2025 急性髓系白血病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025急性髓系白血病查房课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，急性髓系白血病（AML）仍是血液科最具挑战性的疾病之一。我记得刚入行时，带教老师说过：“AML就像一场与时间的赛跑——异常增殖的原始髓系细胞在骨髓里‘横冲直撞’，不仅抑制正常造血，还会浸润全身器官。”如今，随着靶向治疗（如FLT3、IDH抑制剂）、CAR-T细胞治疗及精准化疗方案的普及，AML的整体缓解率已从十年前的50%提升至65%以上，但护理工作的复杂性却有增无减——既要应对化疗后骨髓抑制的“三低”（白细胞、血小板、血红蛋白低）风险，又要关注新型靶向药物带来的特殊副作用；既要安抚患者“复发-缓解”循环中的心理波动，还要指导家属成为长期照护的“第二梯队”。今天我们要讨论的，是我科上周新收的一例AML患者。她的治疗过程或许能让我们更直观地理解：在2025年的多学科协作模式下，护理如何从“被动执行医嘱”转向“主动风险预判”，如何用专业与温度为患者搭建起“治疗-康复”的桥梁。02病例介绍病例介绍患者王女士，45岁，主因“乏力伴牙龈出血2周，加重3天”于2025年3月10日入院。现病史2周前无诱因出现乏力，爬2层楼即需休息，同时发现刷牙时牙龈出血，量少，未在意。3天前乏力加重，起床后头晕明显，牙龈出血增多（每次持续5-10分钟），双下肢散在瘀斑，遂至我院急诊。急诊查血常规：白细胞（WBC）32.5×10⁹/L（正常3.5-9.5），血红蛋白（Hb）62g/L（正常120-150），血小板（PLT）28×10⁹/L（正常100-300）；外周血涂片见原始细胞占比35%。骨髓穿刺示：骨髓增生活跃，原始髓系细胞占68%（≥20%符合AML诊断），流式细胞术提示CD34+、CD117+、MPO+，融合基因检测FLT3-ITD阳性（突变负荷28%），危险度分层为“高危组”。治疗经过现病史入院后予成分输血（悬浮红细胞2U纠正贫血，单采血小板1U预防出血），完善心、肝、肾功能评估后，于3月12日启动“IA方案”诱导化疗（去甲氧柔红霉素10mgd1-3+阿糖胞苷100mg/m²d1-7），同时口服FLT3抑制剂吉瑞替尼（200mgqd）。目前化疗第5天，患者诉恶心（NRS评分2分），无呕吐；体温波动于36.5-37.8℃，无咳嗽、咽痛；皮肤瘀斑未新增，牙龈仍有渗血（每日1-2次，每次持续2-3分钟）。03护理评估护理评估面对王女士这样的AML患者，护理评估需像“剥洋葱”一样层层深入——从生理到心理，从当前症状到潜在风险，每个细节都可能是预判并发症的线索。身体评估生命体征：T37.2℃（化疗后第5天，处于骨髓抑制前期），P92次/分（代偿性增快，与贫血相关），R20次/分，BP110/70mmHg（正常范围）。贫血相关：面色苍白，甲床、睑结膜苍白明显；活动后气促（爬1层楼即感胸闷），静息状态下无呼吸困难。出血相关：双下肢可见散在陈旧性瘀斑（最大直径3cm），无新发出血点；牙龈缘少量渗血（接触性出血），口腔黏膜未见血疱；无鼻出血、黑便、血尿；神经系统查体无异常（无头痛、呕吐、意识改变，暂不考虑颅内出血）。感染相关：咽后壁无充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；肛周皮肤完整（无红肿、疼痛），会阴无异味；留置PICC导管（3月11日置入），穿刺点无渗液、红肿。心理社会评估王女士是中学教师，丈夫为公务员，儿子读高二。入院初期她反复问：“我还能回去上课吗？”“化疗是不是要掉光头发？”眼神里既有对疾病的恐惧，也有对家庭、工作的不舍。丈夫全程陪同，但提及“高危组”时声音发颤，坦言“晚上查手机查到凌晨，越看越害怕”；儿子周末来探视时，强装镇定却红了眼眶——这家人的心理状态，像一根紧绷的弦。治疗相关评估化疗耐受性：目前已完成去甲氧柔红霉素第3天用药，阿糖胞苷第5天用药。患者诉“胃里有点翻涌”，但能进食半流质（如粥、面条），未出现呕吐；睡眠尚可（每晚6-7小时），偶因担心病情早醒。靶向药物监测：吉瑞替尼已口服5天，需重点关注QT间期（3月13日心电图QTc450ms，在安全范围）、肝功能（ALT42U/L，略高于正常上限40U/L，需警惕药物性肝损伤）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断，优先级按“危及生命-影响生存质量-长期康复”排序：1.有感染的危险（与化疗后骨髓抑制、中性粒细胞减少有关）依据：化疗后7-14天将进入骨髓抑制期（预计3月19日左右），中性粒细胞（NEUT）将降至0.5×10⁹/L以下（目前NEUT1.2×10⁹/L），感染风险极高。2.潜在并发症：出血（与血小板减少、白血病细胞浸润血管壁有关）依据：PLT28×10⁹/L（＜30×10⁹/L为出血高危），存在牙龈渗血、皮肤瘀斑，需警惕颅内、消化道等致命性出血。活动无耐力（与贫血、化疗后乏力有关）依据：Hb62g/L（中重度贫血），活动后气促，日常生活（如洗漱、如厕）需家属协助。预感性悲哀（与疾病高危分层、治疗不确定性有关）依据：患者多次提及“怕拖累家人”“担心儿子高考”，丈夫夜间在走廊偷偷抹泪，心理支持系统脆弱。知识缺乏（缺乏AML治疗、护理及自我监测相关知识）依据：患者问“血小板补了为什么还出血？”“发烧是不是就要用抗生素？”，家属对PICC维护、化疗副作用认知不足。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施则要“精准到细节”。我们为每个诊断制定了对应的计划：（一）有感染的危险——目标：住院期间不发生Ⅲ级及以上感染（体温＞38.5℃或合并器官功能损伤）环境管理：将王女士安置在单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），地面用含氯消毒液擦拭4次；限制探视（仅固定1名家属陪护），探视者需戴口罩、手消毒。无菌操作：PICC换药时严格执行手卫生（七步洗手法+快速手消），观察导管刻度（外露5cm，无移位）、贴膜（无卷边、渗液）；采血、输液时避免反复穿刺，减少皮肤损伤。重点部位防护：护理目标与措施03呼吸道：指导“有效咳嗽”（深吸气后短暂屏气，用力咳出），避免去人群密集处（如电梯）。02肛周：每次便后用温水清洗（水温38-40℃），软毛巾蘸干，涂凡士林保护；避免用力排便（予乳果糖10mlbid预防便秘）。01口腔：用生理盐水+制霉菌素（100万U/100ml）含漱（餐后、睡前各1次），检查口腔黏膜（每日早、晚各1次），目前未见溃疡或白膜。04（二）潜在并发症：出血——目标：住院期间不发生颅内、消化道等致命性出血，皮肤黏膜护理目标与措施出血次数≤2次/周出血监测：每4小时观察皮肤、黏膜出血情况（记录瘀斑大小、新增数量）；询问患者“有无头痛、视物模糊？”“大便颜色是否发黑？”（警惕颅内、消化道出血）；PLT＜20×10⁹/L时，每12小时复查PLT（目前已联系血库备血小板）。出血预防：皮肤：避免抓挠（剪短指甲），测血压时袖带不宜过紧（以能插入1指为宜），静脉穿刺后按压10分钟（直至无渗血）。黏膜：用软毛牙刷刷牙（或予生理盐水棉球擦拭），禁止用牙签；鼻腔干燥时涂石蜡油（勿用力擤鼻）。活动：PLT＜50×10⁹/L时限制活动（以卧床或室内慢走为主），PLT＜20×10⁹/L时绝对卧床（如厕需家属搀扶，避免用力屏气）。护理目标与措施（三）活动无耐力——目标：1周内患者可独立完成洗漱、如厕（无需协助），活动后气促缓解休息与活动指导：制定“活动-休息时间表”（如晨起洗漱10分钟→卧床休息15分钟→室内慢走5分钟→休息10分钟），逐步增加活动量；指导患者“感觉头晕时立即坐下，抬高下肢促进回心血量”。氧疗支持：静息状态下SpO₂93%（正常≥95%），予低流量吸氧（2L/min），活动时可增加至3L/min（以SpO₂≥95%为目标）。营养支持：与营养科协作制定“高铁+高蛋白”饮食（如瘦肉粥、菠菜鸡蛋羹、红枣银耳汤），避免生冷（防感染）、坚硬（防出血）食物；恶心时予生姜片含服（或遵医嘱用昂丹司琼），保证每日热量≥1500kcal。护理目标与措施（四）预感性悲哀——目标：1周内患者及家属能表达内心感受，焦虑评分（GAD-7）从12分降至8分以下心理评估：入院时用GAD-7量表评估，患者得分12分（中度焦虑），丈夫得分10分（轻度焦虑）。个体化沟通：与患者：利用晨间护理时间“拉家常”（如“您儿子喜欢什么科目？”“以前上课最有成就感的事是什么？”），逐步建立信任；当她提到“怕掉头发”时，拿出科室准备的假发套（已消毒），说：“很多患者化疗后头发还会长回来，戴假发也能美美地见儿子。”与家属：单独约谈丈夫，说明“您的情绪稳定对她很重要”，教他“倾听比说教更有用”（如“我知道你很难受，我陪着你”比“别想太多”更有效）；建议儿子写封信给妈妈（患者看到信时红了眼眶，说“这是最好的止痛药”）。护理目标与措施社会支持：联系医院“抗癌俱乐部”，安排1名AML缓解期患者（同样是教师）视频交流，对方说：“我化疗时也怕得要命，但现在已经回学校上课了——你看，我头发长得比以前还密！”王女士当时就笑了，这是她入院后第一次真正的笑容。（五）知识缺乏——目标：3天内患者及家属能复述“出血预警信号”“PICC维护要点”“感染自我监测方法”分层教育：患者（中学教师，理解能力强）：用“流程图”讲解“化疗后骨髓抑制期时间线”（如“第7-14天最危险，这时候发烧要马上按铃”）；用“对比图”展示“正常血小板与异常出血”（如“皮肤出现针尖大的红点要告诉我们”）。护理目标与措施家属（丈夫为公务员，细心但易紧张）：重点培训PICC维护（“贴膜卷边超过2cm要联系护士”“洗澡时用保鲜膜包裹导管”）、体温测量（“每天测4次，记在本子上”）；演示“鼻出血压迫法”（用拇指和食指捏鼻翼10分钟，头前倾勿后仰）。效果反馈：通过“提问-复述”验证（如问：“如果妈妈说头痛，你该怎么做？”丈夫答：“马上叫护士，可能是脑出血”），确保掌握关键信息。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理AML治疗中，并发症就像“隐藏的雷区”，早发现、早处理是关键。结合王女士的高危因素（FLT3-ITD阳性、化疗后骨髓抑制），我们重点关注以下3类并发症：肿瘤溶解综合征（TLS）——多发生于化疗后1-7天观察要点：监测尿酸（UA）、血钾（K+）、血磷（P）、血钙（Ca²+）（王女士化疗前UA420μmol/L（正常150-420），K+4.1mmol/L（正常3.5-5.5），目前化疗第5天，需警惕UA升高）；询问“有无肌肉酸痛、心悸？”（高钾血症表现）；观察尿量（保持＞2000ml/d，必要时予呋塞米）。护理措施：鼓励多饮水（每日2000-3000ml），遵医嘱用别嘌醇（抑制尿酸生成）、碳酸氢钠（碱化尿液）；若UA＞600μmol/L或K+＞6.0mmol/L，立即通知医生，准备血液透析。肿瘤溶解综合征（TLS）——多发生于化疗后1-7天（二）分化综合征（DS）——使用FLT3抑制剂（吉瑞替尼）的常见副作用观察要点：监测体温（＞38℃）、体重（3天内增加＞2kg）、呼吸困难（活动后加重）、肺部啰音；王女士目前无发热、水肿，需继续观察。护理措施：若出现DS迹象，立即予地塞米松10mgivq12h（抑制炎症反应），氧疗（维持SpO₂≥95%），限制液体入量（＜1500ml/d），并协助医生调整靶向药物剂量。化疗药物毒性反应去甲氧柔红霉素：心脏毒性（监测心电图、心肌酶谱，王女士化疗前LVEF65%（正常≥50%），目前无胸闷、心悸）。阿糖胞苷：小脑毒性（观察有无步态不稳、言语不清，指导患者“改变体位时慢一点”）。07健康教育健康教育出院不是终点，而是长期照护的起点。我们为王女士制定了“三级健康教育计划”（住院期-出院1周-出院1月）：住院期（重点：建立认知）发放《AML患者自我管理手册》（含“出血/感染预警信号表”“用药时间表”“复查日历”）。演示“六步洗手法”（家属现场操作，护士纠正）。出院1周（重点：适应居家）电话随访：询问“体温最高多少？”“有没有新的瘀斑？”“吉瑞替尼按时吃了吗？”（王女士反馈“今天测体温37.1℃，没出血，药每天早上8点吃”）。指导家属：“如果她突然说头痛，先让她平躺，别晃动头部，立即打120”。出院1月（重点：回归社会）1预约门诊复查（血常规、骨髓穿刺、FLT3突变负荷）。2心理支持：建议加入“线上病友群”（避免负面信息，以经验分享为主）。3生活指导：“可以适当散步（每次15分钟），但别去超市、商场；头发掉了戴帽子，别着凉”。08总结总结今天的查房，让我再次深刻体会到：AML的护理，是“技术+温度”的双重修行。从王女士入院时的焦虑到现