2025年医保政策解读与宣传试题库(医保知识竞赛试题及解析)

2025年医保政策解读与宣传试题库(医保知识竞赛试题及解析)一、单项选择题（共20题）1.2025年，我国职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保范围不包括以下哪类人员？A.城镇私营企业在职员工B.无雇工的个体工商户C.灵活就业退休人员D.在校全日制大学生答案：D解析：根据《2025年国家基本医疗保险参保扩面工作方案》，职工医保参保范围为用人单位在职职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的灵活就业人员等；在校全日制大学生属于城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）覆盖范围。2.2025年居民医保个人缴费标准为每人每年380元，财政补助标准不低于每人每年640元。某农村居民家庭（3口人）全部参加居民医保，其年度个人缴费总额为？A.380元B.760元C.1140元D.1860元答案：C解析：居民医保实行个人缴费与财政补助相结合，以家庭为单位参保时，每人按个人缴费标准单独缴纳。3人×380元=1140元。3.职工医保参保人中断缴费3个月内补缴的，补缴后其医保待遇如何计算？A.补缴次月起享受待遇，中断期间费用可追溯报销B.补缴当月起享受待遇，中断期间费用不可追溯C.补缴后设置6个月等待期，等待期内不享受待遇D.补缴后立即享受待遇，但中断期间费用不予报销答案：A解析：《2025年职工基本医疗保险参保关系转移接续暂行办法》明确，中断缴费3个月内（含）补缴的，缴费后次月起享受待遇，中断期间符合规定的医疗费用可按规定追溯报销；超过3个月补缴的，设置3-6个月等待期（具体期限由统筹地区规定）。4.2025年异地就医直接结算政策中，参保人未办理异地就医备案但因急诊住院的，其报销比例与备案人员相比：A.提高5个百分点B.降低10个百分点C.相同D.不予报销答案：B解析：根据《2025年跨省异地就医直接结算工作要点》，未备案（除急诊外）的异地就医费用，报销比例在参保地同级别医疗机构报销比例基础上降低10个百分点；急诊住院可视为“视同备案”，但需在入院后5个工作日内补备案，否则仍按降低比例报销。5.2025年职工医保门诊共济保障机制中，退休人员个人账户划入标准为：A.本人上年度基本养老金的2%B.统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%C.与在职职工划入比例一致D.不再划入个人账户答案：B解析：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（2025年修订）》规定，退休人员个人账户划入标准调整为统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%（原为本人养老金的4%左右），逐步实现与在职职工划入机制脱钩。6.某参保人确诊为“高血压（3级，极高危）”，申请门诊慢特病待遇。2025年政策规定，门诊慢特病起付标准为每年400元，政策范围内报销比例为75%。若该患者年度门诊合规费用为5000元，可报销金额为？A.（5000-400）×75%=3450元B.5000×75%=3750元C.（5000-400）×（1-75%）=1150元D.5000-400=4600元答案：A解析：门诊慢特病待遇计算需先扣除起付标准，剩余部分按比例报销。公式为：（合规费用-起付标准）×报销比例=（5000-400）×75%=3450元。7.2025年DRG（按病种分组付费）支付方式改革中，某医院收治的“肺炎”病例属于DRG分组中的“J18”组，该组付费标准为1.2万元。若实际发生合规费用1.5万元，超出部分由谁承担？A.医保基金全额承担B.医院自行承担C.参保人个人承担D.医保基金与医院按比例分担答案：B解析：DRG支付采取“结余留用、超支自负”原则，医院实际发生费用超过DRG组付费标准的部分，由医院自行承担；低于标准的结余部分，可留存医院用于成本控制激励。8.2025年国家组织药品集中带量采购中，中选药品医保支付标准为：A.中选价格B.中选价格与原医保支付标准的高值C.原医保支付标准D.中选价格的1.5倍答案：A解析：《2025年药品和医用耗材集中采购工作方案》明确，中选药品的医保支付标准直接设定为中选价格；非中选的同通用名药品，医保支付标准不高于中选价格，引导患者优先使用中选药品。9.职工医保个人账户可用于支付以下哪类费用？A.参保人配偶的健身卡费用B.参保人本人的近视矫正手术费（非基本医疗项目）C.参保人父母的门诊挂号费（已参加居民医保）D.参保人子女的美容整形费用答案：C解析：根据门诊共济政策，个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；但不得用于健身、美容、非基本医疗项目等支出。10.2025年城乡居民大病保险起付标准为：A.统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%B.统筹地区上年度职工平均工资的10%C.1万元（全国统一）D.与居民医保起付标准一致答案：A解析：《2025年城乡居民大病保险工作通知》规定，大病保险起付标准按统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%确定，进一步降低困难群体起付线（降低50%）。11.医保电子凭证的主要功能不包括：A.医保挂号、缴费B.查询医保参保信息C.替代实体社保卡D.购买商业保险答案：D解析：医保电子凭证是全国统一的医保身份识别码，支持医保挂号、缴费、查询等场景，但不可直接用于购买商业保险（需通过其他渠道）。12.2025年医保基金监管中，对定点医疗机构“挂床住院”行为的处罚不包括：A.暂停医保结算3个月B.追回违规费用并处2倍罚款C.纳入医保信用黑名单D.奖励医院节约成本答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对“挂床住院”等欺诈骗保行为，需追回违规费用，并处2-5倍罚款；情节严重的，暂停医保结算或解除服务协议；相关机构及责任人纳入信用黑名单。奖励仅适用于合理控费行为，不适用于违规。13.某参保人在定点药店购买胰岛素（医保目录内药品），药店要求“购买2盒胰岛素必须搭配1盒维生素（非医保目录）”，该行为属于：A.正常促销活动B.诱导过度消费C.合理捆绑销售D.价格歧视答案：B解析：《定点零售药店医疗保障服务协议（2025年版）》明确禁止“诱导参保人购买非医保药品、保健品等与医疗无关的商品”，强制搭售非医保商品属于诱导过度消费，违反医保基金使用规定。14.2025年长期护理保险（以下简称“长护险”）试点中，失能等级评估结果有效期为：A.3个月B.6个月C.1年D.2年答案：C解析：《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见（2025年）》规定，失能等级评估由专业机构实施，评估结果有效期为1年；期满后需重新评估，确保待遇精准发放。15.参保人申请医保关系转移接续时，职工医保缴费年限可累计计算，但需满足退休后享受职工医保待遇的最低缴费年限（含视同缴费年限）。2025年多数统筹地区规定的最低缴费年限为：A.男性25年、女性20年B.男女均15年C.男性30年、女性25年D.男性20年、女性15年答案：A解析：根据《职工基本医疗保险关系转移接续暂行办法》，退休后享受职工医保待遇的最低缴费年限由各统筹地区规定，目前多数地区执行男性25年、女性20年（部分地区男女均25年），不足年限可一次性补缴。16.2025年医保谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指：A.医院门诊和药店购药均能享受医保报销B.线上购药和线下购药C.省内就医和跨省就医D.职工医保和居民医保答案：A解析：“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等需求，参保人在任一渠道购买均能按规定享受医保报销。17.某参保人因交通事故受伤住院，肇事方已赔付医疗费。该费用是否纳入医保支付？A.全额纳入B.部分纳入C.不纳入D.视肇事方赔付比例纳入答案：C解析：《社会保险法》规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；第三人不支付或无法确定第三人的，医保基金可先行支付，再向第三人追偿。18.2025年医保智能监管系统主要通过以下哪种方式识别违规行为？A.人工抽查病历B.大数据分析（如诊疗项目频次、费用异常等）C.参保人举报D.医疗机构自查答案：B解析：智能监管依托医保信息平台，通过大数据分析诊疗行为、费用结构、药品使用等指标，自动预警“过度检查”“重复收费”等违规行为，提高监管效率。19.居民医保参保人连续缴费满5年以上的，2025年政策给予的激励措施是：A.提高报销比例1-2个百分点B.免除下一年度个人缴费C.赠送商业保险D.增加门诊特药报销种类答案：A解析：《2025年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作通知》提出，对连续缴费的居民给予梯度报销比例激励，连续缴费满5年的，报销比例提高1-2个百分点（具体由统筹地区确定），引导稳定参保。20.医保基金的主要来源不包括：A.参保人个人缴费B.财政补助C.社会捐赠D.用人单位缴费答案：C解析：医保基金来源包括个人缴费、用人单位缴费（职工医保）、财政补助（居民医保）、基金利息等；社会捐赠不属于法定基金来源。二、多项选择题（共15题）1.2025年职工医保参保对象包括：A.国有企业在职职工B.民办非企业单位职工C.无雇工的个体工商户D.灵活就业人员答案：ABCD解析：《社会保险法》规定，职工医保覆盖用人单位职工（包括企业、机关、事业单位、民办非企业等），以及无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的灵活就业人员。2.2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括：A.扩大个人账户使用范围（可支付家人合规医疗费用）B.提高门诊统筹报销比例（普遍不低于50%）C.取消个人账户D.降低门诊起付标准答案：ABD解析：门诊共济机制核心是“做大统筹基金、做小个人账户”，保留个人账户但调整划入比例，扩大使用范围（可支付家人费用），同时建立健全门诊统筹，提高报销比例、降低起付标准，而非取消个人账户。3.参保人办理跨省异地就医直接结算需满足的条件有：A.已在参保地完成异地就医备案B.就医医院为全国异地就医联网结算定点医疗机构C.就医费用属于医保目录范围D.参保状态为正常缴费答案：ABCD解析：异地就医直接结算需同时满足“参保状态正常、完成备案、就医机构联网、费用在目录内”四个条件。4.以下哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当由工伤保险支付的B.因故意自伤产生的C.在境外就医的D.符合基本医疗保险药品目录的答案：ABC解析：《社会保险法》规定，应当从工伤保险、生育保险支付的费用，应当由第三人负担的，应当由公共卫生负担的，在境外就医的，以及故意自伤、斗殴等情形产生的费用，不纳入医保支付。5.2025年国家组织药品集中带量采购的目标包括：A.降低药品价格B.规范药品流通秩序C.提高医保基金使用效率D.鼓励药企研发创新答案：ABCD解析：集采通过“以量换价”降低药价，减少中间环节水分，节约医保基金，同时推动药企从“销售驱动”转向“创新驱动”。6.医保智能监管系统可监测的违规行为包括：A.定点医院重复收取“静脉注射”费用B.参保人使用他人医保卡购买感冒药C.药店将非医保药品串换成医保药品结算D.医生为患者开具超量处方答案：ABCD解析：智能监管通过大数据分析诊疗项目频次、药品用量、费用结构等，识别“重复收费”“冒用他人医保卡”“串换药品”“超量开药”等违规行为。7.2025年医保基金监督检查的方式包括：A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.大数据筛查答案：ABCD解析：医保基金监督采取日常巡查、专项检查（如聚焦骨科耗材、肿瘤治疗等领域）、飞行检查（不提前通知）、大数据筛查等多种方式，确保基金安全。8.长期护理保险试点中，待遇支付形式包括：A.现金补贴B.服务机构上门护理C.购买护理保险产品D.定点机构集中护理答案：ABD解析：长护险待遇以提供护理服务为主（如上门护理、机构护理），必要时可给予现金补贴（需严格限定条件），不直接用于购买商业保险产品。9.以下关于医保电子凭证的说法正确的有：A.由国家医保局统一生成B.一人一码，全国通用C.可通过支付宝、微信等渠道激活D.丢失后需重新办理实体卡答案：ABC解析：医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，与实体卡并行使用，丢失后可通过APP重新激活，无需补办实体卡。10.2025年居民医保“一老一小”倾斜政策包括：A.降低老年人门诊起付标准B.提高儿童住院报销比例C.免除低保家庭学生个人缴费D.扩大老年人慢特病病种范围答案：ABCD解析：居民医保对老年人、儿童、低保对象等群体实施倾斜，包括降低起付线、提高报销比例、资助参保、扩大慢特病覆盖等。11.医保谈判药品“双通道”管理的意义在于：A.解决“进院难”问题（医院因药占比限制无法采购）B.提高药品可及性C.降低患者购药成本D.减少医保基金支出答案：ABC解析：“双通道”通过药店补充医院供应，解决谈判药品“进院难”，患者可就近购药并享受医保报销，降低个人负担；因药价已通过谈判降低，总体医保基金支出可控。12.参保人重复参加职工医保和居民医保的，应如何处理？A.保留职工医保，终止居民医保B.退还居民医保重复缴纳的费用C.保留居民医保，终止职工医保D.两个险种同时生效答案：AB解析：《基本医疗保险参保管理暂行办法》规定，重复参保需优先保留职工医保，终止居民医保，并按规定退还居民医保重复缴费部分（扣除已享受待遇的费用）。13.2025年医保信用管理中，以下哪些行为会被纳入失信名单？A.定点医院虚构医疗服务骗取基金B.参保人将医保卡转借他人使用C.药店正常销售医保目录外药品D.医生合理控制医疗费用答案：AB解析：虚构服务、冒用医保卡等欺诈骗保行为，以及拒绝配合检查、恶意逃费等行为，会被纳入医保信用黑名单；正常销售非医保药品、合理控费属于合法行为。14.职工医保个人账户改革后，资金使用更加规范，以下用途符合规定的有：A.支付本人在定点药店购买的高血压药B.支付配偶在定点医院的体检费用（非基本医疗）C.支付父母在定点医院的门诊挂号费D.支付子女的商业医疗保险费答案：AC解析：个人账户可用于支付本人及近亲属在定点医药机构发生的合规医疗费用（如药费、挂号费），但不得用于体检（非基本医疗）、商业保险等支出。15.2025年医保支付方式改革的重点包括：A.全面推行DRG/DIP付费B.探索门诊按人头付费C.完善中医特色支付政策D.取消按项目付费答案：ABC解析：支付方式改革以DRG/DIP为主，同时探索门诊按人头、按病种付费，保留必要的按项目付费（如复杂手术、新医疗技术），并对中医等特色服务制定差异化支付政策。三、判断题（共15题）1.职工医保是自愿参保，用人单位可根据经营状况选择是否为职工缴纳。（）答案：×解析：《社会保险法》规定，职工医保为强制参保，用人单位必须为职工缴纳，否则需承担法律责任。2.居民医保参保人可同时参加职工医保和居民医保，享受双重待遇。（）答案：×解析：基本医疗保险实行“一人一保”，重复参保无法重复享受待遇，需按规定终止其中一个险种。3.异地就医备案后，备案有效期为1年，过期需重新备案。（）答案：×解析：2025年政策简化备案流程，长期异地居住人员备案有效期可设定为1年以上（如2年），临时就医人员备案按就医周期设定（如3-6个月），部分统筹地区已推行“一次备案、长期有效”。4.门诊慢特病待遇仅适用于住院费用，门诊费用需自费。（）答案：×解析：门诊慢特病待遇专门针对高血压、糖尿病等需长期门诊治疗的疾病，门诊合规费用可按比例报销。5.DRG付费是指按医疗服务项目收费，医保基金按项目支付。（）答案：×解析：DRG（按病种分组付费）是将病例按诊断、治疗方式等分组，每组设定固定支付标准，与按项目付费模式不同。6.国家集采中选药品价格大幅下降，因此质量可能低于原研药。（）答案：×解析：集采药品需通过仿制药质量和疗效一致性评价，与原研药质量和疗效一致，患者可放心使用。7.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可用于购买理财保险产品。（）答案：×解析：个人账户资金仅限用于医疗相关支出（如购药、门诊自付费用），不得用于理财、投资等非医疗用途。8.大病保险起付线以上的费用，报销比例不低于60%，且不设封顶线。（）答案：√解析：2025年政策明确，大病保险对起付线以上费用按不低于60%比例报销，原则上不设封顶线（部分地区根据基金情况设定上限）。9.医保电子凭证仅能在参保地使用，跨省就医需出示实体卡。（）答案：×解析：医保电子凭证全国通用，支持跨省异地就医直接结算，无需实体卡。10.医保基金可用于支付公共卫生项目（如疫苗接种）费用。（）答案：×解析：公共卫生费用由财政预算安排，医保基金主要用于基本医疗保障，不得用于公共卫生支出。11.定点药店可以将非医保药品的费用串换成医保药品名称结算，只要总费用不变。（）答案：×解析：“串换药品”属于欺诈骗保行为，医保基金不予支付，且需追回违规费用并处罚。12.长期护理保险仅覆盖失能老年人，不包括失能残疾人。（）答案：×解析：长护险试点覆盖全体失能人员（包括老年人、残疾人等），按失能等级给予待遇。13.参保人因突发疾病在异地急诊住院，可先就医后备案，不影响报销比例。（）答案：√解析：急诊住院视为“视同备案”，参保人需在入院后5个工作日内补备案，报销比例与备案人员一致。14.职工医保缴费年限达到最低标准后，退休后无需继续缴费即可享受医保待遇。（）答案：√解析：职工医保参保人退休时累计缴费达到最低年限（如男性25年、女性20年），退休后无需缴费，可终身享受医保待遇。15.医保谈判药品价格由医保部门与药企协商确定，患者需全额自费后再报销。（）答案：×解析：谈判药品纳入医保目录，患者在定点医药机构购买时，按规定直接报销（个人只需支付自付部分），无需先自费后报销。四、案例分析题（共5题）案例1：张某，45岁，某企业职工，2024年12月因个人原因离职，职工医保缴费至2024年12月。2025年3月，张某因突发阑尾炎住院，共发生合规医疗费用1.8万元。已知：张某2025年2月以灵活就业人员身份补缴了1-2月职工医保费用，当地职工医保起付线为800元，报销比例为85%。问题：张某本次住院费用能否报销？可报销金额是多少？解析：（1）张某2025年1-2月断缴，但2月补缴（断缴3个月内），根据政策，补缴后次月（3月）起享受待遇，中断期间（1-2月）费用不可追溯，但3月住院时已正常缴费，可享受待遇。（2）报销金额=（合规费用-起付线）×报销比例=（18000-800）×85%=14620元。案例2：李某，65岁，居民医保参保人，2025年5月因“脑梗死”在省外某三甲医院住院（已办理异地就医备