2025年医保知识考试题库及答案-医保信息化平台操作医保信息化政策

2025年医保知识考试题库及答案——医保信息化平台操作医保信息化政策一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.全国统一医保信息化平台登录时，若忘记密码，应通过以下哪种方式重置？A.拨打平台客服电话B.使用注册时绑定的手机号或邮箱接收验证码C.到参保地医保经办窗口办理D.通过医院医保科代为申请答案：B（解析：平台采用“手机号/邮箱+验证码”的自助重置机制，避免依赖线下渠道，提升效率。）2.根据《“十四五”全民医疗保障规划》，医保信息化平台需实现与以下哪类系统的实时对接？A.银行金融系统B.公安户籍系统C.医院HIS系统D.交通管理系统答案：C（解析：平台需与定点医药机构的HIS（医院信息系统）、LIS（实验室信息系统）等业务系统实时对接，确保医保结算数据同步。）3.医保电子凭证激活后，参保人在定点药店购药时，可通过以下哪种方式完成身份验证？A.出示实体医保卡B.输入身份证号后6位C.扫码读取电子凭证二维码D.提供参保人手机号答案：C（解析：电子凭证以二维码/条形码为载体，支持扫码验证，无需携带实体卡。）4.医保信息化平台中，定点医疗机构上传的门诊结算数据若出现“费用类别代码错误”提示，应如何处理？A.直接修改平台中的数据B.联系平台运维人员远程修改C.撤回原数据，修正后重新上传D.忽略错误继续提交答案：C（解析：平台采用“数据校验-退回-修正-重传”闭环管理，禁止直接修改已提交数据。）5.下列哪项不属于医保信息化平台“公共服务子系统”的功能？A.参保登记线上办理B.异地就医备案申请C.医保缴费记录查询D.定点机构医保基金清算答案：D（解析：基金清算属于“基金监管子系统”或“财务结算子系统”功能，公共服务子系统侧重个人与机构的业务办理。）6.根据《医疗保障信息系统安全等级保护基本要求》，医保核心业务系统应达到几级安全保护等级？A.一级B.二级C.三级D.四级答案：C（解析：涉及公民个人信息、基金安全等敏感数据的核心系统需通过三级等保测评，符合《网络安全法》要求。）7.参保人通过“国家医保服务平台”APP办理异地就医备案时，系统提示“参保状态异常”，可能的原因是？A.参保人未激活电子凭证B.参保人上月医保费未缴纳C.参保人选择的备案地无联网定点机构D.手机GPS定位未开启答案：B（解析：参保状态异常通常因欠费、停保等导致，需先补缴或恢复参保状态后再备案。）8.医保信息化平台中，“药品目录代码”应采用以下哪种标准？A.国家医保局统一编制的15位代码B.省级医保部门自行编制的10位代码C.医疗机构HIS系统内部代码D.药品生产企业自定义代码答案：A（解析：全国统一医保信息平台要求药品、诊疗项目、医用耗材等采用国家医保局制定的15位统一编码，确保数据互通。）9.定点零售药店通过平台上传医保结算数据时，“购药人身份信息”字段必须包含的内容是？A.参保人联系电话B.参保人职业C.参保人姓名+身份证号D.参保人家庭住址答案：C（解析：身份信息需包含姓名、身份证号（或医保电子凭证号），用于验证购药人与参保人一致性。）10.医保信息化平台“智能审核子系统”对某条住院结算数据标记为“高值耗材无使用记录”，提示的问题是？A.耗材费用超过医保支付限额B.病历中未记录该耗材的使用情况C.耗材编码与实际名称不符D.耗材生产企业未纳入医保目录答案：B（解析：智能审核通过数据与病历的关联比对，若耗材费用存在但病历无使用记录，判定为疑似违规。）11.参保人在异地住院后，通过平台申请手工报销时，需上传的电子材料不包括？A.住院发票原件扫描件B.出院小结PDF文件C.参保人银行卡号D.医院等级证明（三级/二级）答案：D（解析：平台已对接全国医疗机构信息库，可自动获取医院等级，无需额外提供。）12.医保信息化平台“大数据监测子系统”中，“参保人就诊频率异常”的预警阈值设定依据是？A.参保人过去12个月的平均就诊次数B.同年龄段、同参保类型人群的平均就诊次数C.定点医疗机构的年度接诊量D.省级医保部门统一规定的固定数值答案：B（解析：大数据监测采用“群体比对”原则，通过同维度人群数据建模，识别个体异常。）13.定点医疗机构申请接入医保信息化平台时，需提交的材料不包括？A.《医疗机构执业许可证》复印件B.医保医师名单及执业证书C.医院信息系统（HIS）与平台接口的技术方案D.医院近3年的财务审计报告答案：D（解析：接入审核侧重业务资质与技术对接能力，财务审计报告非必需材料。）14.医保电子凭证的“亲情账户”功能允许绑定的对象是？A.参保人的同事B.参保人的配偶、父母、子女C.参保人的邻居D.参保人的雇主答案：B（解析：亲情账户仅限直系亲属（配偶、父母、子女），需通过身份信息验证绑定。）15.医保信息化平台中，“基金运行分析模块”的核心指标不包括？A.统筹基金当期结余率B.参保人次均住院费用C.定点机构违规扣款金额D.职工医保参保覆盖率答案：C（解析：违规扣款属于基金监管结果，基金运行分析侧重收支平衡、费用结构等指标。）16.参保人通过平台查询医保缴费记录时，发现2024年12月记录缺失，可能的原因是？A.平台系统故障B.参保单位未按时完成当月缴费C.参保人属于“断缴后补缴”状态D.以上均可能答案：D（解析：缴费记录缺失可能由系统延迟、单位未缴费或补缴未到账等多种原因导致。）17.医保信息化平台“移动支付”功能支持的结算方式不包括？A.医保个人账户代扣B.微信支付（医保统筹部分）C.支付宝支付（个人自付部分）D.银行卡刷卡支付答案：B（解析：医保统筹基金由平台直接结算，个人自付部分可通过微信、支付宝等支付，统筹部分不支持第三方支付。）18.根据《医疗保障信息化标准化建设指导意见》，医保信息化平台应优先采用的技术架构是？A.本地部署的单中心架构B.云端分布式微服务架构C.传统C/S（客户端/服务器）架构D.区块链去中心化架构答案：B（解析：为满足高并发、跨区域访问需求，平台采用“云+微服务”架构，支持弹性扩展。）19.定点药店在平台中提交“医保药品目录匹配申请”后，审核时限为？A.1个工作日B.3个工作日C.7个工作日D.15个工作日答案：B（解析：根据《医保定点医药机构服务协议管理办法》，一般性业务审核需在3个工作日内完成。）20.医保信息化平台“数据容灾备份”要求中，关键业务数据的备份频率是？A.每日一次B.每小时一次C.实时同步D.每周一次答案：C（解析：核心业务数据（如结算记录、参保信息）需实时同步至异地灾备中心，确保数据零丢失。）二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分）1.医保信息化平台“参保登记子系统”支持的线上办理渠道包括？A.国家医保服务平台APPB.支付宝“市民中心”医保模块C.微信“城市服务”医保入口D.参保人所在单位网厅答案：ABCD（解析：平台与主流互联网平台对接，提供多渠道线上参保登记服务。）2.医保电子凭证的主要应用场景包括？A.定点医院挂号、就诊B.定点药店购药结算C.异地就医备案申请D.医保缴费查询答案：ABCD（解析：电子凭证作为参保人唯一标识，覆盖医保全流程业务。）3.医保信息化平台数据质量控制的关键措施包括？A.数据上传前自动校验（如编码规范性、逻辑一致性）B.人工抽查与系统自动审核结合C.对错误数据责任主体（如医院）进行考核扣分D.允许机构修改已归档的历史数据答案：ABC（解析：历史数据归档后禁止修改，确保数据不可篡改。）4.异地就医“跨省直接结算”需满足的条件有？A.参保人已办理异地就医备案B.就医地医院为全国联网定点医疗机构C.参保人医保账户状态正常（无欠费、停保）D.就医费用属于医保支付范围内答案：ABCD（解析：四者缺一不可，否则无法完成直接结算。）5.医保信息化平台“智能监管子系统”的主要功能包括？A.分析定点机构药品使用量异常增长B.识别参保人重复就诊、重复开药行为C.监测医保基金月度收支波动D.审核门诊处方与诊断的匹配性答案：ABD（解析：基金收支波动属于运行分析功能，非智能监管范畴。）6.医保信息化平台接口标准包括以下哪些类型？A.与定点医药机构HIS系统的对接接口B.与税务部门的医保缴费数据共享接口C.与民政部门的低保人员身份验证接口D.与银行的医保基金划款接口答案：ABCD（解析：平台需与多部门、多机构系统对接，接口标准涵盖业务协同全场景。）7.参保人通过平台办理“医保关系转移接续”时，需提供的信息包括？A.原参保地统筹区名称B.原参保类型（职工/居民）C.转移接续后的参保地信息D.近3年的就医记录答案：ABC（解析：就医记录由系统自动同步，无需参保人提供。）8.医保信息化平台“药品招采数据模块”需采集的信息包括？A.药品采购价格B.药品配送企业C.药品库存数量D.药品不良反应报告答案：ABC（解析：不良反应报告属于药品监管部门职责，非平台招采模块采集范围。）9.医保信息化平台的安全防护措施包括？A.采用国密算法加密传输数据B.设置访问权限分级管理（如经办员、审核员、管理员）C.部署入侵检测系统（IDS）D.定期进行漏洞扫描和渗透测试答案：ABCD（解析：四者均为平台安全防护的核心措施。）10.定点医疗机构使用平台“医保结算清单”时，需规范填写的关键字段有？A.入院诊断（ICD-10编码）B.手术操作（ICD-9-CM-3编码）C.出院方式（治愈/好转/未愈等）D.参保人联系地址答案：ABC（解析：联系地址非结算清单必填字段，诊断、手术、出院方式为核心信息。）11.医保信息化平台“统计分析子系统”可生成的报表类型包括？A.按疾病分类的医保费用支出报表B.定点机构次均门诊费用排名表C.参保人群年龄结构与医保支出关联分析表D.医保经办机构人员绩效考核表答案：ABC（解析：人员绩效考核属于内部管理，非统计分析子系统功能。）12.参保人“医保电子凭证”无法激活的可能原因有？A.参保人身份信息与公安系统不一致（如姓名错别字）B.参保人未办理过实体医保卡C.手机网络连接异常D.参保人属于新生儿（未完成户籍登记）答案：ACD（解析：电子凭证激活不依赖实体卡，新生儿需完成户籍登记并参保后才能激活。）13.医保信息化平台“跨省异地就医备案”支持的备案类型包括？A.长期异地居住备案（如退休异地安置）B.临时异地就医备案（如短期旅游生病）C.异地转诊备案（由参保地医院开具转诊证明）D.异地工作备案（如单位派驻外地）答案：ABCD（解析：平台覆盖所有法定异地就医备案类型。）14.医保信息化平台“数据治理”的目标包括？A.确保数据完整性（无缺失字段）B.提升数据一致性（全国编码统一）C.保障数据时效性（实时更新）D.强化数据保密性（敏感信息脱敏）答案：ABCD（解析：数据治理涵盖完整、一致、时效、保密等多维度。）15.定点零售药店使用平台“医保购药结算”功能时，需遵守的规范有？A.禁止将非医保药品串换成医保药品结算B.如实记录购药人姓名、身份证号（或电子凭证号）C.保存购药明细数据至少5年D.允许参保人使用他人电子凭证代买药品答案：ABC（解析：禁止冒用他人电子凭证，代买需提供委托证明并登记受托人信息。）三、判断题（共15题，每题1分，共15分）1.医保信息化平台登录时，允许使用“手机号+短信验证码”“身份证号+密码”“电子凭证扫码”等多种方式。（）答案：√（解析：平台支持多因子认证，提升便利性与安全性。）2.定点医疗机构上传的医保结算数据中，“诊疗项目编码”可使用医院内部编码，无需转换为国家统一编码。（）答案：×（解析：必须使用国家统一编码，确保全国数据互通。）3.参保人通过平台查询医保账户余额时，显示的“统筹账户”金额可用于直接支付门诊费用。（）答案：×（解析：统筹账户用于住院、大病等费用的报销，不可直接支付门诊费用；个人账户可用于门诊。）4.医保信息化平台“智能审核”结果分为“正常”“预警”“拒付”三类，其中“拒付”数据需人工复核后才能最终确定。（）答案：√（解析：智能审核为初筛，拒付需人工复核避免误判。）5.参保人异地就医直接结算时，住院起付线、支付比例按就医地政策执行，药品目录按参保地政策执行。（）答案：×（解析：起付线、支付比例、目录均按就医地政策执行，待遇标准按参保地政策计算。）6.医保电子凭证的“扫码支付”功能仅支持定点医疗机构，不支持定点零售药店。（）答案：×（解析：电子凭证支持药店购药结算，覆盖“两定机构”。）7.医保信息化平台中，“医保医师”需通过平台完成注册并绑定执业机构后，才能开具医保处方。（）答案：√（解析：医保医师实行备案管理，未注册者无法使用平台开具医保相关单据。）8.参保人因手机丢失导致电子凭证无法使用时，可通过“国家医保服务平台”APP的“凭证挂失”功能临时锁定，无需补办实体卡。（）答案：√（解析：电子凭证支持线上挂失/解挂，无需依赖实体卡补办。）9.医保信息化平台“数据共享”需遵循“最小必要”原则，仅共享业务办理必需的信息，不得过度采集。（）答案：√（解析：符合《个人信息保护法》要求，严格限制数据使用范围。）10.定点医疗机构因系统故障无法实时上传医保结算数据时，可在故障恢复后补传，无需标注“补传”标识。（）答案：×（解析：补传数据需标注“补传”并说明原因，以便系统区分正常数据与补传数据。）11.医保信息化平台“跨省异地就医备案”支持“承诺制”办理，参保人无需提供异地居住证明，只需签署承诺书。（）答案：√（解析：2025年政策已简化备案材料，推行“承诺制”替代证明材料。）12.医保电子凭证的生成与使用不依赖网络，离线状态下也可完成扫码验证。（）答案：×（解析：电子凭证需联网验证参保状态，离线无法使用。）13.医保信息化平台“基金监管子系统”发现定点机构存在“挂床住院”违规行为时，可直接冻结该机构的医保结算接口。（）答案：√（解析：对严重违规机构，平台可采取暂停结算接口等措施，防止基金进一步流失。）14.参保人通过平台办理“新生儿参保登记”时，需先为新生儿办理户籍登记并获取身份证号。（）答案：√（解析：参保登记需提供身份信息，新生儿无身份证号的可使用户口本上的公民身份号码。）15.医保信息化平台“移动终端”（如医保经办人员手持PDA）需与平台主系统实时同步数据，禁止存储离线数据。（）答案：√（解析：为保障数据安全，移动终端仅支持在线操作，禁止本地存储敏感数据。）四、简答题（共5题，每题8分，共40分）1.简述医保信息化平台“公共服务”与“业务管理”两大核心板块的功能区别。答案：公共服务板块面向参保人、定点机构等服务对象，提供参保登记、异地备案、缴费查询、电子凭证使用等自助办理功能，侧重用户体验与便捷性；业务管理板块面向医保经办机构内部，涵盖基金审核、费用结算、定点管理、智能监管等核心业务流程，侧重业务规范性与风险控制。两者通过统一身份认证和数据接口实现协同，公共服务产生的申请数据自动流转至业务管理板块处理。2.列举医保信息化平台数据质量控制的5项具体措施，并说明其作用。答案：（1）自动校验规则：在数据上传环节设置编码规范性、逻辑一致性（如费用总额=自付+统筹）等校验规则，拦截错误数据，避免无效数据入库；（2）人工抽查机制：经办机构定期抽取一定比例数据，与原始凭证（如发票、病历）比对，确保数据真实性；（3）责任追溯系统：记录数据上传机构、操作人员、时间等信息，出现问题可追溯责任主体；（4）数据清洗功能：对已入库的重复、冗余数据进行清理，提升数据可用性；（5）质量考核评分：将数据质量纳入定点机构协议考核，评分低的机构限制部分业务办理权限，倒逼机构重视数据规范。3.医保电子凭证相比实体医保卡的优势有哪些？（至少列出4点）答案：（1）便捷性：无需携带实体卡，通过手机即可完成身份验证，解决丢卡、忘带卡问题；（2）安全性：采用国密算法加密，动态二维码防复制，比实体卡更不易被冒用；（3）全国通用：突破地域限制，支持跨省就医“一码通行”，无需换卡；（4）功能集成：整合参保查询、备案、结算等全流程业务，实现“一码通办”；（5）环保节能：减少实体卡制作的资源消耗，符合绿色发展理念。4.简述医保信息化平台在防范“欺诈骗保”行为中的技术应用。答案：平台通过“智能审核+大数据监测+区块链存证”组合技术防范欺诈骗保：（1）智能审核：基于规则库（如“同一参保人同一天在两家医院住院”“药品用量超临床指南”）自动筛查异常数据；（2）大数据监测：建立参保人、医疗机构、医师等多维度行为模型，通过聚类分析识别“高频就诊”“高值耗材异常使用”等群体异常模式；（3）区块链存证：将结算数据、病历影像等关键信息上链存储，确保数据不可篡改，为调查提供可信证据；（4）跨部门数据共享：与公安、税务、民政等部门对接，验证参保人身份、机构资质等，杜绝虚假参保、虚构机构等骗保行为。5.参保人异地住院后，通过医保信息化平台申请手工报销的具体流程是什么？答案：（1）准备材料：通过平台下载《手工报销申请表》，填写后上传住院发票（原件扫描件）、出院小结、费用明细清单、身份证/电子凭证等电子材料；（2）提交申请：登录“国家医保服务平台”APP或参保地医保网厅，选择“手工报销”模块，按提示上传材料并提交；（3）系统初审：平台自动校验材料完整性（如发票是否重复提交、字段是否缺失），不通过则退回补充；（4）人工审核：经办人员核对材料与就医地医院数据（通过平台直连获取），确认费用符合医保支付范围；（5）结果反馈：审核通过后，报销金额直接打入参保人预留的银行账户，平台推送短信/APP通知；审核不通过的，说明原因（如费用超目录、材料不全）。五、案例分析题（共3题，每题15分，共45分）案例1：某参保人（职工医保，参保地A市）因突发疾病在B市（跨省）三级医院住院，未提前办理异地就医备案，出院时医院告知无法直接结算，需回A市申请手工报销。参保人咨询：是否必须回A市办理？线上能否申请？需要准备哪些材料？问题：请结合医保信息化政策，给出解答。答案：（1）无需回A市办理，可通过线上渠道申请手工报销。根据2025年医保信息化政策，跨省手工报销已实现“线上通办”，参保人无需现场提交材料。（2）线上申请渠道：通过“国家医保服务平台”APP、A市医保局官网或微信/支付宝“医保服务”模块，进入“手工报销”入口。（3）需准备的材料：①住院发票原件扫描件（需加盖医院收费章）；②出院小结（包含入院、出院诊断，治疗经过）；③费用明细清单（需列明药品、诊疗项目名称、数量、单价、总额）；④参保人身份证（或电子凭证）、银行卡（用于接收报销款）；⑤未备案情况说明（可选，如因突发疾病无法提前备案，需简要描述情况）。（4）注意事项：若B市医院已接入平台，经办机构可通过平台调取医院上传的结算数据与参保人提交的材料比对，核实真实性；报销比例按A市职工医保政策执行（起付线、支付比例等）；审核通过后，报销款将在15个工作日内打入参保人银行卡。案例2：某定点药店（C市）通过医保信息化平台上传4月份结算数据时，系统提示“20笔购药记录中参保人身份信息缺失”。药店医保负责人查看后发现，部分老年参保人因不会使用电子凭证，药店工作人员为简化操作，未登记其身份证号，仅记录了姓名。问题：（1）该药店的行为是否违规？（2）可能导致的后果是什么？（3）应如何整改？答案：（1）属于违规行为。根据《医疗保障定点零售药店服