2025 成人肾上腺危象诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025成人肾上腺危象诊断与治疗策略课件01前言前言站在急诊室的电子屏前，看着监护仪上此起彼伏的报警声，我总会想起三年前那个冬夜——一位45岁男性被抬进抢救室时，血压低至70/40mmHg，全身湿冷如冰，家属哭着说“他只是停了几天激素药”。那一刻我深刻意识到，肾上腺危象（AdrenalCrisis）这个看似“冷门”的内分泌急症，实则是悬在患者头顶的“达摩克利斯之剑”。2023年《中国肾上腺皮质功能减退症诊疗指南》数据显示，我国原发性肾上腺皮质功能减退症患病率约为1.4/10万，但因感染、手术、外伤或激素骤停诱发的肾上腺危象，年发病率在肾上腺功能减退患者中高达8%-20%，急性期死亡率仍接近20%。作为临床一线医护人员，我们面对的不仅是激素水平的波动，更是患者生命体征的“生死时速”——从识别早期症状到启动抢救，每一步都容不得半分差错。今天，我将结合近年临床实践与最新指南（2025版），通过真实病例拆解，与各位同仁探讨这一急症的护理要点。02病例介绍病例介绍记得去年5月接诊的王女士，48岁，既往有“自身免疫性肾上腺炎”病史5年，规律服用醋酸泼尼松5mgqd。入院前3天因“胃肠型感冒”出现呕吐、腹泻，自认为“激素会加重感染”，擅自停用泼尼松。入院当日晨起家属发现其呼之不应，拨打120时测血压65/38mmHg，心率128次/分，四肢湿冷。急诊接诊时，王女士呈嗜睡状态，皮肤黏膜苍白，双下肢可见散在色素沉着（典型Addison病体征），口腔黏膜有淡褐色斑。测体温35.8℃（低体温），指尖血糖2.9mmol/L（低血糖）；急查电解质：血钠122mmol/L（正常135-145），血钾5.9mmol/L（正常3.5-5.0）；血皮质醇（8AM）12μg/dL（正常10-20，危象时＜3μg/dL更典型，但受应激影响可能假性升高）；促肾上腺皮质激素（ACTH）120pg/mL（正常＜46，原发性肾上腺功能减退时显著升高）。结合病史与检查，确诊“肾上腺危象（原发性）”。病例介绍抢救团队立即予氢化可的松100mg静推，随后以100mg/6h持续静滴；快速补液（0.9%氯化钠+5%葡萄糖）2000mL/前4h；纠正低血糖（50%葡萄糖40mL静推）；保温、心电监护。6小时后，王女士意识转清，血压升至95/60mmHg，血钾降至5.2mmol/L。3天后激素改为口服泼尼松5mgtid，逐渐过渡至维持量，1周后康复出院。这个病例让我更确信：肾上腺危象的核心是“应激状态下肾上腺皮质激素绝对或相对不足”，而诱因往往藏在患者的“自以为是”里——比如王女士认为“激素影响感冒恢复”，却不知感染本身已是强应激，此时更需增加激素剂量。03护理评估护理评估面对疑似肾上腺危象患者，护理评估需从“病史-症状-检查”三向交叉验证，像剥洋葱般逐层锁定线索。病史采集是关键“您平时吃什么激素？最近有漏服吗？”“这几天有没有发烧、拉肚子？”“做过手术或受外伤吗？”这些问题不是闲聊。王女士的病例中，“自行停药+感染应激”正是双诱因叠加。需重点追问：①基础疾病史（自身免疫性疾病、结核、肾上腺手术史等）；②激素用药史（种类、剂量、停药时间）；③近期应激事件（感染、创伤、手术、情绪剧烈波动）。身体状况评估要“细到毛孔”我常跟新护士说：“看患者别只盯着监护仪，皮肤、指甲、口腔都是‘信号灯’。”王女士入院时，我注意到她手背、牙龈有色素沉着——这是原发性肾上腺功能减退的典型表现（ACTH升高刺激黑色素细胞）；而继发性患者（垂体或下丘脑病变）因ACTH降低，皮肤反而苍白。此外，需重点观察：生命体征：低血压（收缩压＜90mmHg）、心动过速（＞100次/分）、低体温（＜36℃）；意识状态：从嗜睡到昏迷的渐进性改变；消化系统：顽固性恶心、呕吐、腹痛（易被误诊为急腹症）；皮肤黏膜：脱水征（皮肤弹性差、眼窝凹陷）、色素沉着或苍白；神经肌肉：乏力（患者常说“连拿杯子的力气都没有”）、肌痛、抽搐。辅助检查需动态追踪1护理人员虽不直接操作检验，但需熟知关键指标的临床意义：2血皮质醇（8AM）：＜3μg/dL高度提示危象（需结合应激状态，严重应激时正常应＞18μg/dL）；3电解质：低钠（80%-90%）、高钾（50%-60%）、高钙（约1/3）；6影像学：肾上腺CT/MRI（排查结核、出血、肿瘤等病因）。5血常规：中性粒细胞减少、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多；4血糖：低血糖（尤其儿童及长期未治疗者）；心理社会因素不可忽视患者常因反复乏力、恶心被误解为“装病”，加上激素依赖的心理负担，易产生焦虑甚至抑郁。王女士住院期间曾悄悄跟我说：“我总怕一辈子离不开激素，拖累家人。”这种情绪会影响治疗依从性，需重点评估。04护理诊断护理诊断基于上述评估，肾上腺危象患者的护理诊断需紧扣“激素不足-应激失衡-多系统受累”的病理链条，我总结了最常见的5项：01体液不足与肾上腺皮质激素缺乏导致水钠潴留减少、呕吐/腹泻体液丢失有关（王女士入院时皮肤弹性差，24小时尿量仅300mL）；02潜在并发症：休克与低血容量、血管对儿茶酚胺敏感性下降有关（初始血压65/38mmHg，提示休克早期）；03营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、消化吸收功能障碍有关（王女士3天未进食，白蛋白32g/L）；04活动无耐力与皮质醇缺乏导致糖代谢障碍、肌肉无力有关（主诉“翻身都要家人帮忙”）；05护理诊断焦虑与疾病突发、预后不确定及激素依赖恐惧有关（入院时反复询问“会不会死？”“要吃一辈子药吗？”）。这些诊断不是孤立的，比如“体液不足”会加重“活动无耐力”，“焦虑”可能诱发更剧烈的呕吐，形成恶性循环。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化，措施则要“精准到分钟”。以王女士为例，我们制定了以下方案：（一）体液不足——48小时内纠正脱水，尿量＞0.5mL/kg/h快速补液：前2小时输注0.9%氯化钠1000-2000mL（根据体重调整，王女士55kg，前2h补1500mL），随后根据血压、尿量调整速度（目标尿量＞30mL/h）；监测指标：每30分钟记录血压、心率、CVP（中心静脉压），每小时记录尿量；警惕心衰：老年或心功能不全者，补液速度需减慢，听诊肺部有无湿啰音。护理目标与措施（二）潜在并发症：休克——2小时内血压升至90/60mmHg以上激素替代：首剂氢化可的松100mg静推（指南推荐），随后100mg每6小时静滴（24小时总量300-400mg）；血管活性药物：若补液后血压仍低，遵医嘱予去甲肾上腺素（起始0.05μg/kg/min），监测外周灌注（皮肤温度、毛细血管再充盈时间）；保温：用毛毯或升温毯维持体温36-37℃（低体温会加重血管收缩）。营养失调——3天内恢复经口进食，白蛋白＞35g/L01先静脉后口服：急性期予静脉营养（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳），待恶心缓解后，从温盐水、米汤逐步过渡到高蛋白饮食（如鸡蛋羹、鱼肉粥）；02补钠补糖：鼓励口服淡盐水（500mL水+4.5g盐），低血糖时予果汁、饼干等快速吸收碳水化合物；03记录出入量：精确统计进食量、呕吐量，避免隐性失水（如呼吸蒸发）。活动无耐力——1周内可独立完成床旁行走50米渐进式活动：急性期（0-24h）绝对卧床，协助翻身、擦浴；24-48h可半卧位，进行四肢被动活动；48h后坐于床沿3-5分钟/次，每日2-3次；72h后在搀扶下床边站立，逐步过渡到行走；能量支持：活动前30分钟予小剂量葡萄糖（如5%葡萄糖100mL），避免活动后低血糖；心理鼓励：“今天比昨天多走了5步，您恢复得很快！”（王女士听到这句话时，眼眶都红了）。焦虑——3天内汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分＜14分疾病教育：用图示讲解“肾上腺-激素-应激”的关系，说明“激素是身体的‘救兵’，不是‘毒药’”；01家属参与：指导家属陪伴时避免说“别瞎想”，而是“我们陪你慢慢好起来”；02放松训练：教患者深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），每日3次，每次10分钟。03这些措施不是“纸上谈兵”——王女士入院第2天尿量增至45mL/h，第3天能自己吃半碗粥，第5天在病房走了100米，HAMA评分从22分降到12分。0406并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾上腺危象的并发症像“多米诺骨牌”，一个处理不当可能引发连锁反应，需“眼观六路，耳听八方”。休克观察：血压持续＜90/60mmHg，心率＞130次/分，皮肤花斑，意识模糊；护理：除快速补液和激素外，需保持头低足高位（抬高下肢20），避免搬动患者（减少耗氧）。低血糖观察：出汗、心悸、手抖（清醒患者），或意识障碍加重（昏迷患者）；护理：每2小时测指尖血糖，＜3.9mmol/L时立即静推50%葡萄糖40mL，清醒后予15g碳水化合物（如2块饼干）。高钾血症观察：心电图T波高尖（“帐篷波”），肌无力，甚至心律失常；护理：避免含钾高的食物（香蕉、橘子），遵医嘱予葡萄糖酸钙（对抗心肌毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移），严重时准备血液透析。感染（原发病或继发）观察：体温＞38.5℃，白细胞＞15×10⁹/L，局部红肿热痛（如王女士的上呼吸道感染）；护理：留取血/痰/尿培养后，尽早使用广谱抗生素（需避免经肾代谢药物，如氨基糖苷类，以防加重肾损伤）。记得王女士入院第4天突然寒战、体温39.2℃，我们立即查血常规（WBC18×10⁹/L）、C反应蛋白120mg/L，结合胸片提示“肺部感染”，调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦，3天后体温降至正常。这提醒我们：感染既是诱因，也可能是并发症，需动态监测。07健康教育健康教育出院前一天，王女士拉着我的手说：“我再也不敢随便停药了，您再跟我说说要注意啥？”健康教育不是“发张传单”，而是“把风险写进患者的日常习惯里”。疾病知识：打破“激素恐惧”用通俗语言解释：“您的肾上腺像‘激素工厂’，现在工厂‘罢工’了，我们需要每天‘送原料’（激素）维持正常生活。突然停药就像‘断供’，身体会‘罢工’（危象）。”用药指导：“三定”原则21定时：泼尼松晨起8点服用（模拟生理分泌节律），漏服后2小时内补服，超过2小时则跳过（避免夜间服用影响睡眠）；定标：随身携带“激素急救卡”（写清姓名、疾病、当前激素剂量、家属电话），急救时交给医护人员。定量：平时维持量（如5mgqd），感染/手术时需加量（2-3倍，如10-15mgqd），好转后逐渐减量（每3天减1/3）；3自我监测：“五个一”口诀一天两测：晨起空腹体重（下降＞1kg提示脱水）、血压（＜90/60mmHg需警惕）；1一感就查：出现乏力加重、恶心、呕吐（哪怕只吐1次），立即测血糖、联系医生；2一卡随身：急救卡放钱包最外层，方便紧急时取用。3应激管理：“三及时”感染及时就医（体温＞38℃、腹泻＞3次/天）；0102外伤及时加激素（小伤口加1倍，大手术加3倍）；03旅行及时备药（带够2倍量，防丢失）。随访计划：“3-6-12”出院后3周复查血皮质醇、电解质；6个月查肾上腺CT（评估原发病）；1年做垂体功能评估（排除继发性因素）。王女士出院时，我们一起制作了“激素日历”，在手机上设置了服药提醒，她笑着说：“现在我比记生日还记服药时间。”08总结总结从王女士的病例中，我更深切体会到：肾上腺危象的救治，是“时间与激素的赛跑”——早识别1小时，可能就多一分生机；早干预1分钟，就能少一分并发症。作为临床护理工作者，我们不仅要掌握“快速补液、激素替代”的技术，更要成为患者的“风险预警员”“心理支撑者”“健康守门