急诊科脑梗死急救的护理个案

急诊科脑梗死急救的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，职业为货车司机，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年6月15日14:30由家属急诊送入我院急诊科。患者家属代诉，患者于当日12:30在货车驾驶室内休息时突发左侧肢体无力，无法自主抬起，同时出现言语表达困难，只能发出单音节声音，伴口角向右歪斜，无恶心呕吐、头痛头晕、意识障碍及大小便失禁。家属立即拨打120，急救车途中给予吸氧、心电监护，测得血压165/95mmHg，血糖6.8mmol/L，随机末梢血氧饱和度96%，于14:30抵达急诊科。（二）现病史与既往史现病史：患者近1周来偶有头晕，未予重视，无肢体麻木、视物模糊等症状。本次发病前无明显诱因，发病后症状持续加重，左侧肢体无力程度从能轻微活动x至完全不能活动。既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不详；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；否认冠心病、心房颤动病史，否认脑血管疾病家族史。有吸烟史30年，每日约20支，饮酒史20年，每日饮白酒约100ml。（三）体格检查1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压170/98mmHg，随机末梢血氧饱和度95%（吸氧2L/min）。2.意识与精神状态：神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），精神萎靡，查体合作。3.神经系统检查：（1）颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，鼓腮时左侧漏气，伸舌偏左。（2）运动系统：左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力1级，右侧上下肢肌力5级。左侧肢体肌张力降低，右侧肢体肌张力正常。左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性。（3）感觉系统：左侧肢体痛觉、触觉较右侧减退，位置觉、振动觉正常。（4）共济运动：因左侧肢体无力，无法完成指鼻试验、跟膝胫试验。4.其他系统检查：皮肤黏膜无黄染、出血点，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。（四）辅助检查1.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。（2）凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L。（3）血糖及糖化血红蛋白：随机血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.3%。（4）肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸360μmol/L。（5）电解质及血脂：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L。（6）心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml。2.影像学检查：（1）头颅CT：于14:50完成检查，示右侧基底节区未见明显高密度灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统无扩张，中线结构居中。排除脑出血。（2）头颅MRI+MRA：于16:20完成检查，示右侧大脑中动脉M1段狭窄约70%，右侧基底节区见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，提示急性脑梗死灶，病灶大小约1.5-×2.0-。3.心电图：窦性心律，心率88次/分，未见ST-T段异常改变。（五）初步诊断与病情评估初步诊断：1.急性缺血性脑卒中（右侧基底节区，大动脉粥样硬化型）；2.高血压病3级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.血脂异常（混合性）。病情评估：根据美国国立卫生研究院卒中x（NIHSS）评分，该患者评分情况如下：意识水平1分（提问回答正确），意识水平提问2分（指令遵循正确），意识水平指令0分，凝视0分，视野0分，面瘫2分（左侧部分面瘫），上肢运动4分（左侧上肢不能克服重力），下肢运动3分（左侧下肢可克服重力但不能维持坐位），肢体共济失调0分，感觉1分（左侧肢体感觉减退），语言2分（言语不清，只能表达部分短语），构音障碍1分（发音含糊），忽视症0分，总评分为16分，属于中重度脑卒中。发病至就诊时间2小时，在静脉溶栓时间窗内（发病4.5小时内），无溶栓禁忌证（如近期出血史、凝血功能障碍、血压过高难以控制等），经家属知情同意后，拟行静脉溶栓治疗。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性意识障碍风险：与脑梗死灶扩大、脑水肿导致颅内压升高有关。2.躯体活动障碍：与右侧基底节区脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。3.语言沟通障碍：与脑梗死累及语言中枢有关。4.有窒息和误吸的风险：与吞咽功能障碍、口角歪斜有关。5.血压异常：与高血压病史、脑卒中应激反应有关。6.血糖异常：与2型糖尿病病史、脑卒中应激状态有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与左侧肢体活动障碍、长期卧床*局部受压有关。8.焦虑与恐惧：与突然发病、担心疾病预后有关。（二）护理目标1.患者在急诊科救治期间意识保持清楚，GCS评分维持在13分以上，无颅内压升高表现（如头痛、呕吐、血压升高、脉搏减慢等）。2.患者左侧肢体肌力在急救期间无进一步下降，为后续康复治疗奠定基础。3.患者能通过简单的沟通方式（如手势、写字板）表达基本需求，语言沟通能力逐渐改善。4.患者在急救期间无窒息、误吸发生，吞咽功能得到初步评估和保护。患者血压控制在140-160/90-100mmHg之间，避免血压过高导致梗死灶出血或过低影响脑灌注。6.患者血糖控制在7.0-10.0mmol/L之间，避免血糖过高加重脑损伤或过低引起低血糖反应。7.患者皮肤完整，无压疮发生。8.患者及家属焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合急救治疗和护理。（三）护理措施计划1.病情监测护理：持续心电监护，监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）q15-30分钟，密切观察意识状态、瞳孔变化、肢体肌力及语言情况，记录NIHSS评分q1小时。备好急救药品和器械（如甘露醇、呋塞米、气管插管包、呼吸机等），警惕脑疝发生。2.静脉溶栓护理：严格按照静脉溶栓流程执行，核对患者信息及药物剂量，使用注射泵精确控制溶栓药物（rtPA）输注速度，输注期间及输注后24小时内密切观察有无出血倾向（如皮肤黏膜出血、牙龈出血、呕血、黑便、血尿等），监测凝血功能。3.体位与活动护理：给予患者平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。左侧肢体保持功能位，垫软枕抬高，避免关节畸形。定时协助患者翻身（q2小时），按摩受压部位皮肤，预防压疮。4.语言沟通护理：耐心与患者沟通，使用简单易懂的语言，鼓励患者用手势、表情或写字板表达需求。避免催促患者说话，给予充分的反应时间，增强患者沟通信心。5.吞咽功能护理：在溶栓治疗结束后，评估患者吞咽功能（洼田饮水试验），若吞咽功能障碍，给予禁食禁水，遵医嘱给予鼻饲管置入，保证营养和水分摄入，防止窒息和误吸。6.血压控制护理：遵医嘱使用降压药物（如乌拉地尔），通过静脉泵控制给药速度，密切监测血压变化，根据血压情况调整药物剂量，避免血压波动过大。7.血糖控制护理：监测血糖q1-2小时，若血糖高于10.0mmol/L，遵医嘱给予胰岛素静脉输注，根据血糖结果调整胰岛素剂量；若血糖低于7.0mmol/L，给予口服或静脉补充葡萄糖，维持血糖在目标范围内。8.心理护理：主动与患者及家属沟通，解释疾病的发生、发展及治疗方案，告知静脉溶栓的必要性和可能的风险，缓解其焦虑、恐惧情绪。鼓励家属给予患者心理支持，增强患者战胜疾病的信心。三、护理过程与干预措施（一）入院初期急救护理（14:30-15:00）患者入科后，立即将其安置在抢救室，给予平卧位，头偏向右侧，吸氧2L/min，连接心电监护仪，监测生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压170/98mmHg，血氧饱和度95%。建立两条静脉通路，一条为上肢肘正中静脉留置针（18G），用于静脉溶栓及急救用药；另一条为手背静脉留置针（20G），用于常规补液。遵医嘱急查血常规、凝血功能、血糖、肝肾功能、电解质、心肌酶谱等实验室检查，并联系放射科急行头颅CT检查。护士在等待检查结果期间，密切观察患者意识状态，患者神志清楚，但言语表达困难，只能说出“啊”“痛”等单音节词。左侧肢体肌力仍为0级（上肢）、1级（下肢），口角歪斜无改善。向家属详细询问病史，完善护理评估，告知家属患者目前病情较重，在静脉溶栓时间窗内，需尽快行溶栓治疗，详细解释溶栓治疗的获益与风险，家属表示理解并签署静脉溶栓知情同意书。（二）静脉溶栓治疗护理（15:00-16:30）15:00实验室检查结果回报：凝血功能正常，血糖7.2mmol/L，无溶栓禁忌证。头颅CT示排除脑出血。遵医嘱给予rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）静脉溶栓治疗，患者体重75kg，按照0.9mg/kg计算，总剂量为67.5mg。其中10%剂量（6.75mg）在1分钟内静脉推注，剩余90%剂量（60.75mg）用生理盐水稀释至50ml，通过注射泵以10ml/h的速度持续静脉输注，输注时间为60分钟。输注期间，护士严密监测患者生命体征，q15分钟记录一次：15:15，血压165/95mmHg，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度96%；15:30，血压160/92mmHg，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度97%；15:45，血压155/90mmHg，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度97%；16:00，溶栓药物输注完毕，血压150/88mmHg，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%。同时密切观察患者有无出血倾向，检查皮肤黏膜无出血点，牙龈无出血，无呕血、黑便等情况。观察意识状态，患者神志清楚，GCS评分15分。左侧肢体肌力较前略有改善，上肢可轻微抬离床面（肌力1级），下肢可在床上水平移动（肌力2级），口角歪斜程度略有减轻。语言表达能力无明显变化，仍以单音节为主。溶栓结束后，遵医嘱复查凝血功能，结果显示PT13.2秒，INR1.10，APTT36.5秒，TT17.2秒，FIB3.0g/L，无明显异常。联系放射科行头颅MRI+MRA检查，明确梗死灶位置及血管情况。（三）溶栓后病情监测与护理（16:30-18:30）16:30患者返回抢救室，头颅MRI+MRA示右侧大脑中动脉M1段狭窄约70%，右侧基底节区急性脑梗死灶（1.5-×2.0-）。护士继续密切监测生命体征，q30分钟记录一次：17:00，血压155/90mmHg，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度97%；17:30，血压150/85mmHg，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%；18:00，血压145/82mmHg，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%；18:30，血压140/80mmHg，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%。血压逐渐降至目标范围，未使用降压药物。监测血糖q1小时：16:30血糖7.0mmol/L，17:30血糖7.5mmol/L，18:30血糖7.2mmol/L，血糖维持在目标范围内，未给予胰岛素治疗。评估患者吞咽功能，行洼田饮水试验：给予患者30ml温水口服，患者饮水时出现呛咳，吞咽动作不协调，评定为Ⅲ级，存在吞咽功能障碍。立即告知医生，遵医嘱给予禁食禁水，准备鼻饲管置入。向患者及家属解释禁食禁水的原因及鼻饲管置入的必要性，家属表示配合。17:00在无菌操作下为患者置入1X号硅胶鼻饲管，置入深度50-，回抽胃液呈清亮淡黄色，确认在胃内后，妥善固定。遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）500ml，以50ml/h的速度通过鼻饲泵持续输注。观察患者左侧肢体肌力变化：17:00上肢肌力1级，下肢肌力2级；18:00上肢肌力2级，下肢肌力3级；18:30上肢肌力2级，下肢肌力3级，肌力呈逐渐改善趋势。语言沟通方面，患者可说出简单的双音节词，如“喝水”“难受”等，沟通能力有所进步。定时协助患者翻身，17:00协助患者翻至左侧卧位，按摩右侧肩胛部、骶尾部皮肤；18:00翻至右侧卧位，按摩左侧肩胛部、骶尾部皮肤，皮肤完整无压红。保持左侧肢体功能位，上肢垫软枕使肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，下肢垫软枕使髋关节屈曲15°-30°，膝关节微屈，踝关节保持中立位，防止关节挛缩。（四）转运前准备与护理（18:30-19:00）患者在急诊科经过4.5小时的急救护理后，病情相对稳定，意识清楚，生命体征平稳，左侧肢体肌力较入院时明显改善，无出血等溶栓并发症。医生决定将患者转运至神经内科病房继续治疗和康复。转运前，护士再次评估患者病情：意识清楚，GCS评分15分；血压140/80mmHg，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%；左侧上肢肌力2级，下肢肌力3级；鼻饲管固定妥善，肠内营养制剂输注顺利；静脉通路通畅，无渗血渗液。准备转运所需物品：心电监护仪、氧气袋、急救药品（如甘露醇、呋塞米、肾上腺素等）、吸痰器、鼻饲泵等。与神经内科病房护士进行详细交接班，内容包括患者基本信息、病史、急救过程、静脉溶栓情况、目前病情、生命体征、护理措施及注意事项等。告知患者及家属转运目的地和目的，缓解其紧张情绪。协助患者整理用物，将患者妥善安置在转运床上，系好安全带，头偏向右侧，保持呼吸道通畅。转运过程中，护士密切观察患者意识状态、生命体征及肢体活动情况，确保转运安全。19:00患者顺利转运至神经内科病房。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次急诊科脑梗死急救护理个案中，患者从入院到转运至病房共4.5小时，在整个急救过程中，护理团队严格按照脑梗死急救流程开展工作，实现了“时间就是大脑”的急救理念。患者在发病2小时内及时入院，成功在静脉溶栓时间窗内接受rtPA溶栓治疗，溶栓过程顺利，无出血等并发症发生。通过密切的病情监测和针对性的护理干预，患者意识始终保持清楚，生命体征（血压、血糖）控制在目标范围内，左侧肢体肌力从入院时的0级（上肢）、1级（下肢）改善至转运时的2级（上肢）、3级（下肢），语言沟通能力和吞咽功能也得到初步改善，皮肤完整无压疮，患者及家属焦虑情绪得到缓解，顺利完成了急诊科的急救护理任务，为患者后续的治疗和康复奠定了良好基础。（二）护理过程中存在的问题1.病情观察的细致度有待提高：在患者溶栓初期，虽然密切监测了生命体征和出血情况，但对患者左侧肢体肌力的细微变化观察记录不够及时，未能每15分钟记录一次肌力变化，而是每30分钟记录一次，可能错过了肌力改善的早期信号。2.吞咽功能评估的及时性有待加强：患者溶栓结束后，未能立即进行吞咽功能评估，而是在溶栓结束30分钟后才进行，虽然未发生窒息误吸，但延迟评估可能增加了患者误吸的风险。3.与患者的沟通方式不够丰富：在患者语言沟通障碍的情况下，主要采用手势和简单语言进行沟通，未能及时提供写字板等辅助沟通工具，导致患者在表达需求时存在一定困难，增加了患者的焦虑情绪。4.家属健康教育的深度不够：在急救过程中，虽然向家属解释了病情和治疗方案，但对患者后续康复训练的重要性、饮食注意事项等健康教育内容提及较少，家属对患者出院后的护理知识了解不足。