急性化脓性骨髓炎的护理个案

急性化脓性骨髓炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，7岁，因“右下肢疼痛伴发热3天，加重1天”于2025年6月15日收入我院骨科。患儿系足月顺产，平素体健，无先天性疾病史，无手术外伤史，无药物过敏史，按国家计划免疫接种。家族中无类似疾病史，父母身体健康。（二）主诉与现病史患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴右小腿疼痛，呈持续性胀痛，活动后加重，休息后无明显缓解。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后，体温可暂时降至正常，但数小时后再次升高。1天前患儿右小腿疼痛加剧，出现明显肿胀，无法站立及行走，*局部皮肤温度升高，遂来我院急诊就诊。急诊行血常规检查示：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，C反应蛋白120mg/L，血沉65mm/h。急诊以“右下肢急性感染，考虑急性化脓性骨髓炎”收入院。患儿自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。（三）体格检查体温38.9℃，脉搏118次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重23kg。神志清楚，精神差，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。右小腿中下段明显肿胀，皮肤温度高于对侧，肤色潮红，压痛明显，以胫骨前侧为甚，叩击痛阳性，右踝关节活动受限，右足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，感觉正常。左下肢及双上肢无异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-06-15急诊）：白细胞计数18.6×10⁹/L（参考值4-12×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.3%（参考值20-40%），单核细胞百分比2.5%（参考值3-8%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白125g/L（参考值130-175g/L），血小板计数320×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白120mg/L（参考值0-10mg/L）；血沉65mm/h（参考值0-20mm/h）；血生化：谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值0-40U/L），总胆红素8.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素2.1μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素6.4μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐45μmol/L（参考值27-80μmol/L），尿素氮3.5mmol/L（参考值2.5-7.5mmol/L）；血培养（已送检，结果待回报）。2.影像学检查：右下肢X线片（2025-06-15）：右胫骨中下段骨皮质增厚，骨小梁模糊，可见散在虫蚀样骨质破坏区，周围软组织肿胀，未见骨膜反应。右膝关节、踝关节X线片未见明显异常。右下肢彩色多普勒超声（2025-06-15）：右胫骨中下段骨膜下可见不规则液性暗区，范围约3.5-×1.2-，内透声差，可见点状回声漂浮；周围软组织增厚，血流信号丰富。3.其他检查：心电图（2025-06-15）：窦性心动过速，心率118次/分，大致正常心电图。胸片（2025-06-15）：双肺纹理清晰，未见实变影，心影大小形态正常。（五）医疗诊断与治疗原则1.医疗诊断：右胫骨急性化脓性骨髓炎。2.治疗原则：早期足量应用敏感抗生素控制感染；*局部制动，减轻疼痛，防止病理性骨折；必要时行手术切开引流术；加强营养支持，维持水、电解质平衡，促进康复。入院后医嘱：①完善相关检查，如血培养、凝血功能等；②给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每12小时一次（皮试阴性后），联合甲硝唑0.5g静脉滴注，每8小时一次抗感染治疗；③布洛芬混悬液5ml口服，必要时（体温≥38.5℃）；④右下肢石膏托外固定，抬高患肢，高于心脏水平20-30-；⑤补液、营养支持治疗；⑥密切监测体温、血常规、C反应蛋白、血沉等指标变化，待血培养结果回报后调整抗生素。二、护理计划与目标（一）总体目标患儿住院期间感染得到有效控制，体温恢复正常；右下肢疼痛、肿胀缓解，肢体功能逐渐恢复；未发生病理性骨折、皮肤压疮、药物不良反应等并发症；患儿及家属掌握急性化脓性骨髓炎的相关知识及康复护理方法，积极配合治疗与护理，顺利出院。（二）具体护理目标1.感染控制：入院72小时内体温降至38℃以下，7天内体温恢复正常；血常规、C反应蛋白、血沉等炎症指标逐渐下降至正常范围；血培养结果阴性（若阳性则抗生素治疗后转为阴性）。2.疼痛管理：患儿右下肢疼痛评分（采用数字评分法，NRS）由入院时的7分降至3分以下，活动时疼痛明显减轻，夜间能安静入睡。3.肢体肿胀消退：入院7天内右小腿肿胀明显减轻，皮肤温度恢复正常，肤色潮红消退。4.肢体功能维护：住院期间右下肢保持功能位，未发生病理性骨折、关节僵硬等；出院时右踝关节可进行轻微屈伸活动，能借助助行器短暂站立。5.营养支持：患儿食欲逐渐恢复，每日摄入足够的热量、蛋白质及维生素，体重维持或略有增加，血红蛋白、血清白蛋白水平在正常范围内。6.并发症预防：住院期间未发生皮肤压疮、尿路感染、肺部感染、药物过敏反应及肝肾功能损害等并发症。7.健康指导：患儿家属能正确复述急性化脓性骨髓炎的病因、治疗过程及注意事项；掌握患肢护理、石膏固定护理、体温监测及药物服用方法；知晓康复训练的重要性及具体方法，能按时带患儿复查。三、护理过程与干预措施（一）感染控制的护理1.抗生素使用护理：严格按照医嘱准确、及时给药，保证抗生素的有效血药浓度。头孢曲松钠需现配现用，静脉滴注时间不少于30分钟；甲硝唑静脉滴注速度宜慢，避免引起胃肠道不适。用药前严格执行查对制度，询问过敏史，头孢曲松钠用药前已完成皮试，结果为阴性。用药过程中密切观察患儿有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、腹泻等不良反应，若出现异常及时报告医生处理。每日监测患儿体温变化，每4小时测量一次体温并记录，绘制体温曲线，观察体温波动趋势。当体温≥38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液口服，并协助物理降温，如温水擦浴（擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等），避免使用酒精擦浴，防止刺激皮肤。降温后30分钟复测体温，观察降温效果。2.病情观察：密切监测患儿的生命体征，尤其是体温、脉搏变化，注意有无寒战、高热持续不退等情况。每日复查血常规、C反应蛋白、血沉，对比指标变化，评估感染控制情况。关注血培养及药敏试验结果，一旦回报及时报告医生，以便根据药敏结果调整抗生素种类及剂量。观察右下肢*局部情况，包括肿胀程度、皮肤温度、肤色、压痛及叩击痛变化，有无新的骨质破坏征象或骨膜反应出现。若患儿出现疼痛加剧、肿胀范围扩大、皮肤颜色变暗、末梢血运不佳等情况，提示感染可能加重或出现脓肿，需立即报告医生。3.创面护理（若行手术切开引流）：患儿入院后第3天，因右下肢疼痛、肿胀无明显缓解，复查血常规示白细胞计数16.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.1%，C反应蛋白105mg/L，血沉60mm/h，右下肢超声示骨膜下液性暗区范围扩大至4.0-×1.5-，医生决定行右胫骨骨髓炎切开引流术+闭式冲洗引流术。术后护理如下：①保持引流管通畅，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。冲洗液为生理盐水500ml+庆大霉素8万U，持续滴注，滴速控制在30-40滴/分，根据引流液的颜色、性质调整滴速，若引流液浑浊、黏稠，可适当加快滴速；引流管接负压吸引，负压压力维持在-0.02~-0.04MPa，确保有效引流。②观察引流液的颜色、量及性质，每小时记录一次。术后第一天引流液为黄绿色脓性液体，量约200ml；术后第二天引流液颜色变浅，为淡黄色浑浊液体，量约150ml；术后第三天引流液量减少至80ml，颜色进一步变浅。③保持手术切口敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时更换。更换敷料时严格执行无菌操作，戴无菌手套，用碘伏消毒切口周围皮肤，防止感染加重。④遵医嘱定期更换冲洗液，更换时严格无菌操作，防止空气进入引流管。⑤术后7天，患儿体温恢复正常，血常规、C反应蛋白、血沉指标明显下降，引流液清澈，量少于50ml/天，医生予以拔除引流管。（二）疼痛与肿胀的护理1.疼痛评估与干预：采用数字评分法（NRS）每日评估患儿疼痛程度，分别在晨起、午餐后、晚餐后及睡前各评估一次，并记录。入院时患儿疼痛评分为7分，给予以下干预措施：①体位护理：抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。②*局部制动：右下肢行石膏托外固定，限制患肢活动，避免活动加重疼痛及骨质破坏，防止病理性骨折。向患儿及家属解释石膏固定的目的和重要性，告知家属避免患儿自行拆除石膏或随意搬动患肢。③药物止痛：遵医嘱在患儿疼痛明显时（NRS≥5分）给予布洛芬混悬液口服，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。④非药物止痛：分散患儿注意力，如给患儿讲故事、玩玩具、看动画片等，减轻其对疼痛的关注。与患儿建立良好的护患关系，给予安慰和鼓励，缓解其紧张、焦虑情绪，减轻疼痛感受。经过护理干预，患儿入院后第2天疼痛评分降至5分，第4天降至3分以下，夜间能安静入睡。2.肿胀护理：每日测量右小腿周径（以胫骨结节下方5-处为测量点），并记录，对比肿胀变化。入院时右小腿周径为28-，左小腿周径为23-。除抬高患肢外，还可给予*局部冷敷（术后48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，促进*局部血管收缩，减轻肿胀和疼痛。术后48小时后改为*局部热敷，每次15-20分钟，每日3-4次，促进*局部血液循环，加速肿胀消退。观察患肢皮肤温度、颜色及末梢血运情况，若出现皮肤苍白、发绀、温度降低、足背动脉搏动减弱或消失等情况，提示可能出现骨筋膜室综合征，需立即报告医生处理。经过护理，患儿入院后第3天右小腿周径降至26-，第7天降至24-，皮肤温度恢复正常，肤色潮红消退。（三）石膏固定的护理1.石膏固定后护理：石膏固定后密切观察患肢末梢血运，包括足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、感觉及足趾活动情况，每2小时观察一次并记录。告知患儿及家属石膏固定期间避免患肢负重，防止石膏断裂或变形。保持石膏清洁干燥，避免尿液、汗液等污染石膏，若石膏表面有少量污染，可用湿布擦拭，但不可浸湿石膏。观察石膏边缘有无皮肤受压、摩擦情况，若患儿诉石膏内瘙痒，不可用手或异物搔抓，可给予适当拍打或用酒精棉签擦拭石膏边缘缓解瘙痒。2.石膏拆除前后护理：患儿石膏固定2周后，复查X线片示右胫骨骨质破坏区较前稳定，肿胀明显消退，医生予以拆除石膏。拆除石膏前向患儿及家属解释拆除过程，减轻患儿的恐惧心理。拆除石膏后，观察患肢皮肤情况，可见右小腿皮肤干燥、有脱屑，给予温水擦拭，涂抹润肤露，保持皮肤清洁湿润。指导患儿逐渐进行患肢活动，避免突然剧烈运动。（四）肢体功能维护的护理1.功能位保持：在石膏固定期间，保持右下肢于中立位，避免踝关节内翻或外翻。垫软枕时注意支撑均匀，避免*局部受压。告知患儿及家属不可随意搬动患肢，如需移动患儿，需托住患肢的上下关节，避免牵拉。2.被动活动与主动活动训练：石膏固定期间，指导患儿进行右足趾的主动屈伸活动，每日3-4次，每次10-15分钟，促进患肢血液循环，防止肌肉萎缩。同时，协助患儿进行左下肢及双上肢的活动，如膝关节屈伸、髋关节外展内收、上肢抬举等，维持全身关节活动度。石膏拆除后，逐渐增加右下肢的活动量：①踝关节屈伸训练：指导患儿缓慢进行踝关节的屈伸动作，每次10-15分钟，每日3-4次，逐渐增加活动幅度。②直腿抬高训练：患儿仰卧位，伸直右下肢，缓慢抬高至30°，维持5-10秒后缓慢放下，每次10-15分钟，每日2-3次，增强gu四头肌力量。③负重训练：在医生指导下，协助患儿借助助行器进行短暂站立，初始站立时间为5-10分钟，每日2-3次，逐渐增加站立时间和负重程度，避免过度负重导致病理性骨折。（五）营养支持的护理1.营养评估：入院时评估患儿营养状况，患儿精神差，食欲减退，血红蛋白125g/L，血清白蛋白35g/L（参考值35-50g/L），营养状况尚可，但需加强营养支持。2.饮食指导：根据患儿的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患儿少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。对于食欲差的患儿，可给予少量多次喂食，或在食物中加入适量的调味品，提高食物的适口性。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂等，补充能量和营养物质。3.营养监测：每日监测患儿的进食量，观察患儿有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。每周复查血常规、血清白蛋白、电解质等指标，评估营养状况改善情况。经过护理，患儿入院后第3天食欲开始恢复，进食量逐渐增加，每周体重维持在23-23.5kg，血红蛋白、血清白蛋白水平均在正常范围内。（六）并发症预防的护理1.压疮预防：患儿因患肢制动，活动受限，需加强皮肤护理，防止压疮发生。保持床铺清洁、干燥、平整，每日定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。重点检查骨隆突部位，如骶尾部、足跟部、肩胛部等，给予气垫床保护，必要时涂抹滑石粉保持皮肤干燥。2.感染预防：保持病室环境清洁，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒。严格执行无菌操作，尤其是在更换敷料、进行静脉穿刺时。鼓励患儿多饮水，每日饮水量约1000-1500ml，增加尿量，预防尿路感染。指导患儿有效咳嗽、咳痰，定时拍背，防止肺部感染。3.药物不良反应监测：除观察抗生素的不良反应外，定期复查肝肾功能、电解质等指标，监测药物对肝肾功能的影响。患儿住院期间未出现药物不良反应及肝肾功能损害。（七）心理护理与健康指导1.心理护理：患儿因疼痛、活动受限及住院环境陌生，出现恐惧、焦虑情绪，表现为哭闹、不配合治疗。护理人员主动与患儿沟通交流，用温和的语言、亲切的态度关心爱护患儿，通过玩玩具、讲故事等方式分散其注意力，减轻恐惧情绪。与患儿家属建立良好的护患关系，及时告知患儿病情变化及治疗x，解答家属的疑问，给予心理支持，增强家属对治疗的信心，共同配合护理患儿。2.健康指导：①疾病知识指导：向患儿家属讲解急性化脓性骨髓炎的病因、发病机制、治疗过程及预后，告知家属及时、足量应用抗生素的重要性，不可自行停药或调整剂量，以免导致感染复发或产生耐药性。②患肢护理指导：告知家属保持患肢清洁干燥，避免外伤；石膏固定期间避免患肢负重，观察末梢血运情况；拆除石膏后逐渐进行康复训练，避免过度活动。③体温监测指导：指导家属正确测量体温的方法，每日定时测量体温并记录，若体温超过38.5℃或出现寒战、高热等情况，及时就医。④药物服用指导：出院后患儿需继续口服抗生素治疗，指导家属掌握药物的服用方法、剂量及注意事项，观察药物不良反应。⑤康复训练指导：详细告知家属康复训练的具体方法、频率及注意事项，强调康复训练的重要性，鼓励患儿坚持训练，促进肢体功能恢复。⑥复查指导：告知家属出院后1周、2周、1个月、3个月带患儿复查血常规、C反应蛋白、血沉及右下肢X线片，观察病情恢复情况，及时调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.感染控制及时有效：严格执行抗生素使用规范，密切观察病情变化及炎症指标变化，及时发现感染加重迹象并报告医生处理，患儿感染得到有效控制，体温及炎症指标逐渐恢复正常。2.疼痛与肿胀护理到位：采用体位护理、*局部制动、药物止痛及非药物止痛相结合的方法，有效缓解了患儿的疼痛；通过抬高患肢、冷敷与热敷交替使用等措施，促进了肿胀消退，提高了患儿的舒适度。3.康复训练循序渐进：根据患儿病情恢复情况，制定了个性化的康复训练计划，从石膏固定期间的足趾活动到石膏拆除后的踝关节屈伸、直腿抬高及负重训练，循序渐进，避免了过度活动导致的不良后果，促进了肢体功能的恢复。4.心理护理与健康指导并重：关注患儿的心理状态，给予心理支持，缓解了患儿的恐惧、焦虑情绪；同时，对患儿家属进行全面的健康指导，提高了家属的护理能力，为患儿出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.早期康