急诊科脑卒中急救的护理个案

急诊科脑卒中急救的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，于2025年5月12日14:30因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”由家属轮椅推入急诊科。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不详；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍肠溶片0.5gtid”，空腹血糖波动在7-9mmol/L；否认冠心病、房颤等病史，吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。（二）就诊时病情描述患者入科时神志清楚，精神萎靡，急性病容，言语欠清，能简单回应问题。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级（上肢可抬离床面但不能对抗阻力，下肢可在床面平移但不能抬离床面），右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。NIHSS评分12分（意识水平1分、凝视1分、面瘫2分、左上肢肌力2分、左下肢肌力2分、感觉1分、语言2分、构音障碍1分）。家属诉患者2小时前在家中看电视时突然出现左侧肢体无力，手中遥控器掉落，同时伴有言语含糊，无头痛、呕吐、抽搐及意识丧失，家属立即拨打120送入我院。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比68%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L（参考值＜0.5mg/L）。3.生化检查：空腹血糖8.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，肌酸激酶120U/L，肌钙蛋白I＜0.01ng/ml。4.心电图：窦性心律，心率88次/分，ST-T段未见明显异常，未见心律失常。5.头颅CT：右侧基底节区未见明显出血灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统未见扩张，中线结构居中。6.头颅MRI+MRA：于入科后1小时完成检查，结果示右侧基底节区急性脑梗死，梗死灶大小约1.5-×1.2-；右侧大脑中动脉M1段*局部狭窄约50%，余脑血管未见明显异常。（四）初步诊断与急救分级初步诊断：1.急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）；2.高血压病3级（很高危组）；3.2型糖尿病。根据中国脑卒中急诊诊治指南（2023年），患者属于急性缺血性脑卒中，发病时间2小时，符合静脉溶栓时间窗，急救分级为Ⅰ级（危急重症），立即启动脑卒中急救绿色通道。二、护理计划与目标（一）护理计划制定依据根据患者的病情评估，结合急性缺血性脑卒中急救护理规范，以“时间就是大脑”为核心原则，围绕静脉溶栓治疗、病情监测、并发症预防、基础护理及健康教育等方面制定护理计划。重点关注患者的神经功能变化、生命体征监测、溶栓并发症（如出血、过敏等）的观察与处理，同时兼顾高血压、糖尿病等基础疾病的管理。（二）护理目标1.急救期目标（入院24小时内）：（1）在入院4.5小时内完成静脉溶栓治疗；（2）生命体征平稳，血压控制在180/105mmHg以下；（3）未发生溶栓相关出血并发症（如颅内出血、消化道出血等）；（4）神经功能缺损症状得到初步改善，NIHSS评分较入院时降低≥4分；（5）患者呼吸道通畅，无肺部感染、误吸等并发症。2.稳定期目标（入院24-72小时）：（1）生命体征持续平稳，血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制在7-10mmol/L；（2）左侧肢体肌力较前提升≥1级；（3）患者及家属掌握脑卒中急性期的自我护理要点及注意事项；（4）无压疮、深静脉血栓等卧床并发症发生。3.转运前目标（入院72小时后转神经内科）：（1）神经功能缺损症状进一步改善，NIHSS评分较入院时降低≥6分；（2）患者能够配合简单的康复训练；（3）患者及家属对护理工作满意度≥95%。（三）具体护理计划内容1.急救绿色通道护理：立即通知脑卒中急救团队（包括神经内科医师、放射科医师、检验科医师等），优先完成头颅CT、血常规、凝血功能、生化等检查，确保检查结果在30分钟内回报；准备静脉溶栓药物及抢救物品，如rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）、心电监护仪、除颤仪、吸痰器等。2.生命体征监测护理：持续心电监护，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，密切观察患者意识、瞳孔变化，及时记录监测数据，发现异常立即报告医师。3.静脉溶栓护理：严格按照静脉溶栓操作规程进行，包括溶栓前患者及家属的知情告知、药物的配置与输注、溶栓过程中的病情观察及溶栓后的并发症监测。4.基础疾病护理：针对高血压，遵医嘱使用降压药物，避免血压骤降；针对糖尿病，监测血糖变化，遵医嘱调整降糖药物剂量，防止低血糖发生。5.并发症预防护理：加强呼吸道管理，定时翻身拍背，防止误吸和肺部感染；保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，预防压疮；指导患者进行被动肢体活动，防止深静脉血栓形成。6.心理护理与健康教育：关注患者及家属的心理状态，及时给予心理疏导，缓解其焦虑、紧张情绪；向患者及家属讲解脑卒中的病因、治疗过程、康复训练方法及预防复发的要点。三、护理过程与干预措施（一）急救绿色通道启动与前期准备（14:30-15:00）患者入科后，护士立即使用“卒中急救识别x”进行快速评估，确认符合脑卒中表现后，立即启动脑卒中急救绿色通道，同时报告急诊科主治医师和脑卒中急救团队。协助患者平卧于抢救床，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，解开衣领，保持呼吸道通畅。给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，血氧饱和度维持在95%以上。建立两条静脉通路，一条选用20G留置针于右侧前臂贵要静脉，用于静脉溶栓及抢救用药；另一条选用18G留置针于左侧手背静脉，用于常规补液及抽血送检。快速采集血常规、凝血功能、生化、血型等血标本，标注“脑卒中急诊”，专人送检，30分钟内完成所有检验项目并回报结果。同时，通知放射科做好头颅CT检查准备，护士陪同患者前往放射科，途中持续监测生命体征，与患者保持简单沟通，观察其意识变化。头颅CT检查排除出血后，立即将患者转运回急诊科抢救室，准备静脉溶栓治疗。（二）静脉溶栓治疗护理（15:00-15:30）神经内科医师会诊后，评估患者符合静脉溶栓适应证（发病时间＜4.5小时，NIHSS评分4-24分，头颅CT排除出血），无溶栓禁忌证（如近期出血史、凝血功能障碍、血压＞185/110mmHg等），与患者及家属进行充分沟通，告知静脉溶栓的获益与风险，患者家属签署知情同意书。护士严格按照医嘱配置rtPA，患者体重70kg，剂量为0.9mg/kg，总剂量63mg，其中10%（6.3mg）在1分钟内静脉推注，剩余90%（56.7mg）以56.7ml/h的速度静脉泵入，泵入时间为60分钟。在药物配置过程中，严格执行三查七对制度，确保药物剂量准确无误。推注和泵入过程中，密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及左侧肢体肌力变化，每5分钟记录一次。泵入10分钟时，患者血压升至175/100mmHg，立即报告医师，遵医嘱给予尼ka地平注射液5mg加入生理盐水45ml中，以5ml/h的速度静脉泵入，30分钟后血压降至160/90mmHg，调整尼ka地平泵速至3ml/h，维持血压在150-160/85-95mmHg之间。溶栓过程中，患者未出现头痛、呕吐、皮肤黏膜出血等异常情况。（三）溶栓后病情监测与护理（15:30-24:00）溶栓结束后，持续心电监护，每15分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，共2小时；之后每30分钟测量一次，共6小时；再之后每1小时测量一次，至溶栓后24小时。密切观察患者意识状态，使用GCS评分评估，每小时记录一次，溶栓后2小时GCS评分15分，意识清楚。观察瞳孔变化，每小时检查一次，双侧瞳孔始终等大等圆，对光反射灵敏。监测神经功能缺损症状改善情况，每小时进行NIHSS评分，溶栓后1小时NIHSS评分降至9分，2小时降至7分，4小时降至6分，左侧肢体肌力提升至3级（上肢可对抗部分阻力，下肢可抬离床面）。溶栓后2小时，采集血标本复查凝血功能，结果示凝血酶原时间12.0秒，INR1.10，活化部分凝血活酶时间36秒，纤维蛋白原2.9g/L，无明显异常。密切观察出血倾向，检查皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，尿液、粪便颜色是否正常，询问患者有无头痛、腹痛等不适。溶栓后6小时，患者出现牙龈少量渗血，立即报告医师，遵医嘱暂停抗凝药物使用，给予冰盐水漱口，30分钟后渗血停止。期间患者未出现颅内出血、消化道出血等严重并发症。针对基础疾病，每2小时监测血糖一次，溶栓后1小时血糖9.2mmol/L，遵医嘱给予胰岛素4U皮下注射，3小时后血糖降至7.5mmol/L，之后血糖维持在7-8.5mmol/L之间。血压持续使用尼ka地平静脉泵入维持，根据血压变化调整泵速，溶栓后12小时血压稳定在145/85mmHg左右，遵医嘱停用尼ka地平，改为口服硝苯地平缓释片20mgbid，监测血压无明显波动。（四）基础护理与并发症预防（入院后24-72小时）1.呼吸道管理：患者卧床期间，保持头偏向一侧，定时翻身拍背，每2小时一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液排出。每日进行口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。患者未出现咳嗽、咳痰、发热等肺部感染症状，血氧饱和度持续维持在96%以上。2.皮肤护理：评估患者皮肤状况，Braden压疮风险评分18分（低危），但仍加强皮肤护理。保持床单位平整、干燥、清洁，无碎屑。每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者左侧肩胛部、骶尾部等骨隆突处放置软枕，减轻*局部压力。每日温水擦浴一次，保持皮肤清洁，擦浴后涂抹润肤露，防止皮肤干燥。入院72小时内，患者皮肤完整，无压疮发生。3.肢体护理：指导患者进行左侧肢体被动活动，包括肩关节外展、内收、屈伸，肘关节屈伸，腕关节旋转，髋关节屈伸、外展，膝关节屈伸，踝关节背伸、跖屈等，每个动作重复10-15次，每2小时一次，防止关节僵硬和肌肉萎缩。同时，将左侧肢体置于功能位，肩关节外展50°、内旋15°、屈曲40°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°-40°，髋关节屈曲30°，膝关节屈曲10°-15°，踝关节背伸90°，防止肢体挛缩。溶栓后48小时，患者左侧肢体肌力提升至4级（可对抗较大阻力，但较正常稍弱）。4.饮食护理：患者吞咽功能评估洼田饮水试验Ⅱ级（可顺利喝下30ml温水，但有呛咳），给予半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等，避免进食干硬、油腻食物。进食时协助患者取坐位或半坐卧位，速度缓慢，少量多餐，每口食物量约10-15ml，进食后清洁口腔，防止食物残渣残留。患者进食过程中未出现明显呛咳，营养状况良好。5.排便护理：患者入院后48小时未排便，评估患者腹部平软，无腹胀、腹痛，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日一次。同时，指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2次，促进肠蠕动。入院72小时，患者顺利排便，粪便为黄色软便，无便秘发生。（五）心理护理与健康教育患者发病突然，出现肢体无力和言语不清，担心预后，情绪较为焦虑、烦躁。护士主动与患者沟通，使用简单易懂的语言向患者解释病情和治疗x，告知静脉溶栓治疗效果较好，增强患者信心。同时，鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰。家属因担心患者病情，也存在焦虑情绪，护士向家属详细介绍护理计划和注意事项，告知家属如何配合护理工作，如协助患者翻身、进食等，让家属参与到患者的护理过程中，减轻其焦虑感。健康教育方面，向患者及家属讲解脑卒中的常见病因、危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等）及预防复发的措施。指导患者严格遵医嘱服用降压、降糖药物，定期监测血压、血糖，将血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制在空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L。告知患者戒烟限酒，吸烟是脑卒中的重要危险因素，饮酒应限量，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。指导患者进行适当的康复训练，出院后继续进行肢体功能锻炼，循序渐进，逐渐增加活动量。告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月到神经内科门诊复查，监测神经功能恢复情况及脑血管情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.脑卒中急救绿色通道启动及时高效：患者入科后，护士迅速完成评估并启动绿色通道，各环节衔接紧密，从患者入科到开始静脉溶栓治疗仅用30分钟，严格把控了“时间就是大脑”的急救原则，为患者的治疗争取了宝贵时间，溶栓后患者神经功能缺损症状得到明显改善。2.静脉溶栓护理规范到位：在静脉溶栓过程中，护士严格按照操作规程进行药物配置与输注，密切观察患者病情变化，及时发现并处理血压升高及牙龈渗血等问题，确保了溶栓治疗的安全有效。3.并发症预防措施得力：通过加强呼吸道管理、皮肤护理、肢体护理等基础护理措施，患者在入院72小时内未发生肺部感染、压疮、深静脉血栓等卧床并发症，为患者的后续康复奠定了良好基础。4.心理护理与健康教育个性化：针对患者及家属的心理状态，给予及时的心理疏导，同时根据患者的病情和基础疾病，制定个性化的健康教育方案，提高了患者及家属的疾病认知度和自我护理能力。（二）护理不足1.溶栓后病情观察的细节有待加强：虽然在溶栓后密切监测了患者的生命体征和神经功能变化，但在观察患者意识状态时，仅使用GCS评分进行评估，对于患者的认知功能、定向力等细节观察不够全面，可能会遗漏一些早期的神经功能变化。2.康复训练的介入时间略显滞后：患者溶栓后病情稳定，在溶栓后24小时才开始进行左侧肢体被动活动，康复训练的介入时间可以适当提前，在溶栓后12小时，患者生命体征和神经功能稳定的情况下即可开始简单的被动肢体活动，更有利于肢体功能的恢复。3.与家属的沟通深度不够：在健康教育过程中，虽然向家属讲解了脑卒中的相关知识和护理要点，但对于家属在照顾患者过程中可能遇到的具体问题（如患者情绪波动时的应对方法、康复训练的具体操作细节等）讲解不够深入，导致家属在实际照顾过程中仍存在一些困惑。（三）改进措施1.完善溶栓后病情观察内容：在原有GCS评分的基础上，增加对患者认知功能、定向力、记忆力等方面的评估，每2小时评估一次，并详细记录评估结果，及时