急诊科急性心力衰竭的护理个案

急诊科急性心力衰竭的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，72岁，因“突发呼吸困难2小时，加重伴端坐呼吸30分钟”于2025年6月15日14:30由家属轮椅推入急诊科。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不详；冠心病史8年，2023年曾行冠状动脉支架植入术（具体血管及支架数量家属无法提供详细信息）；2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7-9mmol/L。否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）现病史患者2小时前在家中做家务时突然出现胸闷、气短，休息后无缓解，伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰。家属给予“速效救心丸”10粒含服后症状仍持续加重，30分钟前出现端坐呼吸，烦躁不安，咳粉红色泡沫样痰，伴大汗淋漓，遂紧急送至我院急诊科。入院时患者神志清楚，精神差，表情痛苦，自述“透不过气来”。（三）体格检查T36.8℃，P132次/分，R36次/分，BP165/95mmHg，SpO₂82%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，端坐位，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，满布湿啰音及哮鸣音，以双肺底为著。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外1.5-，心界向左下扩大，心率132次/分，律齐，心音低钝，P₂＞A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.心电图（2025年6月15日14:40）：窦性心动过速，心率130次/分，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置），左心室高电压。2.床旁超声心动图（2025年6月15日15:00）：左心室舒张末期内径65mm，左心室收缩末期内径52mm，左心室射血分数（LVEF）32%，左心室壁增厚，室壁运动弥漫性减弱，E/E′比值18（提示左心室舒张功能严重受损），少量心包积液。3.实验室检查（2025年6月15日14:50）：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）180U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.35ng/mL（参考值＜0.04ng/mL）。BNP（脑钠肽）2150pg/mL（参考值＜100pg/mL）。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L。血糖：11.5mmol/L。肾功能：血肌酐125μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素18μmol/L。血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-3mmol/L。4.胸部X线片（2025年6月15日15:10）：心影增大（心胸比0.62），双肺门影模糊，双肺中下野可见大片状模糊阴影，呈“蝶翼样”改变，符合急性肺水肿表现。（五）初步诊断1.急性左心衰竭（Kill-分级Ⅳ级）2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入术后心功能不全（NYHAⅣ级）3.高血压病3级（很高危组）4.2型糖尿病5.低氧血症二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与急性肺水肿导致肺通气及换气功能障碍有关2.心输出量减少与左心室收缩及舒张功能不全有关3.焦虑与呼吸困难、病情危重及对疾病预后担忧有关4.有受伤的风险与使用利尿剂导致电解质紊乱、血压下降或烦躁不安有关5.知识缺乏与对急性心力衰竭的诱因、治疗及自我管理知识不了解有关6.潜在并发症：心源性休克、心律失常、急性肾功能衰竭、电解质紊乱（二）护理目标1.患者呼吸困难症状明显缓解，SpO₂维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。2.患者心功能改善，心率维持在60-100次/分，血压稳定在120-140/80-90mmHg，尿量＞30mL/h。3.患者焦虑情绪减轻，能配合治疗及护理操作。4.患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。5.患者及家属掌握急性心力衰竭的诱因、用药注意事项及自我管理知识。6.患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.体位与吸氧护理：立即给予端坐位，双下肢下垂，减少回心血量；给予高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），必要时采用无创呼吸机辅助通气，监测SpO₂及血气分析变化。2.病情监测：密切监测生命体征（T、P、R、BP、SpO₂），每15-30分钟记录一次；监测心电图变化，警惕心律失常；观察意识状态、呼吸困难程度、咳嗽咳痰情况（痰的颜色、性质、量）；记录24小时出入量，监测尿量变化；定期复查电解质、肾功能、BNP、心肌酶谱等指标。3.用药护理：严格遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）、正性肌力药物（如多巴酚丁胺）、吗啡等药物，密切观察药物疗效及不良反应。4.心理护理：加强与患者及家属的沟通，耐心解释病情及治疗方案，给予心理支持，缓解焦虑情绪。5.安全护理：加床档，必要时使用约束带（征得家属同意）；保持环境安静、整洁，避免障碍物；告知患者及家属避免突然改变体位。6.健康指导：在患者病情稳定后，向患者及家属讲解急性心力衰竭的常见诱因（如感染、劳累、情绪激动、高盐饮食等）、用药方法及注意事项、自我监测要点（如体重、尿量、症状变化等）。7.并发症预防与护理：密切观察有无心源性休克（如血压下降、四肢湿冷、意识改变）、心律失常（如心悸、头晕、黑矇）、急性肾功能衰竭（如尿量减少、血肌酐升高）、电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症）等并发症，一旦发生及时报告医生并配合处理。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救配合与初始护理干预（入院后0-1小时）患者入院后立即送入抢救室，护士迅速建立静脉通路（外周静脉留置针2条，分别位于左上肢和右下肢），遵医嘱给予心电监护、血氧饱和度监测。立即协助患者取端坐位，双下肢下垂，解开衣领，以利于呼吸。给予高流量鼻导管吸氧8L/min，同时准备无创呼吸机备用。遵医嘱急查血常规、心肌酶谱、BNP、电解质、血糖、肾功能、血气分析等，并联系床旁超声心动图及胸部X线检查。患者此时烦躁不安，大声说“我快不行了，救救我”，护士握住患者的手，轻声安慰：“阿姨，您别着急，我们正在全力抢救您，您配合我们，很快会好起来的”，同时告知家属目前病情及抢救措施，缓解家属的焦虑情绪。遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射，用药后15分钟患者烦躁症状减轻，但仍有呼吸困难。给予呋塞米40mg静脉注射，10分钟后患者开始排尿，尿量约100mL。硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液50mL中以5μg/min静脉泵入，根据血压调整泵速，维持收缩压在120-140mmHg。监测生命体征：14:45，T36.9℃，P128次/分，R32次/分，BP155/90mmHg，SpO₂86%（吸氧8L/min）。15:00，血气分析回报：pH7.30，PaO₂60mmHg，PaCO₂50mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-2mmol/L。遵医嘱将硝酸甘油泵速调整为8μg/min，继续观察病情变化。（二）病情监测与强化护理干预（入院后1-6小时）15:30，患者咳嗽较前减轻，咳粉红色泡沫痰量减少，呼吸频率降至28次/分，SpO₂90%（吸氧8L/min），血压145/85mmHg，心率118次/分。遵医嘱复查电解质：血钾3.7mmol/L，血钠131mmol/L。继续维持硝酸甘油泵速8μg/min，给予生理盐水500mL静脉滴注，补充血容量。16:00，床旁超声心动图回报左心室射血分数32%，左心室舒张功能严重受损。护士密切观察患者意识状态，患者神志清楚，能简单回答问题。监测尿量，每小时记录一次，15:00-16:00尿量约150mL。遵医嘱给予多巴酚丁胺20mg加入5%葡萄糖注射液50mL中以5μg/（kg·min）静脉泵入，改善心肌收缩力。17:00，患者呼吸困难明显缓解，可半卧位休息，双肺湿啰音较前减少，以双肺下野为主。生命体征：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP135/80mmHg，SpO₂94%（吸氧6L/min）。血气分析：pH7.35，PaO₂75mmHg，PaCO₂45mmHg，HCO₃⁻24mmol/L。遵医嘱将硝酸甘油泵速调整为5μg/min，多巴酚丁胺泵速维持不变。给予患者少量温开水湿润口唇，告知患者目前病情好转，鼓励其继续配合治疗。18:00，患者无明显咳嗽，痰量极少，为白色泡沫痰。监测24小时出入量：入量（静脉输液）500mL，出量（尿量）350mL。复查BNP1800pg/mL，较入院时下降。护士协助患者进行下肢被动活动，预防深静脉血栓形成。向家属讲解目前治疗效果，告知需继续密切观察病情。（三）病情稳定与延续护理干预（入院后6-24小时）20:00，患者生命体征平稳：T36.7℃，P95次/分，R20次/分，BP130/75mmHg，SpO₂96%（吸氧4L/min）。双肺湿啰音基本消失，仅双肺底可闻及少量细湿啰音。遵医嘱停用多巴酚丁胺，硝酸甘油泵速调整为3μg/min。患者可进食少量流质饮食（米汤），告知患者进食时要缓慢，避免呛咳。23:00，患者已能平卧休息，无呼吸困难，意识清楚，精神状态好转。监测尿量：18:00-23:00尿量约400mL。复查电解质：血钾3.6mmol/L，血钠133mmol/L。遵医嘱给予氯化钾缓释片0.5g口服，预防低钾血症。护士加强夜间巡视，每小时监测生命体征一次，观察患者睡眠情况，保持病房安静，避免光线过强。次日6:00，患者睡眠良好，无不适主诉。生命体征：T36.6℃，P88次/分，R18次/分，BP125/70mmHg，SpO₂97%（吸氧2L/min）。双肺未闻及湿啰音。复查血常规：白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%。心肌酶谱：cTnI0.20ng/mL，较入院时下降。BNP1200pg/mL。遵医嘱停用硝酸甘油，改为鼻导管吸氧2L/min维持。次日10:00，患者病情稳定，可在护士协助下坐起活动，无头晕、气短等不适。护士向患者及家属进行健康指导：告知患者急性心力衰竭的常见诱因，如感冒、劳累、情绪激动、吃盐过多等，平时要注意避免；讲解目前服用药物的名称、剂量、用法及注意事项，如硝苯地平缓释片要按时服用，不可自行停药或增减剂量，呋塞米可能会导致尿量增多，要注意观察尿量及下肢水肿情况；指导患者自我监测体重，每天固定时间、穿相同衣服测量，若体重短期内增加明显，可能提示病情反复；告知患者定期复查心电图、心脏超声、BNP等指标的重要性。（四）并发症预防与处理在护理过程中，密切观察患者有无并发症发生。入院后2小时，患者出现低钾血症倾向（血钾3.5mmol/L），遵医嘱给予口服氯化钾缓释片0.5g，同时鼓励患者进食含钾丰富的食物（如香蕉、橙子等），复查血钾恢复至3.7mmol/L。患者使用硝酸甘油期间，密切监测血压变化，避免血压过低，当血压降至120/70mmHg时，及时调整泵速，未发生低血压反应。患者烦躁不安时，加强安全护理，加床档，未发生跌倒、坠床等意外。整个护理过程中，患者未发生心源性休克、心律失常、急性肾功能衰竭等严重并发症。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.抢救及时有序：患者入院后，护士迅速启动急性心力衰竭抢救流程，建立静脉通路、给予吸氧、心电监护等措施及时到位，为后续治疗争取了时间。在用药过程中，严格遵医嘱执行，密切观察药物疗效及不良反应，如吗啡使用后观察患者呼吸及意识状态，呋塞米使用后监测尿量及电解质变化，硝酸甘油使用后调整泵速维持血压稳定，确保了用药安全有效。2.病情监测全面细致：护理过程中，不仅监测患者的生命体征、意识状态、呼吸困难程度等常规指标，还重点关注BNP、心肌酶谱、电解质、血气分析等实验室指标及超声心动图、胸部X线等检查结果，及时掌握患者病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，根据BNP的下降情况判断心功能改善程度，根据血气分析结果调整吸氧浓度及呼吸支持方式。3.心理护理与安全护理到位：患者因病情危重出现焦虑情绪，护士通过语言安慰、肢体接触等方式给予心理支持，缓解了患者的紧张焦虑；同时加强安全护理，加床档、告知避免突然改变体位等，预防了意外伤害的发生。健康指导及时有效，在患者病情稳定后，向患者及家属详细讲解疾病相关知识，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.对患者既往病史了解不够详细：患者有冠状动脉支架植入术史，但家属无法提供具体的手术时间、支架植入部位及数量等信息，导致在护理过程中对患者冠心病病情的评估不够全面，可能影响对病情变化的判断。在后续护理工作中，应加强与患者及家属的沟通，尽量获取详细的既往病史资料，必要时联系患者既往就诊医院调取病历。2.早期营养支持不足：患者入院后因病情危重，早期未给予营养支持，仅在病情稳定后给予少量流质饮食。急性心力衰竭患者由于机体应激状态，能量消耗增加，早期合理的营养支持有助于改善患者的预后。在今后的护理中，对于病情允许的患者，应尽早给予肠内营养支持，如给予肠内营养制剂，保证患者的能量及营养需求。3.康复护理介入较晚：患者病情稳定后，康复护理介入时间较晚，仅在入院后24小时才协助患者进行下肢被动活动。早期康复护理有助于预防深静脉血栓形成、改善心肺功能及提高患者的活动能力。在后续护理中，应根据患者的病情恢复情况，尽早开展康复护理，如在患者生命体征平稳后，指导患者进行床上翻身、四肢活动等，逐渐增加活动量。（三）改进措施1.完善病史采集流程：制定急性心力衰竭患者病史采集模板，包括既往疾病史、手术史、用药史、过敏史等详细内容，护士在患者入院后按照模板进行系统的病史采集，对于家属无法提供的信息，及时与医生沟通，必要时联系患者既往就诊医院获取病历资料，确保病史采集的完整性和准确性。2.规范营养支持护理：制定急性心力衰竭患者营养支持护理方案，根据患者的病情严重程度