脊髓肿瘤合并截瘫的护理个案

脊髓肿瘤合并截瘫的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，因“腰背部疼痛3个月，双下肢麻木无力1个月，加重伴大小便失禁3天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。育有1子1女，均健康，家庭关系和睦，丈夫及子女对其照顾意愿较强。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性胀痛，休息后无明显缓解，夜间疼痛加重，影响睡眠。自行在外院就诊，行腰椎X线检查示“腰椎退行性改变”，给予口服“布洛芬缓释胶囊”对症治疗，疼痛稍有缓解。1个月前患者出现双下肢麻木感，从足底逐渐向上蔓延至大腿中段，伴下肢无力，行走时呈“拖步”样步态，上下楼梯困难。在外院行腰椎MRI检查示“L2-L4椎体水平脊髓占位性病变，考虑神经鞘瘤可能性大，脊髓受压明显”。3天前患者双下肢无力症状急剧加重，无法站立及行走，同时出现大小便失禁，为求进一步治疗急诊收入我院神经外科。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。婚育史：25岁结婚，配偶健康，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族性遗传病史，否认肿瘤病史。（四）体格检查1.全身检查：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO298%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。2.专科检查：脊柱生理曲度存在，L2-L4椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，无放射痛。双上肢感觉、运动功能正常，肌力V级，肌张力正常。双下肢感觉障碍：双侧大腿中段以下痛温觉、触觉消失。双下肢运动障碍：双侧髂腰肌肌力I级，gu四头肌肌力0级，胫前肌肌力0级，腓肠肌肌力0级，足背伸、跖屈肌力均为0级。双侧膝反射、跟腱反射消失，病理反射未引出。肛门括约肌松弛，肛门反射消失，球海绵体反射消失。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10^9/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10^9/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-）。血生化：GLU5.2mmol/L，BUN5.6mmol/L，Cr78μmol/L，ALT25U/L，AST22U/L，K+3.8mmol/L，Na+1xmmol/L，Cl-102mmol/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。肿瘤标志物：CEA1.2ng/ml，CA12515U/ml，CA19920U/ml，均在正常范围。2.影像学检查：腰椎X线片（2025年2月15日，外院）：腰椎生理曲度变直，L2-L4椎体边缘骨质增生，椎间隙无明显狭窄。腰椎MRI（2025年3月5日，外院）：L2-L4椎体水平脊髓内见类圆形异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，边界清，大小约2.5-×1.8-×1.5-，脊髓受压明显，*局部脊髓水肿，相应平面蛛网膜下腔变窄。胸椎MRI（2025年3月11日，我院）：未见明显占位性病变，脊髓信号均匀。胸部CT（2025年3月11日，我院）：双肺未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。腹部B超（2025年3月11日，我院）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.神经电生理检查：肌电图（2025年3月12日，我院）：双侧L2-S1神经根支配肌可见失神经电位，运动单位电位减少，募集相呈单纯相，提示L2-L4水平脊髓前角细胞或神经根损伤。体感诱发电位：双侧胫后神经、腓总神经体感诱发电位未引出明确波形，提示双侧腰骶神经根及脊髓传导通路损伤。（六）护理评估1.生理功能评估：患者目前双下肢完全性截瘫，肌力0-I级，感觉平面位于L2水平，大小便失禁。存在压疮风险，Braden评分10分（高危）。营养状况中等，BMI22.5kg/m²。睡眠质量差，NRS睡眠评分6分，主要因疼痛及翻身困难影响睡眠。疼痛评估：腰背部疼痛NRS评分7分，呈持续性胀痛。2.心理状态评估：患者因突然出现截瘫及大小便失禁，无法接受疾病事实，出现焦虑、抑郁情绪。SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分62分（中度抑郁）。表现为情绪低落、少言寡语，对治疗及康复缺乏信心，频繁询问“我还能站起来吗”“以后怎么办”等问题。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫及子女愿意承担照顾责任，但对脊髓肿瘤合并截瘫的护理知识缺乏，如体位护理、并发症预防、康复训练等。患者为普通职工，家庭经济状况一般，担心治疗及康复费用较高。4.疾病认知评估：患者及家属对脊髓肿瘤的病因、治疗方案、预后及截瘫后的康复过程了解甚少，存在认知误区，如认为手术后就能立即恢复行走功能。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与脊髓肿瘤压迫导致脊髓损伤引起双下肢截瘫有关。2.感知觉紊乱与脊髓损伤导致双下肢感觉障碍有关。3.尿潴留与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。4.便秘与脊髓损伤导致肠道蠕动减慢及长期卧床活动减少有关。5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、感觉障碍、营养不良有关。6.慢性疼痛与脊髓肿瘤压迫及脊髓损伤有关。7.焦虑、抑郁与突然发生截瘫、担心预后及生活质量下降有关。8.知识缺乏与患者及家属对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关。9.有深静脉血栓形成的风险与长期卧床、下肢活动减少导致静脉血流缓慢有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：（1）患者腰背部疼痛NRS评分降至4分以下；（2）患者皮肤完整，无压疮发生；（3）患者排尿通畅，无泌尿系统感染，残余尿量＜100ml；（4）患者排便规律，每2-3天排便1次，无便秘及腹胀；（5）患者及家属掌握体位护理及翻身技巧；（6）患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，SAS、SDS评分降至50分以下。2.中期目标（入院8-30天）：（1）患者双下肢肌力有所改善，髂腰肌肌力提升至II级；（2）患者掌握被动关节活动训练方法，关节无挛缩畸形；（3）患者及家属掌握康复训练的重要性及具体方法；（4）患者深静脉血栓预防措施落实到位，无DVT发生；（5）患者营养状况维持良好，BMI稳定在22-23kg/m²。3.长期目标（入院1-3个月及出院后）：（1）患者能在辅助器具帮助下坐起或站立；（2）患者大小便功能逐渐恢复，能自主控制排尿排便；（3）患者焦虑、抑郁情绪明显改善，能积极配合康复治疗；（4）患者及家属能独立完成居家护理及康复训练；（5）患者生活质量有所提高，能回归家庭及社会。（三）护理措施制定1.躯体活动障碍护理：（1）体位护理：保持脊柱中立位，避免扭曲，睡气垫床。每2小时翻身1次，翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作。（2）关节功能锻炼：每日进行双下肢被动关节活动训练，包括髋、膝、踝等关节的屈伸、内收外展等动作，每个关节活动3-5次，每次10-15分钟，防止关节挛缩。（3）肌力训练：根据患者肌力情况，指导患者进行主动-辅助训练，如利用上肢力量进行床上抬臀训练，每日3次，每次10-15分钟。（4）辅助器具准备：根据患者恢复情况，准备轮椅、助行器等辅助器具，指导患者正确使用。2.感知觉紊乱护理：（1）感觉功能评估：每日评估患者双下肢感觉恢复情况，记录感觉平面变化。（2）避免损伤：由于患者感觉障碍，应注意避免烫伤、冻伤及机械性损伤，水温调节在38-40℃，使用热水袋时外包毛巾，避免直接接触皮肤。（3）感觉刺激训练：给予患者双下肢触觉刺激，如用软毛刷轻刷皮肤、用温水浸泡等，促进感觉功能恢复。3.尿潴留护理：（1）留置导尿：入院后给予留置导尿，严格执行无菌操作，保持尿管通畅，每日更换尿袋，每周更换尿管。（2）膀胱功能训练：定时夹闭尿管，每2-3小时开放1次，模拟正常排尿反射，促进膀胱功能恢复。（3）尿道口护理：每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次，保持尿道口清洁干燥。（4）尿液监测：每日观察尿液颜色、性状及量，定期复查尿常规及尿培养，及时发现泌尿系统感染。4.便秘护理：（1）饮食指导：给予高纤维、高蛋白、易消化饮食，每日饮水量保持在1500-2000ml。（2）腹部按摩：每日顺时针按摩腹部2-3次，每次15-20分钟，促进肠道蠕动。（3）排便训练：每日定时协助患者排便，养成规律排便习惯。（4）药物干预：如患者3天未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液或开塞露通便。5.皮肤完整性护理：（1）压疮预防：使用气垫床，保持床单位清洁、干燥、平整。每2小时翻身1次，翻身时检查皮肤情况，尤其是骨隆突部位（骶尾部、髋部、足跟等）。（2）皮肤护理：每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性肥皂。（3）营养支持：保证患者营养摄入，给予高蛋白、高维生素饮食，促进皮肤修复。6.慢性疼痛护理：（1）疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，记录NRS评分变化。（2）药物止痛：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊或静脉输注氟比洛芬酯注射液止痛，观察药物疗效及不良反应。（3）非药物止痛：采用放松疗法、音乐疗法、热敷等方法缓解疼痛，转移患者注意力。（4）病因治疗配合：协助患者完成各项检查，为手术治疗做好准备，从根本上缓解疼痛。7.心理护理：（1）心理评估：每日与患者沟通交流，评估其心理状态变化。（2）情感支持：耐心倾听患者诉说，给予安慰和鼓励，让患者感受到关心和支持。（3）认知干预：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及预后，纠正其认知误区，增强治疗信心。（4）家庭参与：鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程，给予患者情感支持。（5）专业帮助：如患者焦虑、抑郁情绪严重，联系心理医生进行会诊，给予心理疏导或药物治疗。8.知识缺乏护理：（1）健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属讲解疾病治疗、护理及康复知识，如体位护理、并发症预防、康复训练方法等。（2）示范指导：对翻身、被动关节活动、膀胱功能训练等操作进行示范，指导患者及家属掌握正确方法。（3）问题解答：及时解答患者及家属提出的疑问，确保其理解相关知识。（4）出院指导：制定详细的出院指导计划，包括居家护理、康复训练、复查时间等。9.深静脉血栓预防护理：（1）病情观察：每日观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等情况，测量双下肢腿围（膝上15-、膝下10-）并记录。（2）活动指导：鼓励患者进行踝泵运动，每日3-4次，每次10-15分钟，促进下肢静脉回流。（3）物理预防：遵医嘱给予双下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟。（4）药物预防：如患者凝血功能正常，遵医嘱给予低分子肝素钙注射液皮下注射，预防深静脉血栓形成。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月16日）1.紧急护理处置：患者入院时双下肢完全截瘫伴大小便失禁，立即协助患者平卧于气垫床，保持脊柱中立位，避免随意搬动。给予氧气吸入（2L/min），监测生命体征，建立静脉通路。遵医嘱完善血常规、生化、凝血功能等实验室检查及腰椎MRI、胸部CT等影像学检查。给予留置导尿，严格执行无菌操作，妥善固定尿管，记录尿量及性状。2.疼痛管理：患者入院时腰背部疼痛NRS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。30分钟后评估疼痛NRS评分降至5分，2小时后降至4分。同时采用热敷腰背部（温度40℃），每次20分钟，每日2次，配合音乐疗法，患者疼痛症状逐渐缓解。3月12日患者疼痛NRS评分稳定在3-4分。3.皮肤护理：入院时Braden评分10分，给予气垫床减压，每2小时轴线翻身1次，翻身时记录皮肤情况。每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥。3月14日发现患者骶尾部皮肤发红，立即增加翻身次数至每1小时1次，*局部给予康惠尔透明贴保护，加强营养支持，给予高蛋白饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉等）。3月16日骶尾部皮肤发红消退，皮肤完整。4.大小便护理：留置导尿后，定时夹闭尿管，每2小时开放1次。每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，更换尿袋1次。3月12日复查尿常规示白细胞（-），尿培养无细菌生长。便秘护理方面，给予高纤维饮食，每日饮水量2000ml，顺时针按摩腹部，每次15分钟，每日3次。3月13日患者自行排便1次，大便成形，无腹胀。5.心理护理：患者入院后情绪低落，少言寡语，SAS评分65分，SDS评分62分。责任护士每日与患者沟通交流30分钟以上，耐心倾听其内心感受，向其讲解脊髓肿瘤的治疗方法及成功案例，介绍主管医生的专业水平，增强患者治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程。3月15日复查SAS评分55分，SDS评分53分，患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，能主动与护士交流。6.术前准备：患者完善各项检查后，医生决定于3月17日行“L2-L4椎管内肿瘤切除术”。3月16日进行术前护理，包括皮肤准备（备皮范围：上至乳头连线，下至膝关节，两侧至腋后线）、胃肠道准备（术前晚肥皂水灌肠1次，术前禁食12小时、禁饮6小时）、术前宣教（告知手术时间、手术方式、术前注意事项及术后配合要点）、术前用药（遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注）。（二）术后护理（3月17日-3月30日）1.术后病情观察：患者于3月17日10:00-14:30在全麻下行“L2-L4椎管内肿瘤切除术”，术中顺利，肿瘤完整切除，病理回报：神经鞘瘤（良性）。术后返回神经外科ICU，给予全麻术后护理，监测生命体征、意识状态、瞳孔变化及肢体活动情况。术后6小时患者意识清醒，生命体征平稳，T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。双上肢感觉、运动功能正常，双下肢感觉平面较术前无明显变化，肌力仍为0-I级。术后24小时内密切观察伤口渗血渗液情况，伤口敷料干燥，无明显渗血。2.伤口护理：术后保持伤口敷料清洁干燥，每日更换伤口敷料1次，观察伤口愈合情况。3月19日伤口出现少量渗液，呈淡黄色，遵医嘱取渗液做培养，结果为阴性。加强伤口换药，每日2次，给予红外线照射伤口，每次20分钟，每日2次，促进伤口愈合。3月23日伤口渗液消失，伤口愈合良好。3.疼痛管理：术后患者出现手术切口疼痛，NRS评分5分，遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时1次。同时指导患者采用放松疗法，疼痛逐渐缓解。3月20日患者切口疼痛NRS评分降至2-3分，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次。4.并发症预防：（1）深静脉血栓预防：术后第1天开始指导患者进行踝泵运动，每日3次，每次15分钟；给予双下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟；遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次。每日测量双下肢腿围，无明显肿胀。3月25日复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。（2）肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时翻身拍背1次，给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次。患者术后无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，未发生肺部感染。（3）泌尿系统感染预防：继续留置导尿，严格执行无菌操作，每日消毒尿道口2次，更换尿袋1次。3月22日复查尿常规示白细胞（-），尿培养无细菌生长。5.康复训练：术后第2天开始进行双下肢被动关节活动训练，包括髋、膝、踝等关节的屈伸、内收外展等动作，每个关节活动3-5次，每次10-15分钟，每日2次。术后第5天指导患者进行主动-辅助训练，如利用上肢力量进行床上抬臀训练，每次10分钟，每日3次。3月27日评估患者双下肢肌力，髂腰肌肌力提升至II级，gu四头肌肌力仍为0级。6.心理护理：术后患者因双下肢肌力恢复缓慢，再次出现焦虑情绪，SAS评分58分。责任护士及时与患者沟通，向其解释术后肌力恢复需要一定时间，鼓励其坚持康复训练，介绍康复成功案例。同时与康复师共同制定个性化康复计划，让患者看到希望。3月30日患者SAS评分降至45分，能积极配合康复训练。（三）恢复期护理（3月31日-4月30日）1.肌力训练：根据患者肌力恢复情况，调整康复训练方案。增加双下肢主动训练强度，如直腿抬高训练（从30°开始，逐渐增加角度）、gu四头肌收缩训练，每日3次，每次20分钟。指导患者使用助行器进行站立训练，初始每次站立5分钟，每日2次，逐渐增加站立时间和次数。4月20日评估患者双下肢肌力，髂腰肌肌力提升至III级，gu四头肌肌力提升至I级，胫前肌肌力0级。2.膀胱功能训练：术后第20天开始试行拔除导尿管，拔除前3天进行膀胱功能训练，增加夹闭尿管时间至3-4小时开放1次，监测残余尿量。4月6日拔除导尿管后，患者能自主排尿，但残余尿量为150ml。指导患者进行盆底肌训练，每日3次，每次15分钟。4月15日患者残余尿量降至80ml，排尿通畅。3.排便功能训练：继续给予高纤维饮食，每日饮水量1800ml，定时协助患者排便，养成每日早餐后排便的习惯。指导患者进行腹部按摩和肛门括约肌收缩训练，促进排便功能恢复。4月10日患者能自主排便，每1-2天排便1次，无便秘。4.皮肤护理：患者长期卧床，继续使用气垫床，每2小时翻身1次。指导患者及家属正确进行皮肤护理，观察皮肤情况。4月期间患者皮肤完整，无压疮发生，Braden评分提升至14分。5.心理护理与健康宣教：患者肌力逐渐恢复，情绪明显好转，SDS评分降至40分。责任护士定期组织患者及家属参加脊髓损伤康复知识讲座，邀请康复师进行现场指导。向患者及家属详细讲解出院后的居家护理要点，如体位护理、康复训练计划、并发症预防等，发放康复训练手册。指导患者正确使用轮椅和助行器，注意安全，避免跌倒。6.出院准备：4月28日患者病情稳定，双下肢肌力较前明显改善，能在助行器帮助下站立30分钟，自主排尿排便，皮肤完整，无并发症发生。医生同意患者出院，办理出院手续。出院时给予详细出院指导，告知患者定期复查时间（出院后1个月、3个月、6个月），如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：针对患者术后切口疼痛和术前肿瘤压迫疼痛，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，根据疼痛评分及时调整止痛方案，有效缓解了患者疼痛症状，提高了患者舒适度。如术前给予布洛芬缓释胶囊口服配合热敷、音乐疗法，术后给予氟比洛芬酯静脉输注，疼痛控制效果良好。2.早期压疮预防干预：入院时患者Braden评分10分，存在高危压疮风险，及时给予气垫床减压，严格执行翻身制度。当发现骶尾部皮肤发红时，立即采取增加翻身次数、*局部使用康惠尔透明贴等措施，有效避免了压疮的进一步发展，确保患者皮肤完整性。3.系统化康复训练：从术后第2天开始进行被动关节活动训练，逐渐过渡到主动-辅助训练和主动训练，根据患者肌力恢复情况及时调整训练方案，与康复师密切配合，制定个性化康复计划，促进了患者肌力的恢复。4.全方位心理护理：针对患者不同阶段的心理状态，采取情感支持、认知干预、家庭参与等多种心理护理措施，及时缓解了患者的焦虑、抑郁情绪，增强了患者治疗及康复的信心，提高了患者的配合度。（二）护理不足1.康复护理的深度和广度有待加强：在恢复期康复训练中，虽然制定了个性化康复计划，但对患者平衡功能训练和日常生活活动能力训练的重视程度不够，训练内容相对单一。如患者在站立训练的同时，缺乏平衡杠内的平衡训练和穿衣、进食等日常生活活动能力的训练。2.心理护理的持续性不足：在患者恢复期，由于护理工作量较大，对患者心理状态的评估和干预频率有所减少，未能及时发现患者因肌力恢复缓慢而出现的轻微情绪波动。此外，对患者家属的心理支持也不够充分，家属在照顾患者过程中出现的焦虑情绪未得到及时疏导。3.健康宣教的效果评估不够：虽然向患者及家属进行了多次健康宣教，但缺乏有效的效果评估方法，未能及时了解患者及家属对知识的掌握程度。部分家属对体位护理和康复训练的操作方法仍存在疑问，影响了居家护理的效果。4.多学科协作的紧密性有待提高：在患者护理过程中，与康复科、心理科等相关科室的协作虽然存在，但沟通不够及时、紧密。如在制定康复计划时，与康复师的沟通仅*局限于每周1次的会诊，未能根据患者病情变化及时调整康复方案；在患者出现焦虑情绪时，未能及时请心理医生进行会诊和干预。（三）改