医保协议合同范本

医保协议合同范本甲方：[医保机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[医疗机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[联系电话]鉴于甲方作为医保机构，负责医保基金的管理和支付；乙方作为医疗机构，具备提供医疗服务的资质和能力。为了规范医保服务行为，保障医保基金的合理使用，维护参保人员的合法权益，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方为甲方参保人员提供医疗服务事宜，达成如下协议：一、合同双方身份及标的物或服务具体描述（一）合同双方身份1.甲方为依法设立并取得医保管理资格的医保机构，负责组织、管理和监督医保基金的筹集、使用和管理，为参保人员提供医保待遇支付等服务。2.乙方为经卫生健康行政部门批准设立，具备合法执业资质，能够提供基本医疗服务的医疗机构，包括但不限于综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。（二）标的物或服务具体描述1.乙方应按照国家法律法规、医疗行业规范以及甲方医保政策的要求，为甲方参保人员提供优质、安全、有效的医疗服务。服务范围涵盖门诊、急诊、住院、康复、护理等各类医疗服务项目。2.乙方应配备必要的医疗设备、专业技术人员，确保医疗服务的正常开展。医疗设备应符合国家相关标准，并定期进行维护和更新；专业技术人员应具备相应的执业资格和临床经验，遵守职业道德规范。二、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权对乙方的医保服务行为进行监督检查，包括医疗服务质量、医保费用结算、药品和诊疗项目使用等方面。有权根据医保政策和管理规定，对乙方提交的医保费用结算申请进行审核，对不符合规定的费用不予支付。有权要求乙方提供与医保服务相关的各类资料和信息，如病历、检查报告、费用清单等。2.义务按照医保政策规定，及时、足额地向乙方支付医保费用。向乙方提供医保政策文件、医保信息系统接口等，协助乙方开展医保服务工作。定期组织乙方参加医保政策培训和业务交流活动，提高乙方的医保服务水平。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及医保政策规定，向甲方申请医保费用结算。有权要求甲方对医保服务过程中出现的问题进行解释和协调。在符合医保政策的前提下，自主开展医疗服务活动，合理使用医疗资源。2.义务严格遵守国家法律法规、医疗行业规范以及甲方的医保政策，规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全。按照甲方要求，及时准确地上传参保人员的就医信息、费用明细等数据至医保信息系统。数据应真实、完整、准确，不得虚报、瞒报或篡改。对甲方参保人员进行身份识别，确保就医人员为甲方医保覆盖范围内的人员。不得冒用、盗用他人医保身份就医，不得诱导、协助参保人员套取医保基金。严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施等目录管理规定，不得使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施进行医保结算（除符合规定的特殊情况外）。建立健全内部医保管理制度，加强对医保服务工作的管理和监督，定期开展自查自纠，及时发现和纠正医保服务过程中的问题。配合甲方开展医保服务监督检查工作，并按照要求提供相关资料和信息。对甲方提出的整改意见，应及时整改落实。三、医保费用结算（一）结算原则1.乙方应按照医保政策规定和本协议约定，为甲方参保人员提供合理、必要的医疗服务，并按照实际发生的符合医保支付范围的费用进行结算。2.医保费用结算应遵循公平、公正、公开的原则，确保医保基金的合理使用和参保人员的合法权益。（二）结算周期医保费用结算周期为[具体结算周期，如月度、季度等]。乙方应在每个结算周期结束后的[规定时间]内，向甲方提交医保费用结算申请及相关资料。（三）结算方式1.甲方对乙方提交的医保费用结算申请进行审核。审核通过后，按照约定的结算方式向乙方支付医保费用。结算方式可包括银行转账、支票等。2.对于审核不通过的费用，甲方应书面通知乙方，并说明原因。乙方如有异议，可在接到通知后的[规定时间]内，向甲方提出申诉。甲方应进行复查，并将复查结果及时告知乙方。（四）费用支付范围及标准1.医保费用支付范围按照国家和地方医保政策规定的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录执行。乙方应严格按照目录范围提供医疗服务，并确保费用支出的合理性。2.医保费用支付标准根据医保政策规定和当地实际情况确定。对于不同等级的医疗机构、不同的医疗服务项目，支付标准可能有所不同。乙方应按照相应标准收取费用，并在医保结算时按照规定进行申报。四、违约责任及争议解决（一）违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时、足额支付医保费用给乙方，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[规定天数]的，乙方有权暂停医保服务，并要求甲方支付已发生的医保费用及违约金。2.若乙方违反国家法律法规、医疗行业规范或甲方医保政策，导致医保基金损失或参保人员权益受损时，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿金额包括但不限于违规费用、违约金、给甲方和参保人员造成的其他经济损失等。甲方有权从乙方的医保费用结算款中扣除相应的赔偿金额，不足部分乙方应另行支付。3.乙方若存在以下违约行为之一（但不限于），甲方有权视情节轻重，采取警告、暂停医保服务、解除本协议等措施：诱导、协助参保人员套取医保基金；虚记医疗费用、虚报诊疗项目、分解住院等违规行为；违反医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录管理规定，使用目录外项目进行医保结算；未按照要求及时准确上传医保数据，影响医保费用结算和管理；拒绝配合甲方医保服务监督检查工作，或对甲方提出的整改意见拒不执行。（二）争议解决1.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商一致的，可签订补充协议，作为本协议的组成部分。2.若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。五、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。2.在履行本协议过程中，若出现下列情形之一，一方有权解除本协议：因不可抗力因素导致本协议无法继续履行的；一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后在合理期限内仍未改正的；法律法规规定的其他可以解除协议的情形。（二）保密条款1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、医保信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为本协议生效之日起[X]年。（三）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期为[X]年，自[起始日期]至[结束日期]。协议期满前[规定时间]，双方应就是否续签协议进行协商。如双方均无异议，则本协议自动延续[延续期限]；如一方不同意续签，应在协议期满前书面通知对方。（四）通知与送达1.双方在本协议履行过程中如需通知对方，应以书面形式送达。通知方式可包括但不限于邮寄、电子邮件、传真等。2.以邮寄方式送达的，邮件寄至对方在本协议中填写的地址即视为送达；以电子邮件、传真