脊髓炎合并尿失禁的护理个案

脊髓炎合并尿失禁的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，45岁，农民，因“双下肢麻木无力5天，加重伴尿失禁2天”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，体重62kg，身高158-。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现双下肢麻木感，以小腿为主，呈持续性，无明显疼痛，未予重视。3天前麻木感逐渐向上蔓延至大腿，同时出现双下肢无力，行走时需他人搀扶，伴有腰部酸痛不适。2天前上述症状进一步加重，双下肢无力明显，无法站立行走，同时出现尿失禁，尿液不自主流出，无尿频、尿急、尿痛，无发热、头痛、恶心呕吐，无胸闷、气促。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“脊髓炎？”收入我科。自发病以来，患者纳差，睡眠欠佳，大便未解，体重无明显变化。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。（四）体格检查神经系统检查：神志清楚，言语流利，定向力、记忆力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称存在。双下肢肌力2级，肌张力减低，膝腱反射、跟腱反射减弱。T10平面以下痛觉、温度觉、触觉减退，双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。脊柱生理弯曲存在，腰椎棘突无压痛、叩击痛。其他系统检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门及外生殖器未见异常，尿失禁状态。（五）辅助检查1.血常规（2025-3-10门诊）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比30.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.血生化（2025-3-10门诊）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。3.脑脊液检查（2025-3-11）：压力120mmH₂O，外观清亮透明，白细胞计数8×10⁶/L，单核细胞百分比85%，多核细胞百分比15%，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，脑脊液IgGx0.65，寡克隆区带阴性。4.脊髓MRI（2025-3-11）：T10-T12椎体水平脊髓增粗，可见条片状长T1、长T2信号影，增强扫描可见轻度强化，边界欠清，相应层面蛛网膜下腔略变窄。5.肌电图+神经传导速度（2025-3-12）：双下肢腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，波幅降低；感觉神经传导速度轻度减慢。双下肢肌肉可见纤颤电位、正锐波，募集电位减弱。6.尿常规（2025-3-10入院时）：尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿比重1.020，pH值6.5。7.粪常规+潜血（2025-3-11）：外观黄色软便，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，潜血阴性。（六）专科评估1.脊髓损伤评估：根据美国脊髓损伤协会（ASIA）脊髓损伤分级，患者T10平面以下感觉减退，双下肢肌力2级，肌张力减低，无肛门括约肌收缩，ASIA分级为B级。2.尿失禁评估：采用国际尿失禁咨询x会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）评估，患者评分18分，属于重度尿失禁，类型为神经源性膀胱导致的压力性与充盈性混合性尿失禁。膀胱残余尿量测定（B超）：入院时残余尿量为350ml。（七）护理评估1.生理功能：患者双下肢肌力2级，无法自主活动，需绝对卧床；尿失禁，尿液不自主流出，易致皮肤潮湿；大便未解，肠鸣音减弱，存在便秘风险；纳差，睡眠欠佳。2.心理状态：患者因突然出现肢体无力及尿失禁，生活无法自理，担心疾病预后，出现焦虑、抑郁情绪，情绪低落，不愿与人交流。3.社会支持：患者为农民，家庭经济条件一般，丈夫在外打工，由女儿陪同入院，社会支持系统相对薄弱。4.疾病认知：患者及家属对脊髓炎及尿失禁的相关知识了解甚少，缺乏疾病护理及康复锻炼的相关知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍：与脊髓炎症导致双下肢肌力减退有关。2.尿失禁：与神经源性膀胱功能障碍有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与尿失禁导致皮肤潮湿、长期卧床*局部受压有关。4.便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关。5.焦虑：与疾病预后不确定、生活自理能力丧失有关。6.知识缺乏：与对脊髓炎及尿失禁的疾病知识、护理方法、康复锻炼了解不足有关。7.有感染的风险：与留置导尿、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：患者双下肢肌力较前有所改善，能在床上进行主动或被动活动。尿失禁得到有效管理，皮肤保持干燥清洁，无皮肤破损。患者便秘症状缓解，能顺利排出大便。患者焦虑情绪有所减轻，能主动与医护人员沟通。患者及家属掌握脊髓炎及尿失禁的基本知识和简单护理方法。无尿路感染等并发症发生。2.长期目标（入院2周-出院）：患者双下肢肌力恢复至3级以上，能借助辅助器具进行站立或行走。膀胱功能逐渐恢复，残余尿量减少至100ml以下，尿失禁症状明显改善或消失。患者皮肤完整，无压疮发生。患者排便规律，无便秘发生。患者焦虑、抑郁情绪基本缓解，能积极配合治疗和护理。患者及家属熟练掌握康复锻炼方法和家庭护理要点，能独立进行自我护理。（三）护理措施1.躯体活动障碍的护理：体位护理：保持患者肢体功能位，双下肢膝关节微屈，踝关节保持90°，防止足下垂。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。被动运动：每日为患者进行双下肢被动关节活动，包括髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、内旋、外旋等动作，每个关节活动3-5次，每次活动10-15分钟，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。主动运动训练：当患者双下肢肌力有所恢复时，指导患者进行主动运动训练，如直腿抬高、gu四头肌收缩、踝关节背伸等训练，逐渐增加训练强度和时间。康复器具使用：根据患者肌力恢复情况，协助患者使用助行器、手杖等康复器具进行站立和行走训练，训练时要有专人守护，防止跌倒。2.尿失禁的护理：病情观察：密切观察患者尿液的颜色、性质、量，记录24小时出入量。观察患者有无尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状。留置导尿护理：入院后因患者尿失禁明显且残余尿量较多，遵医嘱给予留置导尿。严格执行无菌操作技术，每周更换导尿管一次，每日更换尿袋一次。保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及会阴部2次。定时夹闭和开放导尿管，训练膀胱功能，一般每2-3小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能恢复。膀胱功能训练：当患者病情稳定后，逐渐减少导尿管夹闭时间，增加膀胱容量。指导患者进行盆底肌训练，如缩肛运动，每次收缩3-5秒，放松3-5秒，每次训练10-15分钟，每日3-4次。同时指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩下腹部，促进膀胱收缩。间歇性导尿：当患者残余尿量减少至200ml以下时，遵医嘱拔除留置导尿管，改为间歇性导尿。指导患者及家属掌握间歇性导尿的方法、频率和注意事项，一般每4-6小时导尿一次，导尿前先让患者尝试自行排尿。3.皮肤完整性的护理：保持皮肤清洁干燥：及时更换尿湿的床单、被套和衣物，每日为患者擦拭皮肤，尤其是会阴部、臀部等易潮湿部位。使用透气性好的纸尿裤或尿垫，并及时更换。*局部皮肤保护：在患者骨隆突部位，如骶尾部、髋部、足跟部等，垫上气垫床或软枕，减轻*局部压力。避免使用刺激性强的清洁剂和护肤品，防止皮肤损伤。皮肤观察：每日观察患者皮肤情况，尤其是受压部位和易潮湿部位，观察皮肤有无发红、肿胀、破损等压疮先兆症状，发现异常及时处理。4.便秘的护理：饮食指导：指导患者进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，每日饮水量保持在1500-2000ml，以促进肠蠕动，软化大便。排便训练：养成定时排便的习惯，每日早餐后或晚餐后协助患者排便，指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩下腹部，每次10-15分钟，促进排便。药物辅助：当患者便秘症状明显时，遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液，或使用开塞露塞肛，促进大便排出。避免使用刺激性强的泻药，防止电解质紊乱。5.焦虑的护理：心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和顾虑。向患者介绍脊髓炎的疾病知识、治疗方法和预后情况，让患者对疾病有正确的认识，增强治疗信心。情感支持：给予患者关心和照顾，尊重患者的人格，鼓励患者表达自己的情绪。动员患者家属和亲友给予患者情感支持，多陪伴患者，让患者感受到家庭的温暖。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。鼓励患者参加一些力所能及的活动，如听音乐、看报纸等，转移注意力。6.知识缺乏的护理：健康教育：采用口头讲解、书面材料、图片、视频等多种方式，向患者及家属介绍脊髓炎及尿失禁的疾病知识、治疗方法、护理要点和康复锻炼方法。定期组织患者及家属参加健康教育讲座，解答患者及家属的疑问。示范指导：对一些护理操作和康复锻炼方法，如间歇性导尿、盆底肌训练、肢体功能锻炼等，医护人员进行示范指导，让患者及家属亲自操作，直到掌握为止。出院指导：出院前为患者及家属制定详细的出院指导计划，包括饮食、休息、用药、康复锻炼、定期复查等内容，确保患者出院后能得到持续的护理和康复指导。7.感染风险的护理：严格无菌操作：在进行留置导尿、间歇性导尿等操作时，严格执行无菌操作技术，防止感染。加强营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，增强机体抵抗力。病情观察：密切观察患者体温、血常规等指标，观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染症状，发现异常及时报告医生，并遵医嘱给予抗感染治疗。三、护理过程与干预措施（一）入院初期（3月10日-3月16日）患者入院时双下肢肌力2级，尿失禁明显，残余尿量350ml，情绪焦虑，纳差，大便未解。护理人员立即为患者安置床位，测量生命体征，协助患者更换衣物，给予留置导尿，严格执行无菌操作。保持患者肢体功能位，每2小时翻身一次，按摩骨隆突部位。给予清淡易消化的饮食，指导患者多饮水。遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠500mg静脉滴注，每日一次，连续3天，之后逐渐减量；同时给予维生素B1、维生素B12营养神经治疗，甘露醇减轻脊髓水肿治疗。护理人员每日为患者进行双下肢被动关节活动训练，每次15分钟，每日3次。密切观察患者尿液情况，记录24小时出入量，每日消毒尿道口及会阴部2次。为患者进行心理疏导，向患者介绍疾病相关知识和治疗方案，鼓励患者树立治疗信心。3月12日，患者大便仍未解，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日一次，3月13日患者顺利排出大便。3月14日，患者情绪较前稳定，能主动与护理人员沟通。3月16日，复查血常规、血生化未见明显异常，尿常规未见感染迹象。患者双下肢肌力较前略有改善，可轻微抬离床面。（二）病情稳定期（3月17日-3月30日）患者甲泼尼龙琥珀酸钠已减量至40mg口服，每日一次。双下肢肌力恢复至3级，可在床上进行主动直腿抬高训练。护理人员指导患者进行盆底肌训练，每次收缩3-5秒，放松3-5秒，每次训练10分钟，每日3次。逐渐延长导尿管夹闭时间，由每2小时开放一次改为每3小时开放一次。协助患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩下腹部，每次15分钟，每日2次。患者饮食、睡眠情况改善，大便每日一次，成形。3月20日，患者残余尿量测定为200ml，遵医嘱拔除留置导尿管，改为间歇性导尿，每6小时导尿一次。护理人员耐心指导患者家属掌握间歇性导尿的方法和注意事项，直至家属能独立操作。3月25日，患者可借助助行器在床边站立，站立时间每次5分钟，每日3次。护理人员在旁守护，确保患者安全。期间患者未出现尿路感染、皮肤破损等并发症。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合康复训练。（三）康复期（3月31日-4月10日）患者双下肢肌力恢复至3+级，可借助助行器行走，行走距离逐渐增加。间歇性导尿改为每8小时一次，患者残余尿量测定为150ml。护理人员指导患者增加主动运动训练强度，如gu四头肌收缩、踝关节背伸等训练，每次训练20分钟，每日3次。指导患者进行自主排尿训练，在导尿前先尝试自行排尿，逐渐减少导尿次数。4月5日，患者可自行排尿约100ml，残余尿量为120ml，间歇性导尿改为每12小时一次。4月8日，患者残余尿量为100ml，遵医嘱停止间歇性导尿，改为定时排尿，每4小时排尿一次。护理人员指导患者进行膀胱功能训练，如定时排尿、盆底肌训练等。患者皮肤保持完整，无压疮发生。饮食、睡眠良好，大便规律。4月10日，患者双下肢肌力恢复至4级，可独立行走较短距离，尿失禁症状基本消失，仅在剧烈活动时有少量尿液流出。患者及家属已熟练掌握康复锻炼方法和家庭护理要点。（四）出院前（4月11日-4月12日）患者病情稳定，双下肢肌力4级，可独立行走，尿失禁症状基本消失，残余尿量80ml。护理人员为患者进行出院评估，制定详细的出院指导计划。向患者及家属强调出院后继续进行康复锻炼的重要性，如肢体功能锻炼、盆底肌训练、膀胱功能训练等；指导患者合理饮食，保持大便通畅；注意个人卫生，预防尿路感染；定期复查脊髓MRI、肌电图等检查，如有不适及时就诊。患者及家属对护理工作表示满意，于4月12日办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.尿失禁管理到位：在患者入院初期及时给予留置导尿，并严格执行留置导尿护理常规，定时夹闭和开放导尿管，为膀胱功能恢复奠定了基础。当患者残余尿量减少时，及时改为间歇性导尿，逐渐过渡到自主排尿，有效改善了患者的尿失禁症状。整个护理过程中，患者未发生尿路感染等并发症。2.皮肤护理有效：通过保持皮肤清洁干燥、定时翻身、使用气垫床等措施，患者在住院期间皮肤完整，无压疮发生，体现了压疮预防护理的有效性。3.康复训练及时有效：从患者入院开始，就制定了详细的康复训练计划，包括被动运动、主动运动、康复器具使用等。康复训练过程中，根据患者肌力恢复情况及时调整训练方案，使患者双下肢肌力逐渐恢复，提高了患者的生活自理能力。4.心理护理得当：患者入院时存在明显的焦虑情绪，护理人员通过及时的心理沟通、情感支持和放松训练，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗和护理。（二）护理不足之处1.膀胱功能训练的个性化不足：在膀胱功能训练过程中，虽然按照常规方法进行训练，但对于患者个体差异考虑不够充分。例如，在调整导尿管夹闭时间和间歇性导尿频率时，未能根据患者的具体感受和膀胱功能恢复情况进行更精细的调整。2.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，对于脊髓炎的长期预后、康复锻炼的长期计划、神经源性膀胱的远期管理等方面的知识讲解不够详细，导致患者及家属对疾病的长期管理认识不足。3.与康复师的协作不够紧密：在患者康复训练