脊髓空洞症分流术后的护理个案

脊髓空洞症分流术后的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，因“双上肢麻木无力3年，加重伴胸背部束带感6个月”入院。患者3年前无明显诱因出现双上肢麻木，以双手掌指关节为主，持物时偶有掉落，无明显疼痛，未予重视。6个月前上述症状逐渐加重，出现双上肢肌力下降，无法完成系纽扣、持筷等精细动作，同时伴胸背部束带感，行走时双下肢有“踩棉花感”，无大小便失禁。为求进一步诊治，于2025年3月10日收入我院神经外科。患者既往有“高血压病”病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。（二）主诉与现病史主诉：双上肢麻木无力3年，加重伴胸背部束带感6个月。现病史：患者3年前无明显诱因出现双上肢麻木，以双手桡侧半为主，呈持续性，夜间略加重，无放射性疼痛。曾在外院行颈椎MRI检查，提示“颈段脊髓空洞症（C3-C7水平）”，未予特殊治疗。6个月前患者自觉双上肢麻木范围扩大至前臂，肌力明显下降，左上肢肌力约4级，右上肢肌力3+级，双手精细动作障碍，无法完成书写、系鞋带等动作。同时出现胸背部（T4-T6水平）束带感，行走时双下肢乏力，有“踩棉花感”，步行距离约500米即需休息。为明确诊治，来我院就诊，门诊复查颈椎MRI示：颈段脊髓空洞症（C2-C8水平），空洞最大前后径约12mm，脊髓明显增粗，C5-C6椎间盘轻度突出，脊髓受压不明显。门诊以“脊髓空洞症”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高162-，体重60kg。神志清楚，精神可，言语流利，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，颈椎活动度：前屈30°，后伸20°，左右旋转各45°，左右侧屈各30°，活动时无明显疼痛。双上肢：左侧三角肌肌力4+级，肱二头肌、肱三头肌肌力4级，腕背伸肌、指屈肌肌力4级；右侧三角肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌肌力3+级，腕背伸肌、指屈肌肌力3级。双手痛觉、温度觉减退（以桡侧半为主），触觉稍减退，两点辨别觉消失。双下肢：髂腰肌、gu四头肌肌力4+级，胫前肌、腓肠肌肌力4级，双下肢痛觉、温度觉、触觉正常，膝反射、跟腱反射正常，Babinski征阴性，Romberg征阳性（睁眼时稳，闭眼时晃）。（四）辅助检查1.颈椎MRI（2025年3月8日，我院）：颈椎生理曲度存在，C5-C6椎间盘T2WI信号减低，轻度向后突出，硬膜囊前缘轻度受压，脊髓信号未见明显异常。颈段脊髓（C2-C8水平）可见长条状T1WI低信号、T2WI高信号影，边界清晰，空洞最大前后径约12mm，脊髓明显增粗，延髓末段未见明显受累。增强扫描空洞壁无明显强化。

2.肌电图+神经传导速度（2025年3月11日）：双侧正中神经、尺神经运动传导速度正常，感觉传导速度减慢（正中神经腕部感觉传导速度38m/s，正常参考值≥45m/s；尺神经腕部感觉传导速度36m/s，正常参考值≥40m/s）。双侧胫神经、腓总神经运动及感觉传导速度正常。双侧第一骨间肌、小指展肌可见纤颤电位，募集电位减弱。

3.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。

4.血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，血糖5.3mmol/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。

5.凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16s。

6.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）术前评估1.疾病严重程度：根据脊髓空洞症神经功能评分x（JapaneseOrthopaedicAssociationScores,JOA）评估，患者术前JOA评分12分（上肢运动功能3分，下肢运动功能4分，感觉功能3分，膀胱功能2分），属于中度神经功能障碍。

2.自理能力：采用Barthelx评估，患者术前Barthelx65分，属于中度依赖，其中进食10分，洗漱5分，穿衣5分，如厕10分，行走15分，上下楼梯10分，洗澡0分，大便控制10分，小便控制10分。主要依赖他人协助完成洗澡、穿衣等精细动作。

3.心理状态：患者因疾病导致肢体功能障碍，担心手术效果及术后恢复，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。

4.营养状况：体重x22.9kg/m²，血清白蛋白38g/L，营养状况良好。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与脊髓空洞导致的肢体肌力下降、感觉异常有关。

2.感知觉紊乱与脊髓感觉传导通路受损有关。

3.焦虑与担心手术效果及术后恢复预后有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与感觉减退、长期卧床或体位不当有关。

5.有感染的风险与手术创伤、留置引流管有关。

6.知识缺乏与对脊髓空洞症疾病知识、手术方法及术后康复训练了解不足有关。

7.有引流管脱落的风险与术后患者活动不当、引流管固定不牢固有关。（二）护理目标1.短期目标（术后1-3天）：

（1）患者生命体征平稳，体温≤38.5℃，血压控制在120-140/80-90mmHg。

（2）引流管通畅，无脱落、扭曲，引流液颜色、量、性质符合术后正常变化（术后24小时内引流液为淡红色血性液，量约50-100ml，逐渐减少）。

（3）患者未发生压疮、感染等并发症。

（4）患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分≤50分。

2.中期目标（术后4-14天）：

（1）患者双上肢肌力较术前提高1级以上，左上肢肌力达5级，右上肢肌力达4+级。

（2）双手感觉功能有所改善，痛觉、温度觉减退范围缩小，两点辨别觉逐渐恢复。

（3）能独立完成进食、洗漱、穿衣等日常生活活动，Barthelx≥80分。

（4）掌握术后康复训练方法及注意事项。

3.长期目标（出院后3个月）：

（1）患者JOA评分较术前提高3分以上，达到15分以上。

（2）胸背部束带感消失，双下肢“踩棉花感”缓解，Romberg征阴性。

（3）能正常行走，生活完全自理，回归家庭和社会。（三）护理计划要点1.病情观察：密切监测生命体征、意识状态、引流液情况及神经功能变化，重点观察双上肢肌力、感觉及胸背部束带感变化。

2.体位护理：术后去枕平卧6小时，之后取颈托固定下的平卧位或侧卧位，避免颈部过度活动。

3.引流管护理：妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液性状，严格执行无菌操作。

4.并发症预防：预防压疮、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓等并发症。

5.康复训练：根据患者术后恢复情况，循序渐进开展肢体功能训练、感觉功能训练及平衡功能训练。

6.心理护理：加强与患者沟通，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

7.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、术后注意事项、康复训练方法及复查时间。三、护理过程与干预措施（一）术后24小时内护理1.生命体征监测：患者于2025年3月15日在全麻下行“颈段脊髓空洞-蛛网膜下腔分流术”，术后返回神经外科ICU。予多功能监护仪监测生命体征，每15分钟记录1次，平稳后改为每30分钟1次。术后1小时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压1x/85mmHg；术后6小时体温37.2℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，生命体征均平稳。

2.意识与神经功能观察：术后患者全麻未醒时，密切观察意识状态、瞳孔变化及对光反射。清醒后，每小时评估双上肢肌力、感觉及胸背部束带感情况。术后2小时患者清醒，神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双上肢肌力：左上肢4级，右上肢3级，与术前基本一致；双手痛觉、温度觉仍减退；胸背部束带感略有减轻。

3.引流管护理：术后留置颈段硬膜外引流管1根，接无菌引流袋，固定于床头，引流袋高度低于穿刺点10-15-，防止引流液逆流。观察引流液颜色、量、性质：术后1小时引流液为淡红色血性液，量约20ml；术后6小时引流液仍为淡红色，量约45ml；术后12小时引流液颜色变浅，量约60ml；术后24小时引流液量约80ml，颜色为淡粉色。期间保持引流管通畅，无扭曲、受压，每班记录引流情况，严格执行无菌操作，更换引流袋时戴无菌手套，消毒接口处。

4.体位护理：术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者取平卧位，佩戴颈托（术前已试戴合适），颈托松紧度以能伸入一指为宜，避免颈部前屈、后伸及旋转。翻身时采用轴线翻身法，由2名护士操作，一人固定头部，一人协助翻身，保持头、颈、躯干成一直线，避免颈部扭曲。

5.疼痛护理：患者术后诉颈肩部轻度疼痛，VAS评分3分。告知患者疼痛为术后正常反应，指导其深呼吸、放松心情。遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，服药后1小时疼痛缓解，VAS评分1分。

6.饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后予少量温开水，无恶心、呕吐后逐渐过渡到流质饮食（米汤、稀粥），次日过渡到半流质饮食（面条、蒸蛋）。

7.心理护理：术后患者清醒后仍有焦虑情绪，担心手术效果。护士主动与患者沟通，告知手术顺利完成，目前生命体征平稳，引流液正常，讲解术后恢复过程，鼓励患者树立信心。请同病房术后恢复良好的患者现身说法，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分52分。（二）术后1-3天护理1.病情观察：生命体征平稳，体温波动在36.5-37.3℃，血压控制在125-135/78-85mmHg。引流液逐渐减少，术后48小时引流液量约20ml，颜色为淡黄色，遵医嘱拔除引流管，拔除后按压穿刺点5分钟，用无菌纱布覆盖，观察穿刺点有无渗血、渗液。神经功能评估：术后第2天，左上肢肌力4+级，右上肢肌力4级；双手痛觉、温度觉减退范围缩小，以指尖为主；胸背部束带感明显减轻。术后第3天，左上肢肌力5级，右上肢肌力4级；双手触觉较前敏感。

2.并发症预防：

（1）压疮预防：每2小时轴线翻身1次，翻身时按摩骨隆突处（肩胛部、骶尾部、足跟），使用气垫床，保持床单平整、干燥。术后第3天皮肤完整，无压疮迹象。

（2）肺部感染预防：指导患者有效咳嗽、咳痰，每2小时协助拍背1次，鼓励患者深呼吸。患者能有效咳嗽，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清。

（3）深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动（踝关节屈伸、旋转），每小时10-15次，双下肢予气压治疗，每天2次，每次30分钟。双下肢无肿胀，皮温正常，足背动脉搏动良好。

3.康复训练：术后第2天开始进行被动及主动肢体功能训练。被动训练：护士协助患者进行双上肢肩、肘、腕关节的屈伸、旋转运动，每个关节活动3-5次，每天2次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。主动训练：指导患者进行握拳、伸指运动，左上肢可自主完成，右上肢需护士协助，每次10-15分钟，每天2次。

4.颈托护理：指导患者正确佩戴颈托，告知颈托需佩戴3个月，期间避免自行取下。每天取下颈托清洁颈部皮肤1次，清洁时保持颈部固定，由家属协助。观察颈部皮肤有无压红、破损，术后第3天颈部皮肤完整，无压红。

5.健康教育：向患者及家属讲解引流管拔除后的注意事项，告知颈托佩戴的重要性及方法，指导简单的康复训练动作。（三）术后4-7天护理1.病情观察：生命体征平稳，体温正常。神经功能持续改善：术后第5天，右上肢肌力4+级，双手痛觉、温度觉基本恢复正常，两点辨别觉可辨别5mm间距；胸背部束带感消失。术后第7天，双上肢肌力均达5级，双手感觉功能完全恢复，双下肢肌力4+级，“踩棉花感”减轻，Romberg征弱阳性（闭眼时稍晃）。

2.康复训练：

（1）上肢功能训练：增加训练强度和难度，指导患者进行抓握训练（握弹力球、捡豆子）、精细动作训练（系纽扣、穿珠子），每次20-30分钟，每天3次。患者可独立完成系纽扣、握弹力球等动作，捡豆子时偶有掉落。

（2）平衡功能训练：术后第5天开始进行平衡训练，先指导患者坐于床边，双足着地，保持平衡5-10分钟，逐渐过渡到站立平衡训练（扶床站立、独立站立），每次10-15分钟，每天2次。术后第7天患者可独立站立5分钟，无明显摇晃。

（3）步态训练：在平衡训练基础上，指导患者进行步态训练，先扶墙行走，逐渐过渡到独立行走，每次15-20分钟，每天2次。患者可扶墙行走10米，独立行走5米。

3.心理护理：患者看到自身功能逐渐恢复，焦虑情绪明显缓解，SAS评分45分，能积极配合康复训练。

4.饮食护理：已过渡到普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果，促进伤口愈合和神经功能恢复。

5.并发症观察：无压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症发生，穿刺点愈合良好，无红肿、渗液。（四）术后2周及出院前护理1.病情观察：术后2周，患者双上肢肌力5级，双手感觉功能正常，能熟练完成精细动作；双下肢肌力5级，“踩棉花感”消失，Romberg征阴性，可独立行走300米以上，无疲劳感。JOA评分16分，较术前提高4分；Barthelx90分，可独立完成日常生活活动，仅洗澡需少量协助。

2.康复训练：

（1）上肢功能训练：继续进行精细动作训练，增加训练难度，如编织、书写等，每次30分钟，每天3次。患者可独立书写短句，编织简单花纹。

（2）平衡与步态训练：进行闭目站立、转身、跨越障碍物等训练，每次20-30分钟，每天2次。患者可闭目站立10分钟，独立跨越10-高的障碍物。

（3）颈背部肌肉训练：指导患者进行颈背部肌肉等长收缩训练（头部缓慢向前后左右倾斜，对抗阻力），每次15分钟，每天2次，增强颈背部肌肉力量，维持颈椎稳定性。

3.健康教育：

（1）颈托护理：告知患者颈托需继续佩戴至术后3个月，3个月后复查颈椎MRI，根据情况决定是否取下。佩戴期间避免剧烈运动、颈部外伤，睡觉时可取下颈托，取仰卧位，枕高约10-，保持颈椎生理曲度。

（2）康复训练：指导患者出院后坚持康复训练，每天训练时间不少于1小时，逐渐增加训练强度和难度，避免过度劳累。

（3）生活指导：避免长时间低头工作、看手机，每工作1小时休息10-15分钟，活动颈部；注意颈部保暖，避免受凉；饮食规律，营养均衡，戒烟限酒。

（4）复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月来院复查颈椎MRI及神经功能评估，如有肢体麻木、无力加重，或出现头痛、呕吐、发热等不适，及时就诊。

4.心理护理：患者对术后恢复效果满意，焦虑情绪消失，SAS评分40分，积极乐观，对回归家庭和工作充满信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.神经功能监测精准化：术后密切监测双上肢肌力、感觉及胸背部束带感变化，每小时评估并记录，及时发现神经功能恢复情况，为康复训练方案的调整提供依据。例如，术后第2天发现患者左上肢肌力由4级提高至4+级，及时增加了左上肢的主动训练强度，促进了功能恢复。

2.引流管护理规范化：严格执行引流管护理操作规程，妥善固定引流管，控制引流袋高度，密切观察引流液性状，严格无菌操作，术后48小时顺利拔除引流管，无引流管相关并发症发生。

3.康复训练个体化：根据患者术后不同阶段的恢复情况，制定并调整康复训练方案，从被动训练到主动训练，从简单动作到复杂动作，循序渐进，确保训练效果。例如，术后第5天患者平衡功能有所改善后，及时开展平衡训练和步态训练，促进了患者行走功能的恢复。

4.心理护理多元化：通过与患者沟通、讲解疾病知识、请康复良好患者现身说法等多种方式，缓解患者焦虑情绪，增强患者康复信心，提高了患者的配合度。（二）护理不足1.疼痛评估频次不足：术后初期仅在患者主诉疼痛时进行评估，未做到定时评估，可能导致疼痛干预不及时。例如，术后6小时患者未主动诉痛，但护士未进行常规疼痛评估，直到术后8小时患者才表示颈肩部有轻度疼痛。

2.康复训练指导细节不够：在进行精细动作训练时，对患者动作的规范性指导不够详细，导致患者在捡豆子、穿珠子等训练中出现动作不标准的情况，影响训练效果。例如，患者在穿珠子时，手指协调性不佳，护士未及时纠正其握针姿势