作为多器官功能障碍综合征（MODS）的重要组成部分，AKI不仅直接导致水、电解质紊乱和代谢废物潴留，更会通过炎症级联反应、氧化应激等机制加剧其他器官损伤，形成“恶性循环”。传统上，儿童AKI的诊断依赖血肌酐（SCr）和尿量变化，但两者存在明显滞后性（SCr升高常发生在肾损伤后24-72小时）且易受容量状态、营养状况等因素干扰，导致早期诊断困难、干预延迟。近年来，随着对AKI发病机制认识的深入，早期生物标志物的发现与应用为“时间窗”内的精准识别提供了可能；同时，连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）技术的进步，引言：儿童AKI的临床挑战与诊疗新视角使其在儿童AKI器官支持中的地位日益凸显。作为儿科肾脏病与重症医学领域的临床工作者，我深刻体会到：早期生物标志物如同“预警雷达”，能捕捉肾损伤的“蛛丝马迹”；而CRRT则是“精准武器”，为患儿争取生机。本文将系统阐述儿童AKI早期生物标志物的检测价值与CRRT策略的优化路径，旨在为临床实践提供兼顾科学性与实用性的参考。02儿童AKI早期生物标志物：从“经验诊断”到“精准预警”传统生物标志物的局限性：AKI诊断的“瓶颈”传统AKI诊断的核心指标——血肌酐和尿量，在临床应用中存在诸多局限。首先，血肌酐的“非敏感性”与“非特异性”使其难以满足早期诊断需求：肾小球滤过率（GFR）下降50%时，血肌酐才可升高，且其水平受年龄、性别、肌肉量、脱水状态、药物（如糖皮质激素）等多因素影响。例如，低体重儿、营养不良患儿基础肌酐值较低，即使明显肾损伤，血肌酐也可能“正常”；而脓毒症患儿常存在肌肉分解，血肌酐升高可能被误判为肾损伤加重。其次，尿量变化易受利尿剂、心输出量、渗透压等因素干扰，且“少尿”（<0.5ml/kg/h）作为诊断标准时，已提示肾损伤持续数小时，错过早期干预时机。此外，传统指标无法反映肾损伤的部位（肾小球、肾小管、肾血管）、病理机制（缺血性、中毒性、免疫性）及可逆性，导致临床难以实现“个体化风险评估”。正如我在临床中遇到的一例先天性心脏病术后患儿：术后6小时尿量减少至0.3ml/kg/h，传统生物标志物的局限性：AKI诊断的“瓶颈”但血肌酐仅轻度升高（较基线上升20%），此时若仅依赖传统指标，可能延误干预；而后续检测尿NGAL显著升高，证实已存在早期肾小管损伤，及时调整治疗方案后肾功能恢复。这一案例充分暴露了传统指标的“滞后性”与“模糊性”，也凸显了新型生物标志物的临床价值。新型生物标志物的分类与机制：捕捉肾损伤的“分子足迹”新型生物标志物是指在肾损伤早期（数分钟至数小时内）即发生变化，且能特异性反映肾损伤部位、程度及机制的指标。根据其来源与功能，可分为以下几类：1.肾小管损伤标志物：直接反映“工厂流水线”的故障肾小管是AKI最易受累的部位，缺血、毒素、炎症等因素均可导致肾小管上皮细胞（TECs）坏死或凋亡，释放特异性蛋白。此类标志物是目前研究最成熟、临床应用最广泛的早期AKI标志物。-中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）：由中性粒细胞和肾小管上皮细胞分泌，分子量25kDa，属于脂质运载蛋白家族。在肾缺血或肾毒性损伤后2-6小时，尿NGAL即可升高（较基线升高10-100倍），且与AKI严重程度及预后相关。新型生物标志物的分类与机制：捕捉肾损伤的“分子足迹”2012年《KidneyInternational》发表的多中心研究纳入1200例PICU患儿，显示尿NGAL预测AKI的AUC达0.89，敏感性85%，特异性82%。值得注意的是，NGAL在细菌感染（如脓毒症）中也会升高，需结合临床综合判断。-肾损伤分子-1（KIM-1）：属于I型跨膜蛋白，正常肾组织中表达极低，在肾小管损伤后（尤其是缺血性损伤）高表达于近端肾小管刷状缘。尿KIM-1在肾损伤后6-12小时升高，且对区分“急性”与“慢性”肾损伤具有特异性（慢性肾病患者尿KIM-1轻度升高，而AKI显著升高）。一项针对心脏术后患儿的前瞻性研究显示，术后6小时尿KIM-1>1.0ng/ml预测AKI的敏感性达91%，特异性78%。新型生物标志物的分类与机制：捕捉肾损伤的“分子足迹”-白细胞介素-18（IL-18）：由肾小管上皮细胞分泌的促炎因子，在缺血性AKI中，受损TECs激活caspase-1，将前体IL-18切割为成熟IL-18，使其在尿液中显著升高（术后4-6小时）。IL-18对“造影剂相关性AKI”（CI-AKI）具有较高预测价值，且与AKI的严重程度及病死率正相关。2021年《JournaloftheAmericanSocietyofNephrology》的研究显示，联合检测尿NGAL和IL-18预测儿童CI-AKI的AUC提升至0.94。新型生物标志物的分类与机制：捕捉肾损伤的“分子足迹”肾小管应激标志物：预警“潜在损伤”的“信号灯”除直接损伤外，肾小管细胞在应激状态下（如缺氧、氧化应激）会启动自我保护机制，表达一系列应激蛋白，此类标志物可更早提示AKI风险。-金属蛋白酶组织抑制因子-2胰岛素样生长因子结合蛋白7复合物（TIMP-2IGFBP7）：TIMP-2是基质金属蛋白酶抑制物，IGFBP7是胰岛素样生长因子结合蛋白，两者在肾小管细胞G1/S期停滞（细胞周期阻滞，即“衰老”或“修复”早期）时高表达。尿液TIMP-2IGFBP7在肾损伤后1-3小时升高，且与AKI的“进展风险”相关。2014年《Lancet》发表的“AKIbiomarkersstudy”纳入693例成人重症患者，证实尿TIMP-2IGFBP7>0.3（[TIMP-2][IGFBP7]单位ng²/mL²）预测AKI进展的AUC达0.80。目前，该标志物已获FDA批准用于成人ICU患者AKI风险预测，在儿童人群中的验证研究（如PICU-NET研究）也显示其预测效能良好（AUC0.83-0.87）。新型生物标志物的分类与机制：捕捉肾损伤的“分子足迹”肾小管应激标志物：预警“潜在损伤”的“信号灯”3.炎症与氧化应激标志物：揭示“全身反应”的“桥梁”AKI常继发于脓毒症、休克等全身性疾病，炎症因子与氧化应激产物在肾损伤中发挥重要作用，此类标志物有助于评估AKI的病因及全身炎症状态。-白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）：促炎细胞因子，在脓毒症相关性AKI（S-AKI）中显著升高。IL-6可通过诱导肾小管上皮细胞凋亡、减少内皮一氧化氮合成等途径加重肾损伤，其水平与S-AKI的严重程度及病死率正相关。一项纳入200例脓毒症患儿的队列研究显示，入院24小时内IL-6>100pg/ml预测AKI的敏感性76%，特异性83%。-8-羟基脱氧鸟苷（8-OHdG）：氧化应激导致DNA氧化损伤的标志物，在AKI患儿尿液中显著升高，且与肾小管损伤程度相关。研究表明，8-OHdG水平每升高100pg/ml，AKI进展风险增加2.3倍。新型生物标志物的分类与机制：捕捉肾损伤的“分子足迹”多组学标志物：探索“未知领域”的“新工具”随着基因组学、蛋白质组学、代谢组学技术的发展，新型AKI标志物不断涌现。例如：-microRNA：如miR-21、miR-210，在肾损伤后调控细胞凋亡、纤维化等过程，尿miR-21在AKI后1-2小时升高，具有早期诊断潜力。-代谢物组学标志物：如犬尿氨酸、琥珀酸，其代谢通路紊乱与AKI相关，可通过质谱技术检测，为AKI的“分型”提供依据。（三）早期生物标志物的临床应用路径：从“单一指标”到“联合模型”单一生物标志物难以满足AKI“早期诊断、分层评估、预后预测”的全程需求，临床实践中需结合患儿特点构建“联合检测模型”。新型生物标志物的分类与机制：捕捉肾损伤的“分子足迹”早期筛查：高危人群的“靶向识别”儿童AKI的高危人群包括：心脏术后患儿（尤其低心排量、体外循环时间长）、脓毒症/休克患儿、肾毒性药物暴露（如万古霉素、造影剂）患儿、先天性畸形（如尿路梗阻）患儿等。对高危患儿，应在潜在肾损伤因素暴露后（如术后2小时、休克纠正后6小时）立即检测生物标志物。例如，对心脏术后患儿，推荐术后1、3、6小时动态检测尿NGAL和TIMP-2IGFBP7，若任一指标持续升高（如尿NGAL>300ng/ml），需启动肾保护措施（如优化容量、停用肾毒性药物）。新型生物标志物的分类与机制：捕捉肾损伤的“分子足迹”分层评估：AKI严重程度的“精准量化”根据生物标志物水平，可将AKI风险分为“低、中、高”三级：-低风险：标志物轻度升高（如尿NGAL100-300ng/ml），密切监测尿量、血肌酐，无需特殊干预；-中风险：标志物中度升高（如尿NGAL300-1000ng/ml，TIMP-2IGFBP70.3-1.0），需加强容量管理、避免肾毒性药物，考虑使用肾保护药物（如右旋糖酐40）；-高风险：标志物显著升高（如尿NGAL>1000ng/ml，TIMP-2IGFBP7>1.0），或动态监测持续升高，提示AKI进展风险高，需提前准备CRRT，并多学科协作（如PICU、肾内科、心外科）。新型生物标志物的分类与机制：捕捉肾损伤的“分子足迹”预后预测：治疗决策的“个体化依据”生物标志物水平与AKI预后密切相关：尿KIM-1>5ng/ml提示肾小管损伤严重，肾功能恢复时间延长；IL-18>100pg/ml提示炎症反应剧烈，病死率增加；TIMP-2IGFBP7>2.0提示AKI进展至需要肾脏替代治疗（RRT）的风险增加3倍。例如，一例脓毒性休克患儿入院时尿TIMP-2IGFBP7为2.5，虽当时血肌酐正常，但结合临床立即启动CRRT，最终避免了多器官衰竭，存活出院。生物标志物应用的挑战与展望：从“实验室”到“床旁”尽管生物标志物展现出巨大潜力，但其临床普及仍面临挑战：-标准化问题：不同检测平台（ELISA、化学发光、床旁检测）结果差异大，需建立儿童特异性参考范围；-可及性与成本：部分标志物检测费用较高，基层医院难以开展；-动态监测需求：AKI是动态过程，需多次检测以评估变化趋势，对检测效率提出要求。未来，随着床旁快速检测技术（如POC-NGAL试纸条）的成熟、多标志物联合模型的优化以及“人工智能+生物标志物”预测系统的建立，儿童AKI早期诊断将实现“更早、更快、更准”。正如我所在中心正在开展的“儿童AKI生物标志物多中心研究”，通过整合NGAL、TIMP-2IGFBP7、miR-21等指标，构建机器学习预测模型，初步结果显示其对AKI进展预测的AUC达0.91，有望成为临床决策的“智能助手”。03儿童AKI的CRRT策略：从“经验支持”到“精准调控”儿童AKI的CRRT策略：从“经验支持”到“精准调控”（一）CRRT在儿童AKI中的治疗地位：器官支持的“核心环节”连续性肾脏替代治疗（CRRT）是通过持续缓慢清除体内水分和溶质，模拟肾小球滤过功能的体外治疗技术，相较于间歇性血液透析（IHD），CRRT具有“血流动力学稳定、溶质清除缓慢、容量管理精确、炎症介质清除”等优势，尤其适用于儿童AKI患儿（尤其是低龄、血流动力学不稳定、高分解代谢状态者）。儿童AKI启动CRRT的指征需综合评估，目前国际普遍采用“KDIGO指南”结合“器官支持需求”：-绝对指征：难治性高钾血症（血钾>6.5mmol/L或伴心电图改变）、严重代谢性酸中毒（pH<7.1）、容量负荷过重（肺水肿、脑水肿）、尿毒症并发症（如心包炎、癫痫）；儿童AKI的CRRT策略：从“经验支持”到“精准调控”-相对指征：Scr>基线2-3倍（或eGFR<30ml/min/1.73m²）、少尿/无尿>12小时、氮质血症（BUN>100mg/dl）、合并MODS（如肝肺综合征）。值得注意的是，随着生物标志物的应用，CRRT启动时机已从“被动等待”转向“主动预防”。例如，对尿TIMP-2IGFBP7>1.0且伴有脓毒症、乳酸>4mmol/L的高危患儿，即使未达传统RRT指征，也可考虑“预防性CRRT”，以延缓肾损伤进展、改善预后。我在临床中曾救治一例EB病毒相关性噬血细胞综合征患儿，入院时尿NGAL达1500ng/ml，SCr仅轻度升高，但考虑到其高炎症状态、高细胞因子水平，提前24小时启动CRRT，最终成功渡过危险期，肾功能完全恢复。这一案例印证了“早期CRRT”可能为高危患儿带来生存获益。CRRT模式选择与参数优化：个体化治疗的“精细调控”儿童CRRT需根据患儿年龄、体重、原发病、病理生理特点选择合适模式，并动态调整治疗参数，以达到“最佳疗效-风险比”。CRRT模式选择与参数优化：个体化治疗的“精细调控”治疗模式：从“通用方案”到“精准匹配”CRRT常用模式包括：-连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）：通过对流原理清除中大分子物质（如炎症介质），适用于脓毒症、MODS患儿。儿童CVVH置换液剂量通常为20-40ml/kg/h，根据溶质清除需求可增加至50-60ml/kg/h（如高分解代谢状态）。-连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）：通过弥散原理清除小分子物质（如尿素、肌酐），适用于单纯AKI、氮质血症明显患儿。透析液剂量通常为15-30ml/kg/h，需结合血流量（通常为患儿体重的4%-6%，如10kg患儿40-60ml/min）调整。-连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）：结合对流与弥散，是目前儿童AKI最常用的模式，兼具中小分子物质清除能力，推荐置换液+透析液总剂量为30-50ml/kg/h。CRRT模式选择与参数优化：个体化治疗的“精细调控”治疗模式：从“通用方案”到“精准匹配”-缓慢连续性超滤（SCUF）：仅用于单纯容量负荷过重（如心衰、肺水肿）而无明显氮质血症的患儿，超滤率通常为2-5ml/kg/h。模式选择需综合考虑患儿需求：例如，脓毒症相关性AKI优先选择CVVHDF（兼顾炎症介质与氮质清除）；先天性心脏病术后AKI伴低心排量优先选择CVVHD（血流动力学更稳定）；药物中毒（如百草枯）优先选择CVVH（对中大分子毒素清除率高）。CRRT模式选择与参数优化：个体化治疗的“精细调控”治疗剂量：从“体重导向”到“目标导向”CRRT剂量的核心是“溶质清除效率”，成人研究显示“剂量>20ml/kg/h”可改善预后，但儿童人群尚无统一标准。目前推荐：-小龄儿（<1岁）：总剂量（置换液+透析液）30-40ml/kg/h，避免过度超滤导致血流动力学波动；-大龄儿（>1岁）：总剂量35-50ml/kg/h，高分解代谢（如横纹肌溶解、烧伤）可适当增加至50-60ml/kg/h。剂量调整需动态监测：-溶质清除：定期检测血尿素氮（目标清除率60%-70%，即尿素下降率>30%）；CRRT模式选择与参数优化：个体化治疗的“精细调控”治疗剂量：从“体重导向”到“目标导向”-容量管理：根据患儿体重变化（目标每日体重下降0.5%-1%，或维持出入量平衡）、中心静脉压（CVP）、肺水肿情况调整超滤率；-电解质平衡：每小时监测血钾、钠、钙、镁，根据结果置换液/透析液中电解质浓度（如血钾>5.0mmol/L时，置换液钾浓度调至2-3mmol/L）。CRRT模式选择与参数优化：个体化治疗的“精细调控”抗凝策略：从“全身抗凝”到“局部抗凝”儿童CRRT抗凝是技术难点，既要防止滤器凝血，又要减少出血风险。常用抗凝方式包括：-普通肝素：最常用，适用于无出血风险患儿，首剂负荷量20-50U/kg，维持量5-15U/kg/h，监测活化凝血时间（ACT）或部分凝血活酶时间（APTT），维持在基础值的1.5-2.0倍。出血风险高者可采用“低分子肝素”（如那屈肝素），抗Ⅹa活性目标0.5-1.0U/ml，但需监测血小板计数（警惕肝素诱导的血小板减少症，HIT）。-枸橼酸局部抗凝（RCA）：目前儿童AKICRRT的首选抗凝方式，通过枸橼酸螯合滤器端钙离子，阻止凝血酶原转化为凝血酶，同时回血端补充钙离子纠正全身低钙。枸橼酸剂量通常为2.5-4.0mmol/L（或从基础剂量开始，CRRT模式选择与参数优化：个体化治疗的“精细调控”抗凝策略：从“全身抗凝”到“局部抗凝”如10%枸橼酸180-220ml/h，根据滤器后离子钙调整，目标0.25-0.35mmol/L），监测血气分析（维持pH7.35-7.45）、离子钙（目标1.1-1.2mmol/L），避免枸橼酸蓄积（代谢性酸中毒、高钠血症）。-无抗凝：适用于出血风险极高患儿（如血小板<50×10⁹/L、INR>2.0），需每30分钟用生理盐水冲洗滤器，但会增加液体负荷，需严格限制超滤率。特殊人群的CRRT策略：个体化治疗的“精准延伸”1.婴幼儿AKI：从“成人缩小版”到“专属方案”婴幼儿（尤其是<1岁）AKI具有“血容量储备少、肾发育不成熟、药物代谢慢”等特点，CRRT需特别注意：-血管通路：首选颈内静脉或股静脉双腔导管（6F-8F），婴幼儿血管细，建议超声引导下置管，避免损伤；-设备与管路：选用儿童专用CRRT机（如Prismaflex）或成人机配备“儿童管路套装”，减少预充量（儿童管路预充量<30ml）；-溶质清除：婴幼儿肾小球滤过率较低（足月儿GFR约8-20ml/min/1.73m²），CRRT剂量不宜过高，避免“失衡综合征”（如头痛、抽搐），可选用低置换液剂量（20-30ml/kg/h）联合低频透析（如每12小时透析1次）。特殊人群的CRRT策略：个体化治疗的“精准延伸”2.先天性心脏病术后AKI：从“单一肾支持”到“多器官协同”先天性心脏病术后AKI患儿常合并低心排量、肺动脉高压、酸中毒等，CRRT需与心功能保护、呼吸支持协同：-时机选择：术后SCr较基线升高>50%或尿量<0.5ml/kg/h>6小时，即使未达传统RRT指征，也应启动“早期CRRT”，避免容量负荷加重心脏负担；-模式选择：优先CVVHD（避免大量置换液加重循环负荷），透析液钠浓度调至140-145mmol/L（防止低钠血症导致脑水肿）；-血流动力学管理：CRRT前需优化容量状态（如输注白蛋白、红细胞），维持平均动脉压（MAP）>年龄+40mmHg，必要时联合血管活性药物（如多巴胺、肾上腺素）。特殊人群的CRRT策略：个体化治疗的“精准延伸”3.多器官功能障碍综合征（MODS）合并AKI：从“肾脏替代”到“全身调控”MODS合并AKI患儿是儿童CRRT中最复杂的群体，需关注“炎症介质清除”“容量平衡”“营养支持”的协同：-炎症介质清除：选用高通量滤器（如聚砜膜，膜面积0.6-1.2m²），CVVH模式，置换液剂量40-50ml/kg/h，可有效清除IL-6、TNF-α等促炎因子；-容量管理：每日液体负平衡（-500至-1000ml/m²），同时维持有效循环血容量，避免“干肺”或“组织低灌注”；-营养支持：CRRT期间丢失蛋白质（10-15g/d）和营养物质（如水溶性维生素、微量元素），需通过肠内或肠外补充，目标热量60-80kcal/kg/d，蛋白质1.5-2.0g/kg/d。特殊人群的CRRT策略：个体化治疗的“精准延伸”（四）CRRT并发症防治与长期管理：从“技术操作”到“全程关怀”特殊人群的CRRT策略：个体化治疗的“精准延伸”常见并发症的预防与处理-滤器凝血：表现为跨膜压（TMP）升高>300mmHg、滤器变黑，常见原因包括抗凝不足、血流速度过慢（<50ml/min）、红细胞压积（HCT）>40%。预防措施包括：RCA抗凝时维持滤器后离子钙0.25-0.35mmol/L，血流速度维持在患儿体重的5%-8%（如15kg患儿75-120ml/min），HCT>35%时适当输注血浆。-出血：与抗凝相关，表现为穿刺点渗血、消化道出血、颅内出血。处理措施包括：立即停止抗凝药物，输注血小板（<50×10⁹/L时）、新鲜冰冻血浆（INR>1.5时），改用无抗凝或枸橼酸抗凝。-电解质紊乱：低钙血症（枸橼酸蓄积）表现为手足抽搐，需立即补充10%葡萄糖酸钙（0.5-1ml/kg，缓慢静注）；高钠血症（大量含钠置换液）表现为烦躁、脱水，需选用低钠置换液（钠浓度135-140mmol/L），并增加超滤率。特殊人群的CRRT策略：个体化治疗的“精准延伸”常见并发症的预防与处理-感染：导管相关血流感染（CRBSI）是最严重的并发症，发生率5%-10%，表现为发热、寒战、导管出口处红肿。预防措施包括：严格无菌操作，定期更换敷料（每2-3天），若怀疑CRBSI，需立即拔管并做尖端培养，经验性使用抗生素（如万古霉素+头孢他啶）。特殊人群的CRRT策略：个体化治疗的“精准延伸”长期预后与随访：从“急性期救治”到“慢性期保护”儿童AKI幸存者中，10%-30%可能遗留慢性肾脏病（CKD），需长期随访：-肾功能监测：出院后1、3、6个月检测SCr、eGFR、尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR），评估肾功能恢复情况；-危险因素控制：控制血压（目标<年龄+90mmHg，高血压者使用ACEI/ARB）、蛋白尿（ACR>30mg/g时启动肾保护治疗）、避免肾毒性药物（如NSAIDs、氨基糖苷类）；-生活质量管理：关注患儿的生长发育（营养不良者给予高热量、高蛋白饮食）、心理状态（焦虑、抑郁者进行心理干预），提高长期生活质量。四、儿童AKI早期生物标志物与CRRT策略的协同优化：从“各自为战”到“整合医疗特殊人群的CRRT策略：个体化治疗的“精准延伸”长期预后与随访：从“急性期救治”到“慢性期保护””早期生物标志物与CRRT策略并非孤立存在，而是儿童AKI全程管理的“左膀右臂”：生物标志物为CRRT启动时机、模式选择、剂量调整提供“精准依据”；CRRT则通过及时清除有害物质、维持内环境稳定，为生物标志物的“动态恢复”创造条件。两者协同，可实现“早期识别-个体化治疗-预后改善”的闭环管理。（一）生物标志物指导CRRT启动时机：从“经验判断”到“风险分层”传统CRRT启动时机依赖“血肌酐+尿量+临床症状”，存在“被动性”；而生物标志物可通过“风险分层”实现“主动干预”。例如：-低风险（TIMP-2IGFBP7<0.3）：密切监测，无需CRRT；特殊人群的CRRT策略：个体化治疗的“精准延伸”长期预后与随访：从“急性期救治”到“慢性期保护”-中风险（TIMP-2IGFBP70.3-1.0）：加强肾保护，若48小时内尿量<0.5ml/kg/h或血肌酐上升>50%，启动CRRT；-高风险（TIMP-2IGFBP7>1.0）：即使尿量、血肌酐正常，也应提前24-48小时启动CRRT，预防AKI进展。（二）生物标志物指导CRRT模式与剂量：从“标准化”