脊髓血管畸形出血的护理个案

脊髓血管畸形出血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，45岁，因“突发腰背部疼痛伴双下肢麻木无力6小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，自述入院前6小时在做家务时突发腰背部剧烈疼痛，呈撕裂样，难以忍受，随后出现双下肢麻木感，逐渐加重并出现行走无力，无法站立，遂由家属急送我院就诊。（二）入院检查与评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.体格检查：脊柱生理曲度存在，腰3-5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，无放射痛。双下肢感觉减退，以膝以下为著，痛觉、触觉、温度觉均减弱；双下肢肌力：左下肢肌力3级，右下肢肌力2级；双侧膝反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。腹壁反射、提睾反射正常。肛门括约肌收缩力可，球海绵体反射存在。3.辅助检查：（1）急诊腰椎MRI平扫+增强：提示胸10-12节段脊髓增粗，T2WI呈高信号，T1WI呈等低信号，增强扫描可见脊髓表面纡曲血管影，考虑脊髓血管畸形伴出血。（2）全脊柱CTA：显示胸10-12节段脊髓前动脉分支异常增粗、纡曲，形成血管团，未见明确动脉瘤样扩张。（3）实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；心肌酶谱、肌钙蛋白阴性。4.心理社会评估：患者为家庭主妇，育有一女在读高中，家庭经济状况中等。患者平素性格开朗，但此次突发疾病导致下肢活动障碍，担心预后及家庭负担，出现明显焦虑情绪，夜间入睡困难，对治疗及护理存在一定疑问。家属对患者病情重视，积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，渴望获取护理指导。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与脊髓血管畸形出血刺激神经根及脊髓组织有关。2.躯体活动障碍：与脊髓受压导致双下肢肌力减退有关。3.焦虑：与担心疾病预后、家庭负担及陌生环境有关。4.潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成、肺部感染、尿潴留、便秘等。5.知识缺乏：与对脊髓血管畸形疾病相关知识及康复护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分（NRS）维持在3分以下。2.患者双下肢肌力逐渐恢复，住院期间未发生因活动障碍导致的意外伤害。3.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，睡眠质量改善。4.患者住院期间未发生压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症。5.患者及家属掌握脊髓血管畸形疾病相关知识及康复护理要点，能独立完成基础康复训练。（三）护理措施框架针对上述护理问题及目标，制定以病情观察为核心，疼痛管理、康复训练、并发症预防、心理护理及健康指导为重点的综合性护理措施，分急性期、稳定期、康复期三个阶段实施个性化护理。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院1-3天）1.病情观察与生命体征监测：（1）严密监测生命体征：每2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录于危重患者护理记录单。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况，警惕因出血加重导致脊髓休克或其他严重并发症。入院当天夜间患者血压波动于130-140/85-90mmHg，及时报告医生，遵医嘱给予硝苯地平片10mg舌下含服后，血压降至120/80mmHg，后续监测血压维持稳定。（2）神经系统症状观察：重点观察双下肢感觉、肌力变化及疼痛情况，每4小时进行一次神经系统评估并记录。使用感觉评分x评估痛觉、触觉、温度觉，采用肌力分级法评估下肢肌力。入院时患者双下肢感觉减退，左下肢肌力3级，右下肢肌力2级，NRS疼痛评分7分。经过治疗护理后，入院第3天，患者疼痛评分降至4分，左下肢肌力3+级，右下肢肌力2+级，感觉减退范围无扩大。（3）观察有无再出血迹象：密切注意患者腰背部疼痛是否突然加剧，有无出现新的感觉运动障碍、大小便功能异常等。告知患者及家属如出现上述症状立即报告医护人员。入院期间患者未出现再出血表现。2.疼痛护理：（1）疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估一次疼痛程度，记录疼痛性质、部位、持续时间及诱发因素。（2）体位护理：协助患者取舒适卧位，一般以仰卧位为主，在腰部下方垫一薄软枕，减轻脊柱压力，缓解疼痛。避免弯腰、扭转腰部等动作，移动患者时采用轴线翻身法，保持脊柱直线，防止加重疼痛及脊髓损伤。（3）药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，入院当天遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次。用药后密切观察止痛效果及不良反应，患者用药后1小时疼痛评分降至5分，未出现恶心、呕吐、头晕等不良反应。入院第2天，因患者疼痛仍较明显，遵医嘱调整为静脉输注氟比洛芬酯注射液50mg，每日两次，用药后疼痛评分维持在3-4分。（4）非药物止痛：指导患者进行深呼吸放松训练，采用鼻吸气、口呼气的方式，每次10-15分钟，每日3次；播放舒缓的音乐转移患者注意力，缓解疼痛带来的不适。3.体位与活动护理：急性期患者需绝对卧床休息，避免下床活动。协助患者每2小时轴线翻身一次，翻身时动作轻柔缓慢，由两名护士共同操作，一人固定肩部和腰部，另一人固定臀部和下肢，保持脊柱中立位，防止脊柱扭曲。在翻身过程中观察患者皮肤情况，避免压疮发生。同时，指导患者进行双上肢主动活动，如握拳、屈伸肘关节、肩关节外展内收等，每次15-20分钟，每日3次，维持上肢肌力，促进血液循环。4.心理护理：患者因突发疾病及下肢活动障碍出现焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予情感支持。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者治疗信心。与家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予心理安慰，共同帮助患者缓解焦虑。入院第2天，患者表示焦虑情绪有所减轻，能主动与护士交流病情。（二）稳定期护理（入院4-14天）1.病情观察：继续监测生命体征，改为每4小时一次。重点观察双下肢感觉、肌力恢复情况，每周进行一次全面的神经系统评估。入院第7天，患者双下肢感觉减退较前改善，左下肢肌力4级，右下肢肌力3级，NRS疼痛评分降至2分，遵医嘱停用静脉止痛药物，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日一次。入院第14天，左下肢肌力4+级，右下肢肌力3+级，感觉基本恢复正常，疼痛评分维持在1-2分。2.康复训练指导：（1）下肢被动训练：由护士或家属协助患者进行双下肢关节被动活动，包括髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、内收外展等动作，每个关节活动10-15次，每日2次，防止关节僵硬及肌肉萎缩。（2）主动训练：指导患者进行双下肢主动屈伸训练，先从床上直腿抬高开始，患者仰卧位，双腿交替伸直抬高，抬高角度逐渐增加，从30°开始，每次抬高后维持5-10秒，每组10次，每日3组。随着肌力恢复，逐渐增加训练强度和难度，如进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作维持5秒，每组20次，每日3组）、gu四头肌收缩训练（患者仰卧位，膝关节伸直，收缩gu四头肌，维持5-10秒，每组15次，每日3组）。（3）坐位训练：当患者双下肢肌力达到3+级以上时，开始进行坐位训练。先从床上坐起，在床头摇高30°开始，逐渐增加摇高角度，每次坐起时间从10分钟开始，逐渐延长至30-60分钟，每日2-3次，训练过程中密切观察患者有无头晕、乏力等不适，防止体位性低血压。3.并发症预防护理：（1）压疮预防：继续保持每2小时轴线翻身一次，翻身时按摩骨隆突处，如骶尾部、足跟、肩胛部等。使用气垫床，保持床单位清洁、干燥、平整。评估患者皮肤情况，每日进行皮肤检查并记录，入院期间患者皮肤完整，未发生压疮。（2）深静脉血栓预防：除进行踝泵运动、下肢主动被动训练外，遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成。密切观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等症状，每周测量双下肢腿围（髌骨上15-、髌骨下10-）并记录。入院期间患者双下肢腿围无明显差异，未出现深静脉血栓迹象。（3）肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，每2小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度保持在22-24℃，湿度50%-60%。患者住院期间无咳嗽、咳痰，体温正常，未发生肺部感染。（4）尿潴留与便秘预防：指导患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。鼓励患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2次，促进肠蠕动，预防便秘。患者住院期间大小便正常，未发生尿潴留及便秘。4.用药护理：遵医嘱给予营养神经药物，如甲钴胺注射液0.5mg静脉输注，每日一次；维生素B1注射液100mg肌内注射，每日一次。用药前向患者及家属解释药物的作用、用法及注意事项，用药过程中观察有无不良反应。患者用药期间未出现过敏等不良反应。5.心理护理与健康指导：患者病情逐渐稳定，肌力逐渐恢复，焦虑情绪明显缓解。责任护士进一步加强健康指导，向患者及家属详细讲解脊髓血管畸形的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者出院后的注意事项，如避免剧烈运动、重体力劳动，保持情绪稳定，定期复查等。指导家属协助患者进行康复训练，强调坚持训练的重要性。（三）康复期护理（入院15天至出院）1.康复训练强化：（1）站立训练：患者双下肢肌力达到4级后，开始进行站立训练。在康复师指导下，使用助行器辅助站立，先从站立5分钟开始，逐渐延长站立时间至30分钟，每日2-3次。训练过程中护士在旁保护，防止跌倒。（2）行走训练：站立训练稳定后，开始进行行走训练。先在平地上借助助行器行走，步伐缓慢平稳，每次行走10-20米，每日2次，逐渐增加行走距离和速度。（3）日常生活能力训练：指导患者进行穿衣、进食、洗漱等日常生活活动训练，提高患者生活自理能力。如训练患者自己穿脱裤子时，先穿患侧下肢，再穿健侧下肢；脱裤子时先脱健侧下肢，再脱患侧下肢。2.出院指导：（1）疾病知识指导：告知患者脊髓血管畸形有复发的可能，如出现腰背部疼痛、下肢感觉运动障碍、大小便异常等症状，应及时就医。（2）康复训练指导：出院后继续坚持康复训练，制定详细的训练计划，包括下肢肌力训练、关节活动训练、行走训练等，训练强度应循序渐进，避免过度劳累。每周复查一次，根据肌力恢复情况调整训练计划。（3）生活指导：保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜；饮食清淡，多吃富含蛋白质、维生素及膳食纤维的食物，如瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等，避免辛辣刺激性食物；保持大便通畅，避免用力排便；避免剧烈运动、重体力劳动及腰部外伤，注意腰部保暖。（4）用药指导：出院后遵医嘱继续口服甲钴胺片0.5mg，每日三次，维生素B1片10mg，每日三次，服用1个月后复查，根据病情调整用药。（5）定期复查：出院后1个月、3个月、6个月分别到医院复查脊柱MRI及CTA，观察脊髓血管畸形恢复情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：在急性期严密监测患者生命体征及神经系统症状变化，及时发现血压波动并报告医生处理，避免了病情进一步加重。通过动态评估双下肢感觉、肌力及疼痛情况，为治疗方案的调整提供了可靠依据。2.疼痛管理个性化：根据患者疼痛程度变化，及时调整止痛药物种类及剂量，同时结合体位护理、深呼吸放松训练、音乐疗法等非药物止痛措施，有效缓解了患者疼痛，提高了患者舒适度。3.康复训练循序渐进：根据患者肌力恢复情况，分阶段制定并实施康复训练计划，从急性期的上肢主动活动、下肢被动训练，到稳定期的主动训练、坐位训练，再到康复期的站立训练、行走训练及日常生活能力训练，训练内容由易到难，强度逐渐增加，保证了康复训练的安全性和有效性。4.并发症预防措施得力：通过加强压疮预防、深静脉血栓预防、肺部感染预防等护理措施，患者住院期间未发生任何并发症，促进了患者顺利康复。5.心理护理与健康指导贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态，给予及时的心理支持和疏导，缓解了患者焦虑情绪。同时，将健康指导贯穿于住院全过程，从疾病知识、康复训练到出院后的注意事项，详细向患者及家属讲解，提高了患者及家属的自我护理能力。（二）存在的不足1.康复训练的专业性有待进一步提高：虽然制定了康复训练计划，但在训练过程中，对于一些细节动作的指导不够精准，如患者在进行直腿抬高训练时，膝关节未能完全伸直，护士未能及时发现并纠正。2.患者及家属的康复训练依从性有待加强：在康复训练初期，患者因担心病情恢复缓慢，训练积极性不高，家属对康复训练的重要性认识不足，协助患者训练时不够耐心。3.对患者出院后的延续性护理关注不够：出院时虽然给予了详细的出院指导，但未建立有效的延续性护理随访机制，无法及时了解患者出院后的康复训练情况及病情变化，不能及时调整康复计划。（三）改进措施1.加强康复护理专业知识培训：组织护士参加康复护理知识讲座、培训班，邀请康复师进行现场指导，提高护士康复训练指导的专业性和精准性。在日常护理工作中，加强对康复训练细节的观察和指导，确保患者训练动作规范有效。2.加强患者及家属的健康教育：在患者入院初期，就向患者及家属强调康复训练的重要性，介绍康复训练的目的、方法及预期效果，让患者及家属充分认识到康复训练对病情恢复的意义。在康复训练过程中，及时给予患者鼓励和肯定，增强患者训练信心，提高患者及家属的依从性。3.