近视手术协议书范本

近视手术协议书范本甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方有意愿接受近视手术治疗，甲方具备开展近视手术的专业资质和条件，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方接受近视手术事宜达成如下协议：一、手术内容及相关服务具体描述1.手术名称及方式甲方将为乙方实施[具体近视手术名称，如准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）、全飞秒激光微小切口基质透镜切除术（SMILE）等]近视手术。该手术旨在通过特定的技术手段改变乙方的角膜形态，从而矫正近视、远视或散光等屈光不正问题。2.术前检查甲方将为乙方进行全面的术前检查，包括但不限于视力、眼压、角膜厚度、角膜地形图、验光、眼底检查等项目，以确定乙方是否适合进行近视手术以及选择最适合乙方的手术方式。术前检查应在手术前[X]个工作日内完成，检查结果将作为手术方案制定的重要依据。3.手术方案制定根据乙方的术前检查结果，甲方专业的医疗团队将为乙方制定个性化的手术方案。手术方案应充分考虑乙方的眼部状况、视力需求、职业特点等因素，确保手术的安全性和有效性。4.手术实施手术将由甲方具备丰富经验和专业资质的眼科医生在符合国家卫生标准和规范的手术室环境下进行。手术过程中，甲方将采取必要的措施确保乙方的安全和舒适，并严格按照手术操作规程进行操作。手术预计时长为[X]分钟，具体时长将根据手术实际情况而定。5.术后护理及随访术后，甲方将为乙方提供详细的术后护理指导，包括用药方法、眼部卫生注意事项、休息要求等。乙方应严格按照甲方的指导进行护理，以促进眼部恢复。甲方将对乙方进行定期随访，随访时间为术后第[X]天、第[X]周、第[X]月、第[X]季度、第[X]半年及第[X]年。随访方式包括电话随访、门诊复查等，以了解乙方术后视力恢复情况、眼部健康状况，并及时发现和处理可能出现的问题。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取手术费用。有权根据乙方的术前检查结果和眼部实际情况，制定合理的手术方案。在乙方违反本协议约定或不配合手术及术后护理时，有权采取相应措施维护自身合法权益。2.义务向乙方充分说明近视手术的相关风险、注意事项及可能出现的并发症等情况，并提供真实、准确、完整的信息。按照国家相关法律法规和医疗行业规范，为乙方提供安全、有效的近视手术服务。确保所使用的手术设备、器械及药品符合国家质量标准和规定，并妥善保管和使用。安排专业的医疗人员为乙方进行术前检查、手术实施及术后护理和随访工作。对乙方的个人信息和医疗资料予以保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方权利义务1.权利有权了解近视手术的相关信息，包括手术方式、风险、效果等，并要求甲方作出详细解释。在充分了解手术情况后，自主决定是否接受手术及选择手术方式。有权要求甲方按照本协议约定提供相应的手术服务和术后护理。2.义务如实向甲方告知自身的健康状况、过敏史、用药史等与手术相关的重要信息。按照甲方的要求进行术前检查，按时支付检查费用。积极配合甲方的手术安排，遵守手术前的各项准备要求，如术前禁食、禁水、眼部清洁等。按照甲方提供的术后护理指导进行护理，按时到甲方处进行随访复查，并支付随访复查费用。不得擅自更改手术方案或要求甲方进行不符合医疗规范的操作。对甲方为其提供的服务予以配合和尊重，不得干扰甲方正常的医疗工作秩序。三、费用及支付方式1.手术费用乙方应向甲方支付近视手术费用共计人民币[X]元。该费用包含术前检查费、手术费、术后护理指导费、随访复查费等与本次近视手术相关的所有费用，但不包括可能出现的特殊药品费用、特殊检查费用或因乙方个人原因导致的额外费用。2.支付方式乙方应在签署本协议时支付手术费用的[X]%作为定金，即人民币[X]元；在手术前[X]个工作日内支付剩余手术费用人民币[X]元。甲方应在收到乙方支付的款项后，向乙方出具合法有效的收费凭证。四违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供手术服务，如手术医生资质不符合要求、手术操作失误等，导致乙方人身损害或手术效果未达到预期标准，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还乙方已支付的手术费用、赔偿乙方因手术失败造成的直接经济损失（如后续治疗费用、误工费等），并按照损失金额的[X]%向乙方支付违约金。2.若甲方违反保密义务，向第三方披露乙方个人信息或医疗资料，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额按照乙方因此遭受的实际损失计算。3.若甲方未按照约定对乙方进行术后护理指导或随访复查，影响乙方眼部恢复或导致问题未及时发现和处理，甲方应采取补救措施，并对由此给乙方造成的损失承担赔偿责任，但赔偿金额最高不超过乙方已支付手术费用的[X]%。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并没收乙方已支付的定金，同时乙方应按照协议总金额的[X]%向甲方支付违约金。2.若乙方隐瞒与手术相关的重要信息，导致手术出现不良后果，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方应按照协议总金额的[X]%向甲方支付违约金。3.若乙方违反术后护理指导或不配合随访复查，影响眼部恢复或导致问题加重，乙方应自行承担相应后果，甲方不承担赔偿责任。若乙方的行为给甲方造成损失的，乙方应予以赔偿。4.若乙方擅自更改手术方案或要求甲方进行不符合医疗规范的操作，甲方有权拒绝，并要求乙方按照协议约定继续履行。若乙方的行为导致手术风险增加或出现不良后果，乙方应承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方应按照协议总金额的[X]%向甲方支付违约金。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方术后视力稳定且无任何并发症发生之日止。