脊柱转移瘤姑息放疗的护理个案

脊柱转移瘤姑息放疗的护理个案脊柱是恶性肿瘤最常见的骨转移部位，约占骨转移瘤的60%，其中以胸椎最为多见，其次为腰椎、颈椎和骶椎。脊柱转移瘤患者常出现剧烈疼痛、脊髓压迫导致的神经功能障碍，严重影响生活质量。姑息放疗是缓解脊柱转移瘤患者疼痛、预防或改善神经功能损伤的重要治疗手段，而科学规范的护理干预是确保放疗顺利实施、提高治疗效果、减轻不良反应的关键。本个案通过对1例肺癌脊柱转移患者姑息放疗全过程的护理，总结护理经验，为临床同类患者的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，68岁，因“腰背部疼痛进行性加重2个月，伴双下肢麻木1周”于2025年3月10日入院。患者2024年1月因“咳嗽、咳痰伴痰中带血1个月”在外院就诊，行胸部CT检查示：右肺上叶占位性病变，大小约3.5-×4.0-，伴纵隔淋巴结肿大。行纤维支气管镜检查取活检，病理诊断为“右肺腺癌”。基因检测示EGFR基因突变，予口服“吉非替尼片250mgqd”靶向治疗，定期复查胸部CT示病灶较前缩小。2个月前患者无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后稍缓解，VAS疼痛评分初始为4分，自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3gbid”止痛效果欠佳。1周前出现双下肢麻木，以双侧小腿外侧明显，伴行走无力，无大小便失禁。为进一步治疗来我院就诊，门诊以“右肺腺癌伴腰椎转移”收入肿瘤科。患者既往有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。（二）入院病情评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。2.专科情况：腰背部肌肉紧张，L3-L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性，无放射痛。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射存在，双侧Babinski征阴性。双侧小腿外侧皮肤痛觉、触觉减退，鞍区感觉正常。直腿抬高试验双侧均为70°，无明显受限。3.辅助检查：（1）影像学检查：腰椎MRI（2025年3月8日，外院）示：L4椎体骨质破坏，呈长T1、长T2信号，增强扫描可见不均匀强化，病灶侵犯椎体附件及椎旁软组织，相应水平硬膜囊受压，脊髓信号尚正常。胸部CT（2025年3月9日）示：右肺上叶病灶较前缩小，大小约2.0-×2.5-，纵隔淋巴结无明显肿大，双肺内未见新发病灶。全身骨扫描（2025年3月10日）示：L4椎体放射性浓聚灶，其余骨骼未见明显异常放射性分布。（2）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml（参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（参考值0-16.3ng/ml）。凝血功能：凝血酶原时间12.0s，活化部分凝血活酶时间35.0s，纤维蛋白原3.0g/L。4.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉腰背部疼痛剧烈，NRS评分8分，疼痛影响睡眠，每晚睡眠时间约4-5小时，需依赖止痛药物缓解。疼痛性质为持续性胀痛，伴阵发性加剧，活动、翻身时疼痛明显加重，休息后稍缓解。5.心理社会评估：患者得知自己癌症转移后，情绪低落，焦虑不安，担心治疗效果及预后，害怕出现瘫痪等严重并发症。家属对患者病情较为担忧，积极配合治疗，但对放疗相关知识了解较少，存在一定的认知误区。患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。6.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，患者近1个月体重无明显变化，食欲尚可，无恶心、呕吐等消化道症状，SGA评分为A级，营养状况良好。7.放疗相关评估：患者无放疗禁忌证，Karnofsky功能状态评分（KPS）为70分，能够耐受放疗。皮肤评估：腰背部放疗区域皮肤完整，无破损、皮疹、色素沉着等异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与腰椎转移瘤侵犯椎体及椎旁组织、硬膜囊受压有关。2.有皮肤完整性受损的风险：与放疗导致皮肤黏膜损伤有关。3.肢体活动障碍：与疼痛、椎体骨质破坏导致脊柱稳定性下降有关。4.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及疼痛控制不佳有关。5.知识缺乏：与对脊柱转移瘤姑息放疗的目的、方法、不良反应及自我护理知识不了解有关。6.有跌倒的风险：与双下肢麻木、行走无力、疼痛导致活动受限有关。（二）护理目标1.短期目标（放疗期间，3月12日-3月26日）：（1）患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6-8小时。（2）放疗区域皮肤保持完整，无红肿、破损、感染等放疗反应。（3）患者双下肢麻木症状无加重，肢体活动能力维持稳定，无跌倒等意外事件发生。（4）患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情及治疗感受。（5）患者及家属掌握脊柱转移瘤姑息放疗的相关知识及自我护理要点，能正确配合治疗及护理。2.长期目标（放疗结束后1个月内，3月27日-4月26日）：（1）患者疼痛持续缓解，NRS评分维持在3分以下，无需依赖强效止痛药物。（2）放疗区域皮肤完全修复，无遗留皮肤损伤。（3）患者双下肢麻木症状有所改善，肢体活动能力逐渐恢复，能独立完成日常活动。（4）患者心理状态稳定，积极面对疾病，生活质量提高。三、护理过程与干预措施（一）放疗前护理干预1.疼痛管理干预：患者入院时NRS评分8分，遵医嘱予“盐酸羟考酮缓释片10mgq12h”口服止痛，并密切观察药物疗效及不良反应。服药后1小时评估疼痛程度，患者NRS评分降至5分，疼痛有所缓解。告知患者按时服药，不可随意增减剂量或停药，如出现恶心、呕吐、便秘等不良反应及时告知医护人员。同时指导患者采用非药物止痛方法，如放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松）、音乐疗法（播放患者喜欢的舒缓音乐）、注意力转移法（与家属聊天、阅读报纸杂志）等，辅助缓解疼痛。2.体位固定训练：放疗前需进行体位固定，以保证放疗定位的准确性和治疗的重复性。指导患者采取俯卧位，在腹部垫一软枕，使腰椎处于水平位，双臂自然放于身体两侧。告知患者体位固定的重要性，训练患者保持该体位30分钟以上，每天训练2-3次，直至患者能熟练配合。训练过程中密切观察患者有无不适反应，如呼吸困难、腰背部疼痛加剧等，及时调整体位或暂停训练。3.皮肤准备：放疗区域皮肤需保持清洁、干燥，避免摩擦、刺激。指导患者洗澡时使用温水，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁剂，放疗区域皮肤不可用力搓揉。穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿化纤、羊毛等刺激性材质的衣物。告知患者放疗期间不可在放疗区域皮肤涂抹任何护肤品、药膏（除非遵医嘱），不可贴胶布，避免暴晒。4.心理护理干预：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者及家属详细讲解脊柱转移瘤姑息放疗的目的（缓解疼痛、预防脊髓压迫导致瘫痪、提高生活质量）、治疗方法（常规外照射放疗，总剂量30Gy，分10次，每周5次，共2周）、预期效果及可能出现的不良反应（皮肤反应、骨髓抑制、疲劳等），并介绍成功案例，增强患者治疗信心。鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。5.健康宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属进行健康宣教。内容包括：脊柱转移瘤的疾病知识、姑息放疗的相关知识、疼痛管理方法、皮肤自我护理要点、肢体功能锻炼方法、跌倒预防措施、饮食营养指导等。针对患者及家属提出的问题，耐心解答，确保其理解并掌握相关知识。6.跌倒预防干预：评估患者跌倒风险，评分为中风险。在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，告知患者及家属跌倒的风险因素及预防措施。保持病房环境整洁、干燥，通道畅通，无障碍物。床栏拉起，床高度调至合适位置（患者坐于床沿时双脚能触及地面）。指导患者起床时遵循“三部曲”：先平躺30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，无头晕、乏力等不适再行走。患者行走时需有人陪伴，或使用助行器。将呼叫器、水杯、毛巾等常用物品放在患者伸手可及的地方，避免患者自行起身取物。（二）放疗期间护理干预1.放疗当日护理：放疗前再次确认患者身份信息及放疗部位，协助患者摆好体位，确保体位固定准确。告知患者放疗过程中保持体位不动，如有不适可通过对讲机与放疗技师沟通。放疗结束后，协助患者缓慢起身，观察患者有无头晕、乏力、腰背部疼痛加剧等不适反应，如有异常及时处理。2.疼痛动态评估与干预：每天早晚各评估患者疼痛程度1次，记录NRS评分、疼痛性质、持续时间、诱发因素及缓解措施。放疗第3天，患者诉疼痛有所缓解，NRS评分降至3分，遵医嘱将盐酸羟考酮缓释片剂量调整为5mgq12h。放疗第7天，患者NRS评分维持在2-3分，睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达7-8小时。继续密切观察药物不良反应，患者出现轻度便秘，遵医嘱予“乳果糖口服液15mlqd”口服，指导患者多饮水，多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、菠菜、香蕉等），适当活动，促进肠蠕动，便秘症状逐渐缓解。3.皮肤反应观察与护理：每天观察放疗区域皮肤情况，记录皮肤颜色、有无红肿、瘙痒、皮疹、破损等。放疗第5天，患者放疗区域皮肤出现轻度红斑，伴轻微瘙痒，NCI-CTC皮肤反应分级为1级。告知患者避免抓挠皮肤，可采用冷敷（每次15-20分钟，每天2-3次）缓解瘙痒症状。遵医嘱予“比亚芬乳膏”外涂放疗区域皮肤，每天2次，涂抹时动作轻柔，避免摩擦皮肤。放疗第8天，皮肤红斑有所加重，出现少量干性脱屑，分级为2级。继续加强皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，避免摩擦、刺激，指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免阳光直射。放疗结束时，皮肤反应未进一步加重，无破损、感染。4.骨髓抑制观察与护理：放疗期间每周复查血常规1次，密切观察白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板计数变化。放疗第1周血常规结果正常，第2周复查血常规示白细胞计数3.8×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，血红蛋白120g/L，血小板计数210×10⁹/L，无明显骨髓抑制。指导患者注意休息，避免劳累，保持病房空气流通，减少探视人员，预防感染。饮食上增加富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力。5.疲劳护理：放疗期间患者出现轻度疲劳，表现为活动后乏力、精神不振。告知患者疲劳是放疗常见的不良反应，放疗结束后会逐渐缓解。指导患者合理安排作息时间，保证充足的睡眠，白天可适当休息1-2小时。根据患者体力情况，协助其进行适当的活动，如床上翻身、坐起、床边站立、缓慢行走等，逐渐增加活动量，避免过度劳累。鼓励患者多进食富含能量的食物，如碳水化合物、脂肪等，为机体提供能量。6.肢体功能锻炼：指导患者进行适当的肢体功能锻炼，以维持肢体活动能力，预防肌肉萎缩。具体锻炼方法包括：踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每天3-4次）、直腿抬高运动（仰卧位，双腿伸直交替抬高，抬高角度以患者能耐受为宜，每次10-15分钟，每天2-3次）、腰背肌功能锻炼（如五点支撑法：仰卧位，双肘、双足、头部支撑床面，使腰部抬起，保持5秒后放下，每次10-15分钟，每天2-3次）。锻炼过程中密切观察患者有无不适反应，如腰背部疼痛加剧等，及时调整锻炼强度或暂停锻炼。7.心理支持与沟通：放疗期间持续关注患者心理状态，每天与患者沟通交流，了解其治疗感受及心理变化。患者放疗第4天诉担心放疗效果，情绪略显焦虑，及时向患者解释放疗起效需要一定时间，通常在放疗结束后1-2周疼痛缓解会更加明显，并向患者展示其放疗前、后的影像学资料对比（放疗第10天复查腰椎MRI示L4椎体病灶强化程度较前减轻），增强患者治疗信心。鼓励患者表达自己的情绪，给予心理疏导，帮助患者保持积极乐观的心态。（三）放疗后护理干预1.皮肤反应延续护理：放疗结束后，继续加强放疗区域皮肤护理，观察皮肤反应恢复情况。放疗结束后1周，患者放疗区域皮肤干性脱屑逐渐减少，红斑消退，仍有轻微色素沉着。指导患者继续保持皮肤清洁、干燥，避免摩擦、刺激，不可随意涂抹护肤品，直至皮肤完全修复。放疗结束后2周，皮肤色素沉着逐渐减轻，皮肤恢复正常。2.疼痛持续管理：放疗结束后每周评估患者疼痛程度2次，密切观察疼痛缓解情况。放疗结束后1周，患者NRS评分降至1-2分，遵医嘱将盐酸羟考酮缓释片剂量调整为5mgqd。放疗结束后2周，患者NRS评分维持在1分以下，遵医嘱停用盐酸羟考酮缓释片，改为“布洛芬缓释胶囊0.3gprn”口服。告知患者如疼痛再次加重及时就诊，不可自行加大止痛药物剂量。3.肢体功能康复护理：放疗结束后根据患者肢体功能恢复情况，调整肢体功能锻炼方案。逐渐增加腰背肌功能锻炼的强度和时间，如将五点支撑法改为三点支撑法（仰卧位，双足、头部支撑床面，使腰部抬起），每次15-20分钟，每天2-3次。鼓励患者逐渐增加日常活动量，如独立穿衣、洗漱、进食、散步等，提高生活自理能力。放疗结束后1个月，患者双下肢麻木症状明显改善，肢体肌力恢复至Ⅴ级，能独立完成日常活动。4.营养支持护理：放疗结束后继续给予患者营养指导，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鱼、虾、鸡肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等，保证营养均衡，促进身体恢复。患者食欲良好，无消化道不良反应，体重较放疗前增加2kg。5.出院指导：患者放疗结束后1周出院，给予详细的出院指导：（1）疾病知识：告知患者脊柱转移瘤为恶性肿瘤晚期表现，需定期复查（每3个月复查胸部CT、腰椎MRI、全身骨扫描、肿瘤标志物等），监测病情变化。（2）用药指导：继续口服吉非替尼片250mgqd，不可随意停药或增减剂量，定期复查肝肾功能。如出现腹泻、皮疹等不良反应及时就诊。止痛药物按需服用，注意观察药物不良反应。（3）皮肤护理：放疗区域皮肤完全修复前，避免摩擦、刺激、暴晒，不可涂抹刺激性护肤品。（4）肢体功能锻炼：坚持进行肢体功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，避免剧烈运动和重体力劳动，防止脊柱损伤。（5）跌倒预防：继续做好跌倒预防措施，起床时遵循“三部曲”，行走时注意安全，避免地面湿滑、障碍物等。（6）心理调适：保持积极乐观的心态，避免情绪波动，多与家属、朋友沟通交流，必要时寻求心理医生帮助。（7）随访指导：告知患者出院后1周、2周、1个月各返院复查1次，之后每3个月复查1次，如有腰背部疼痛加重、双下肢麻木无力加剧、大小便失禁等异常情况及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛程度动态调整止痛药物剂量，结合非药物止痛方法，实现了疼痛的有效控制。患者疼痛NRS评分从入院时的8分降至放疗结束后的1分以下，睡眠质量明显改善，体现了个体化疼痛管理的有效性。2.皮肤反应分级护理：针对放疗期间患者出现的不同程度皮肤反应，采取分级护理措施，如1级皮肤反应予冷敷、外涂比亚芬乳膏，2级皮肤反应加强皮肤保护等，有效预防了皮肤破损、感染等严重并发症的发生，促进了皮肤的顺利修复。3.多学科协作护理：在患者治疗过程中，与放疗科、骨科、营养科等多学科团队密切协作，共同制定治疗和护理方案。如与放疗科共同确定放疗体位和剂量，与骨科共同评估脊柱稳定性，与营养科共同制定营养支持方案，为患者提供了全面、优质的护理服务。4.心理护理全程化：从患者入院到出院，全程关注患者心理状态，及时发现并缓解患者的焦虑情绪。通过讲解疾病知识、介绍成功案例、给予情感支持等方式，帮助患者树立治疗信心，保持积极乐观的心态，提高了患者的治疗依从性和生活质量。（二）护理不足1.疼痛评估精准度有待提高：虽然采用NRS评分法评估患者疼痛程度，但该方法主要依赖患者主观感受，缺乏客观评估指标。在患者疼痛性质发生变化时，未能及时结合疼痛评估工具（如疼痛行为评估x）进行综合评估，可能影响疼痛判断的准确性。2.心理干预深度不够：虽然对患者进行了心理护理，但干预措施主要集中在情绪疏导和信息支持方面，缺乏对患者心理问题的深度挖掘和个性化干预方案。如患者担心瘫痪等严重并发症的心理阴影未能完全消除，需要进一步加强心理干预的深度和广度。3.出院随访连续性不足：出院后虽然制定了随访计划，但随访方式主要以患者返院复查为主，缺乏电hua随访、家庭访视等多元化随访方式。对于部分行动不便的患者，可能存在随访不及时的问题，影响了出院后护理的连续性。4.患者及家属健康教育效果评价不足：在健康教育过程中，虽然采用了多种宣教方