2025 成人多发性肌炎诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025成人多发性肌炎诊断与治疗策略课件01前言前言作为在风湿免疫科工作近十年的临床护士，我深刻体会到，多发性肌炎（Polymyositis,PM）这类自身免疫性疾病，对患者的生活质量乃至生命安全都构成了极大挑战。2025年最新版《中国成人多发性肌炎诊疗指南》中明确指出，PM是一种以近端肌群对称性无力、肌酶升高、肌电图示肌源性损害、肌肉活检见炎症细胞浸润为特征的特发性炎症性肌病（IIM），好发于40-60岁成人，女性略多于男性。不同于普通肌肉劳损，PM的病程往往隐匿起病、进行性加重，若未及时干预，可累及呼吸肌、吞咽肌，甚至合并间质性肺病（ILD），致死率高达10%-30%。这些数字背后，是一个个被疾病困住的鲜活生命——可能是突然举不起菜篮的中年母亲，是无法完成日常文书工作的职场骨干，或是因吞咽困难日渐消瘦的退休教师。作为临床护理工作者，我们不仅要配合医生完成诊疗，更要从“全人照护”的角度，关注患者躯体功能恢复、心理状态调适及长期生活质量的维护。接下来，我将结合近期参与护理的一位典型PM患者案例，与大家分享成人PM的护理实践与思考。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科室收治了48岁的张女士（化名）。初见她时，她由丈夫搀扶着走进病房，眉头紧蹙，左手扶着右侧肩颈，脚步缓慢。“护士，我这两个月胳膊越来越没劲，最开始是端不起饭碗，现在梳头、穿衣服都得我老伴帮忙。上周开始，连爬两层楼梯都喘得不行，吞咽也有点费劲……”她声音沙哑，语速很慢，每说几句话就要停下来深呼吸。追问病史：张女士既往体健，无高血压、糖尿病史，否认家族性肌肉疾病史。近3个月无明显诱因出现双上肢近端（三角肌、肱二头肌）、双下肢近端（股四头肌）无力，伴肌肉酸痛，无皮疹（排除皮肌炎）。外院查肌酸激酶（CK）1860U/L（正常<200U/L），乳酸脱氢酶（LDH）450U/L（正常<240U/L）；肌电图提示“肌源性损害，可见纤颤电位及正锐波”；胸部高分辨CT（HRCT）未见间质性肺病征象；抗核抗体（ANA）1:320阳性，抗Jo-1抗体阴性（排除重叠综合征）。结合临床表现及检查，入院诊断为“成人多发性肌炎”。病例介绍入院时生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；肌力评估（MRC量表）：双上肢近端2级（不能对抗重力），远端4级；双下肢近端3级（能对抗重力但不能对抗阻力），远端5级；吞咽功能筛查（洼田饮水试验）Ⅲ级（分2次以上喝完，有呛咳）。这个病例让我格外关注——张女士正值中年，是家庭的“主心骨”，突然的失能让她焦虑到失眠，入院当晚还偷偷抹眼泪：“我现在连孩子的书包都背不动，以后可怎么办？”这份焦虑，正是我们后续护理中需要重点攻克的“软病灶”。03护理评估护理评估针对张女士的情况，我们从“生物-心理-社会”三个维度展开系统评估，为后续护理诊断和措施提供依据。身体评估肌肉功能：重点评估近端肌群（肩带肌、骨盆带肌）及吞咽肌、呼吸肌。张女士双上肢上举（三角肌）仅能抬至肩部（距头顶约40cm），双下肢从坐位站起需借助扶手；触诊三角肌、股四头肌有压痛（+），肌肉张力减低；吞咽时可见喉结上抬幅度减小，洼田饮水试验Ⅲ级提示存在误吸风险；呼吸频率20次/分（正常12-20次/分），但深吸气时胸廓扩张度减小（约3cm，正常>5cm），提示呼吸肌轻度受累。疼痛与活动：主诉肌肉酸痛评分（NRS）3分（静息时2分，活动后加重至4分），日常活动（穿衣、进食、如厕）需部分协助，Barthel指数评分55分（中度依赖）。用药反应：入院后予甲泼尼龙40mg/d（1mg/kg/d）静脉滴注，联合甲氨蝶呤10mg/周口服。需关注激素可能引发的血糖波动（入院空腹血糖5.8mmol/L）、胃肠道反应（无腹痛、黑便）及甲氨蝶呤的骨髓抑制（需监测血常规）。心理社会评估张女士是家庭主妇，丈夫经营小超市，女儿在读大学。她性格要强，病前承担大部分家务，如今生活依赖他人，产生强烈的“无用感”。焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），表现为反复询问“能恢复吗？”“会不会瘫痪？”；睡眠质量差（匹兹堡睡眠质量指数PSQI10分），常因肌肉酸痛或担心病情夜间觉醒。丈夫虽耐心照料，但缺乏疾病知识，对激素副作用（如“变胖”）存在顾虑。辅助检查动态入院后复查CK1680U/L（较前下降但仍高），肌红蛋白（MYO）320ng/mL（正常<107ng/mL）；肌肉MRI（T2加权像）提示三角肌、股四头肌片状高信号（提示炎症水肿）；肺功能检查（PFT）：用力肺活量（FVC）占预计值85%（轻度下降），提示呼吸肌受累尚未严重影响肺功能。这些评估结果像一张“护理地图”，帮我们清晰定位了患者的核心问题：躯体功能障碍、营养风险、心理压力及潜在并发症风险。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：躯体活动障碍：与肌肉炎症、无力及疼痛有关（依据：MRC肌力近端2-3级，Barthel指数55分）。营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难导致进食减少、消化吸收障碍有关（依据：洼田饮水试验Ⅲ级，近2月体重下降5kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L））。急性疼痛：与肌肉炎症反应有关（依据：NRS评分3-4分，触诊肌肉压痛（+））。焦虑：与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关（依据：GAD-7评分12分，睡眠质量差）。护理诊断潜在并发症：肺部感染、压疮、药物副作用（依据：呼吸肌受累、活动减少、激素及免疫抑制剂使用）。每个诊断都像一把钥匙，对应着需要我们精准解决的“锁”。例如，躯体活动障碍不仅影响患者生活质量，更可能因长期制动引发深静脉血栓（DVT），必须早期干预。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“改善功能、缓解症状、预防并发症、提升心理适应”为核心目标，制定了分阶段护理计划（急性期2周，恢复期4-8周）。（一）躯体活动障碍：2周内肌力近端提升至3-4级，Barthel指数≥75分措施：急性期（1-7天）：以“保护性制动+被动运动”为主。协助取舒适体位（半卧位，膝下垫软枕减轻股四头肌张力），每2小时轴线翻身防压疮；每日2次被动关节活动（肩、肘、髋、膝），范围由小到大（从0-90），配合肌肉按摩（从远端向近端，力度以患者不感疼痛为宜）；指导进行“想象运动”（闭眼想象抬臂、伸腿动作，激活神经肌肉通路）。护理目标与措施恢复期（8天起）：逐步过渡到主动运动。从“助力运动”开始（护士或家属托住患者手臂/腿部辅助上抬），每日3次，每次5-10分钟；当肌力达3级（能对抗重力）时，增加抗阻训练（使用弹力带绕上臂，患者做外展动作对抗阻力），强度以训练后肌肉轻微酸痛、2小时内缓解为度；同时引入ADL训练（如用改良餐具（加粗手柄）练习持勺进食，从半卧位坐起练习穿脱开衫）。张女士起初担心“动多了会伤肌肉”，我们便用她能理解的语言解释：“就像浇花，水太多根会烂，太少会干。适度活动能促进炎症吸收，就像给肌肉‘松松土’。”她逐渐配合，第10天已能自己用勺子吃饭，虽然慢，但眼里有了光。营养失调：2周内体重稳定，前白蛋白≥200mg/L措施：饮食调整：经康复科会诊，予“增稠半流质饮食”（如藕粉糊、鸡蛋羹、肉末粥），避免稀液体（减少呛咳）；指导进食时取坐位（90），头略前倾，小口吞咽（每口5-10ml）；餐后保持坐位30分钟防反流。营养补充：口服营养补充剂（ONS）（如全营养配方粉，每日2次，每次50g），监测每日摄入热量（目标25-30kcal/kg/d）；若经口摄入不足（<60%目标量），短期予鼻饲（但张女士拒绝，故加强ONS）。吞咽训练：每日2次“门德尔松训练”（吞咽时自主上提喉结并保持5秒，增强吞咽肌群力量），配合冰刺激（用冰棉签轻触软腭、咽后壁，每日3次，每次10秒）促进吞咽反射。第7天复查前白蛋白210mg/L，张女士高兴地说：“今天喝小米粥没呛着，老伴说我脸都圆了点！”急性疼痛：3天内NRS评分≤2分措施：物理干预：急性期予肌肉局部冷敷（每次15分钟，间隔1小时）减轻炎症水肿；疼痛明显时（NRS≥3分），予低频电疗（经皮电神经刺激TENS，频率100Hz，强度以患者耐受为度），每日2次。药物辅助：遵医嘱予洛索洛芬钠60mgtid口服（非甾体抗炎药），观察胃肠道反应（无腹痛、黑便）；避免使用阿片类药物（可能抑制呼吸）。认知行为干预：指导“疼痛日记”记录疼痛时间、程度及诱因（如活动后加重），帮助识别规律；教放松技巧（渐进式肌肉放松：从脚趾到头部依次收缩-放松肌肉，每日2次）。3天后张女士反馈：“冷敷后肌肉没那么胀了，电疗像有人轻轻捏，挺舒服的。现在不动的时候基本不疼了。”焦虑：1周内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑）措施：信息支持：用“图文手册+短视频”形式讲解PM知识（病因、治疗周期、康复案例），重点强调“规范治疗后80%患者肌力可显著改善”，纠正“会瘫痪”的错误认知；与主管医生共同参与“医患沟通会”，解答激素副作用（如“满月脸”可逆，配合补钙可防骨质疏松）。情感支持：建立“护士-患者”每日10分钟“心灵对话”，鼓励张女士表达感受（她曾哭着说“怕拖累家人”），回应：“您现在需要帮助，就像我们生病时需要家人一样，这不是拖累，是爱。”；联系同病房康复良好的老患者分享经验（一位62岁的阿姨说：“我当时比你还严重，现在能跳广场舞了！”）。焦虑：1周内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑）家庭参与：指导丈夫学习“情绪陪伴技巧”（如多倾听、少说教，一起看家庭照片回忆以往美好时光），安排女儿视频通话（女儿说：“妈，我周末回来看您，给您带您爱吃的山药糕。”）。1周后GAD-7评分降至8分，张女士说：“以前总往坏处想，现在知道这病能控制，心里踏实多了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理PM患者因免疫异常、激素使用及活动减少，易发生肺部感染、压疮、药物副作用等并发症，需“早预防、早发现、早处理”。肺部感染：重点观察呼吸肌功能张女士呼吸肌轻度受累，咳嗽无力（咳嗽峰流速PCF120L/min，正常>300L/min），痰液易潴留。我们每日监测：①呼吸频率（>24次/分提示呼吸衰竭早期）、血氧饱和度（SpO2<95%需警惕）；②听诊双肺呼吸音（有无湿啰音）；③鼓励有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3声），痰液黏稠时予雾化吸入（生理盐水+乙酰半胱氨酸）；④病室每日通风2次，限制探视（防交叉感染）。住院期间未发生肺部感染。压疮：重点关注高风险部位张女士活动减少，骶尾部、髋部为压疮高危区。我们使用Braden量表评估（得分14分，中度风险），予气垫床，每2小时翻身并检查皮肤（观察有无发红、破损）；保持床单位清洁干燥（及时更换汗湿的床单）；加强营养（前白蛋白提升后皮肤弹性改善）。住院28天，皮肤完整无压疮。药物副作用：重点监测实验室指标激素（甲泼尼龙）：每日监测空腹血糖（最高6.8mmol/L，未达糖尿病诊断），指导低GI饮食（如燕麦、全麦面包）；补充钙剂（碳酸钙D3600mgqd）+骨化三醇0.25μgqd防骨质疏松；观察有无腹痛、黑便（无消化道溃疡）。甲氨蝶呤（MTX）：每周查血常规（白细胞最低3.8×10⁹/L，未低于3.0×10⁹/L）、肝功能（ALT35U/L，正常）；指导口服叶酸5mgqd（减少黏膜损伤），避免饮酒。这些细致的观察，就像给患者的安全上加了“双保险”，让治疗更顺利。07健康教育健康教育出院前，我们为张女士制定了“个性化健康教育手册”，涵盖“用药、康复、饮食、复诊”四大模块，并通过“情景模拟”确保她和家属掌握关键技能。用药指导：“三不原则”不自行增减剂量：激素需严格遵医嘱缓慢减量（每2周减5mg，至10mg/d后维持3-6个月），突然停药可能导致病情反跳。不遗漏叶酸：服用MTX后24小时需口服叶酸5mg，减轻口腔炎、骨髓抑制。不忽视副作用信号：如出现多饮多尿（警惕糖尿病）、腰背痛（警惕骨质疏松）、口腔溃疡（警惕MTX毒性），及时就诊。康复训练：“循序渐进，量力而行”居家运动：每日2次“床边训练”（坐起-站立-行走，每次10分钟），逐步过渡到户外散步（从5分钟/次到20分钟/次）；避免剧烈运动（如爬山、快跑），以“运动后肌肉酸痛2小时内缓解”为度。肌肉拉伸：每日1次“静态拉伸”（如站立位双手上举拉伸肩背肌，保持30秒，重复5次），预防肌肉挛缩。饮食建议：“高蛋白、高钙、防呛咳”进食安全：仍需避免稀液体（如汤、果汁），可将水果做成果泥；进食时集中注意力，勿边吃边说话。03高钙饮食：牛奶300ml/d、深绿色蔬菜（菠菜需焯水去草酸）、小鱼干，配合日晒（上午10点前15分钟/次）促进钙吸收。02优质蛋白：每日1.2-1.5g/kg（如鸡蛋2个、瘦肉100g、豆腐150g），促进肌肉修复。01复诊计划