急诊科脑出血急救的护理个案

急诊科脑出血急救的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者男性，65岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力2小时”于2025年6月15日14:30由家属急送入院。患者家属代诉，患者2小时前在家中看电视时突然出现头痛，呈持续性胀痛，随后意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题，同时发现其右侧肢体无法抬离床面，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。家属遂拨打120急救电hua，急诊途中患者意识障碍程度加重，出现躁动不安。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制情况不佳（家属诉近期未规律监测血压）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院体格检查入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压205/120mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。意识状态：嗜睡，呼之能睁眼，对疼痛刺激有反应，GCS评分10分（睁眼3分+语言3分+运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右。颈软，无抵抗。右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。四肢肌张力正常，感觉检查不配合。心肺腹查体未见明显异常。（三）辅助检查结果1.急诊头颅CT：左侧基底节区可见片状高密度影，大小约3.5-×2.8-，周围伴低密度水肿带，中线结构略向右移位约0.5-，侧脑室受压变形。提示左侧基底节区脑出血，出血量约25ml。2.血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16.8秒。4.生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖6.5mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酸激酶150U/L，肌钙蛋白I0.05ng/ml。5.心电图：窦性心律，ST-T段未见明显异常。（四）护理评估1.意识与认知：患者嗜睡，意识障碍程度呈进行性加重趋势，GCS评分10分，存在定向力、判断力障碍，沟通能力下降。2.生命体征：血压显著升高（205/120mmHg），呼吸略促，血氧饱和度偏低，需警惕颅内压增高导致的生命体征紊乱。3.肢体功能：右侧肢体肌力1级，存在严重运动功能障碍，需预防压疮、深静脉血栓等并发症。4.吞咽与呕吐：患者有恶心、呕吐史，吞咽反射减弱，存在误吸风险。5.心理与社会支持：家属因患者病情危急表现出焦虑、紧张情绪，对疾病预后担忧，需提供心理支持与健康指导。二、护理计划与目标（一）护理目标1.急性期目标（入院24-48小时）：控制血压在安全范围（160-180/90-100mmHg），降低颅内压，防止脑出血量增加；保持呼吸道通畅，预防窒息、误吸；密切监测意识、瞳孔、生命体征变化，及时发现脑疝先兆；预防压疮、深静脉血栓等并发症。2.稳定期目标（入院48小时后至转出急诊科）：维持意识状态稳定或改善，GCS评分较入院时提高；右侧肢体肌力有所恢复，预防并发症发生；家属焦虑情绪得到缓解，掌握基本的疾病护理知识。（二）护理问题与对应措施计划1.急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、颅内压增高有关。计划措施：密切观察意识状态，每30分钟评估GCS评分；保持安静环境，减少刺激；遵医嘱使用脱水降颅压药物，观察用药效果与不良反应。2.血压过高：与脑出血后应激反应、既往高血压病史控制不佳有关。计划措施：持续心电监护，每15-30分钟测量血压一次；遵医嘱静脉泵入降压药物，严格控制降压速度与幅度；指导患者绝对卧床休息，避免情绪激动。3.有窒息的风险：与意识障碍、吞咽反射减弱、呕吐有关。计划措施：将患者头偏向一侧，及时清除口腔分泌物与呕吐物；备好吸痰设备，必要时行气管插管或气管切开；严格禁食水，待吞咽功能评估后再决定进食方式。4.肢体活动障碍：与脑出血导致锥体束受损有关。计划措施：保持肢体功能位，右侧肢体垫软枕抬高；每2小时翻身一次，按摩受压部位；进行被动肢体活动，促进血液循环，预防肌肉萎缩与深静脉血栓。5.焦虑（家属）：与患者病情危急、预后不确定有关。计划措施：及时与家属沟通病情变化，使用通俗易懂的语言解释治疗方案；给予家属心理安慰，鼓励其表达内心感受；提供疾病相关知识手册，指导家属配合护理工作。三、护理过程与干预措施（一）急性期急救护理（入院14:30-16:30）1.体位与环境护理：患者入院后立即安置于抢救室，取平卧位，头偏向左侧，床头抬高15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。拉上隔帘，保持抢救室安静、光线柔和，减少人员探视与不必要的操作，避免患者情绪激动导致血压升高。2.生命体征监测与管理：立即给予持续心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度。初始血压205/120mmHg，遵医嘱立即建立两路静脉通路，一路用于静脉泵入乌拉地尔注射液，初始剂量100μg/（kg·min），根据血压变化调整泵速，目标血压控制在160-180/90-100mmHg。每15分钟记录一次血压，经过1小时的调整，患者血压逐渐降至175/100mmHg，后续改为每30分钟监测一次。同时给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，血氧饱和度逐渐升至97%。3.意识与瞳孔观察：每30分钟评估患者GCS评分，观察双侧瞳孔大小、形态及对光反射。入院时GCS评分10分，双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝。15:30时评估GCS评分仍为10分，瞳孔无明显变化；16:00时患者出现烦躁不安，GCS评分降至9分（睁眼2分+语言3分+运动4分），双侧瞳孔直径仍为3mm，对光反射稍减弱，立即报告医生，遵医嘱加快甘露醇输注速度。4.脱水降颅压治疗护理：遵医嘱给予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，滴注时间控制在15-20分钟内，每6小时一次。输注前检查药液有无结晶，输注过程中密切观察穿刺部位有无渗漏，防止发生组织坏死。同时观察患者尿量变化，记录24小时出入量，评估肾功能情况。5.呼吸道管理：患者存在恶心、呕吐史，吞咽反射减弱，及时清除口腔内呕吐物与分泌物，防止误吸。备好吸引器、气管插管包等急救物品，保持吸引器处于备用状态。指导家属避免在患者床头进食，防止食物残渣吸入呼吸道。6.饮食与营养护理：因患者意识障碍、吞咽反射减弱，遵医嘱严格禁食水，通过静脉通路给予营养支持，补充水分与电解质，维持水盐平衡。（二）稳定期护理（入院16:30-次日10:00）1.病情观察：患者经上述急救处理后，烦躁不安症状缓解，17:00时GCS评分恢复至10分，双侧瞳孔对光反射较前灵敏。后续每1小时评估一次GCS评分、瞳孔及生命体征，血压维持在165-175/95-100mmHg之间，呼吸、心率、血氧饱和度均稳定。20:00时复查头颅CT，提示脑出血量无明显增加，中线结构移位无加重，水肿带较前略增宽，遵医嘱继续给予脱水降颅压治疗。2.用药护理：除甘露醇与乌拉地尔外，遵医嘱给予奥美拉唑钠注射液40mg静脉滴注，每日一次，预防应激性溃疡；给予胞磷胆碱钠注射液0.5g加入生理盐水250ml中静脉滴注，每日一次，营养神经。用药过程中密切观察药物不良反应，如奥美拉唑可能引起的胃肠道不适，胞磷胆碱钠可能引起的头晕、恶心等，患者在用药期间未出现明显不良反应。3.肢体护理：保持右侧肢体功能位，在膝关节下方垫软枕，防止膝关节过伸；踝关节保持中立位，避免足下垂。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。翻身顺序为仰卧位→左侧卧位→仰卧位→右侧卧位，翻身后按摩受压部位，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突处，促进*局部血液循环。每日进行2次被动肢体活动，从远端向近端进行，包括肩关节外展、内收、屈伸，肘关节屈伸，腕关节旋转，髋关节屈伸，膝关节屈伸，踝关节背伸、跖屈等，每个动作重复5-10次，动作缓慢、轻柔，避免过度用力导致关节损伤。4.压疮预防护理：使用气垫床，保持床单位整洁、干燥、平整，无碎屑。每次翻身时检查皮肤情况，观察有无红肿、破损等压疮先兆。患者皮肤完整，无压疮迹象。5.深静脉血栓预防护理：除被动肢体活动外，遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成。注射部位选择腹部脐周2-以外区域，轮换注射点，注射后按压5-10分钟，防止出血。同时观察患者下肢有无肿胀、疼痛，测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及下缘10-处），双侧腿围差异小于2-，未发现深静脉血栓迹象。6.心理护理与家属沟通：患者家属因担心患者病情，情绪焦虑明显，护士主动与家属沟通，每2小时告知一次病情变化，包括意识状态、生命体征、检查结果等。用通俗易懂的语言解释脑出血的病因、治疗方案及预后，解答家属提出的疑问，如“患者什么时候能醒过来”“右侧肢体还能恢复吗”等，给予家属心理支持，鼓励其保持冷静，积极配合治疗。同时指导家属在探视时轻声呼唤患者，给予情感支持，促进患者意识恢复。家属焦虑情绪逐渐缓解，能够主动配合护理工作。7.口腔护理：每日进行2次口腔护理，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿及舌面，保持口腔清洁，预防口腔感染。患者口腔黏膜完整，无异味。8.导尿护理：因患者意识障碍，无法自主排尿，遵医嘱给予留置导尿，严格执行无菌操作，选择合适型号的导尿管。妥善固定导尿管，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。每日更换尿袋，观察尿液颜色、性状及量，记录每小时尿量。患者尿液呈淡黄色，清亮，每小时尿量约30-50ml，24小时尿量约1500ml，肾功能指标稳定。（三）转出前护理（次日10:00-11:00）患者经急诊科治疗与护理后，病情趋于稳定，意识状态改善，GCS评分提高至12分（睁眼3分+语言4分+运动5分），血压维持在160/95mmHg左右，呼吸、心率、血氧饱和度正常，脑出血量无增加，水肿带逐渐稳定。遵医嘱将患者转至神经外科病房继续治疗。转出前与神经外科护士进行详细交接班，内容包括患者基本信息、病史、入院时病情、急救过程、护理措施、用药情况、目前病情及注意事项等。协助家属整理患者物品，护送患者至神经外科病房。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救反应迅速：患者入院后立即启动脑出血急救流程，快速完成体位安置、生命体征监测、静脉通路建立等急救措施，为后续治疗争取了时间。在血压控制过程中，严格按照医嘱调整降压药物泵速，避免血压骤降导致脑灌注不足，使血压平稳降至安全范围。2.病情观察细致：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征变化，每30分钟评估GCS评分，及时发现患者意识障碍加重的情况，并立即报告医生采取相应措施，防止病情进一步恶化。同时准确记录病情变化及护理措施，为医生判断病情提供了可靠依据。3.并发症预防到位：针对患者存在的压疮、深静脉血栓、误吸等并发症风险，采取了一系列有效的预防措施，如使用气垫床、每2小时翻身、被动肢体活动、低分子肝素钙注射、保持呼吸道通畅等，患者在急诊科治疗期间未发生任何并发症。4.心理护理与家属沟通有效：及时与家属沟通病情，给予心理支持，缓解了家属的焦虑情绪，获得了家属的积极配合，为患者的治疗与护理创造了良好的氛围。（二）护理不足1.患者烦躁期约束护理不够完善：患者在入院初期出现烦躁不安，虽及时报告医生并采取了相应的治疗措施，但未及时使用约束带进行适当约束，存在患者自行拔除输液管、导尿管的风险。2.营养支持方案不够个体化：患者禁食水期间仅通过静脉给予基础的水分与电解质补充，未根据患者的体重、营养状况制定个体化的营养支持方案，可能无法满足患者的营养需求。3.康复护理介入较晚：在患者病情稳定后，康复护理措施主要以被动肢体活动为主，未及时联合康复师进行早期康复评估与干预，如吞咽功能训练、语言训练等，可能影响患者后续功能恢复的速度。（三）改进措施1.完善烦躁患者约束护理流程：制定脑出血烦躁患者约束护理规范，当患者出现烦躁不安、有自行拔管风险时，及时评估患者情况，在医生指导下使用约束带进行约束，约束部位垫软枕，避免约束过紧导致肢体损伤，同时加强约束部位的观察与护理，每1小时检查一次约束带松紧度及肢体血液循环情况。2.制定个体化营养支持方案：对于禁食水的脑出血患者，入院后及时评估患者的营养状况，包括体重、身高、血清白蛋白等指标，联合营养师制定个体化的静脉营养支持方案，根据患者的营养需求调整葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质的比例，确保患者获得充足的营养支持，促进病情恢复。3.早期介入康复护理：建立急诊科与康复科的协作机制，对于病情稳定的脑出血患者，在入院48