甲状腺嗜酸细胞癌的护理个案

甲状腺嗜酸细胞癌的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，52岁，汉族，已婚，育有1子1女，退休教师。因“发现颈部肿块3月余，进行性增大1月”于2025年3月10日入院。患者3个月前无意中发现颈前左侧有一黄豆大小肿块，无疼痛、声音嘶哑、吞咽困难等不适，未予重视。1个月前自觉肿块明显增大，约鸡蛋大小，伴轻微吞咽异物感，遂至当地医院就诊，行颈部超声检查提示：甲状腺左叶低回声肿块，大小约3.5-×2.8-×2.5-，边界不清，形态不规则，内可见丰富血流信号，考虑恶性肿瘤可能。为求进一步诊治来我院，门诊以“甲状腺占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍减退，睡眠一般，大小便正常，体重近1个月下降约3kg。（二）主诉与现病史主诉：发现颈部肿块3月余，进行性增大1月。现病史：患者3个月前无明显诱因发现颈前左侧一黄豆大小肿块，质地较硬，活动度差，无压痛，无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，无怕热、多汗、心悸、手抖，无乏力、怕冷、体重变化等症状。当时未行特殊处理。1个月前患者自觉肿块较前明显增大，增至鸡蛋大小，伴轻微吞咽异物感，无吞咽困难及呼吸困难。于当地医院行颈部超声检查示：甲状腺左叶可见一大小约3.5-×2.8-×2.5-低回声结节，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见微小钙化，CDFI示内可见丰富血流信号，RI=0.72。甲状腺右叶未见明显异常。颈部淋巴结超声示：左侧颈部Ⅲ区可见2枚肿大淋巴结，最大约1.2-×0.8-，皮髓质分界不清，内可见钙化。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“甲状腺左叶占位（恶性可能大），左侧颈部淋巴结转移？”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前下降3kg。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg。2型糖尿病病史5年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”降糖治疗，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史。否认吸烟、饮酒史。否认放射性物质接触史。否认化学毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均体健。家族史：父母健在，否认家族中有甲状腺疾病及恶性肿瘤病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI：24.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大（除左侧颈部Ⅲ区可触及2枚肿大淋巴结外）。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。甲状腺左叶可触及一大小约3.8-×3.0-×2.7-肿块，质地硬，边界不清，形态不规则，活动度差，无压痛，与周围组织粘连感。左侧颈部Ⅲ区可触及2枚肿大淋巴结，最大约1.3-×0.9-，质地硬，活动度差，无压痛。甲状腺右叶未触及明显肿块。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（±），尿酮体（-），尿白细胞（-）。粪便常规+潜血：未见异常。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白42g/L。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。空腹血糖：6.5mmol/L。糖化血红蛋白：6.3%。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）1.2mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.8pmol/L，甲状腺球蛋白（Tg）85ng/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15IU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）20IU/mL。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）30U/mL，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/mL。2.影像学检查：颈部超声（2025年3月8日，外院）：甲状腺左叶可见一大小约3.5-×2.8-×2.5-低回声结节，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见微小钙化，CDFI示内可见丰富血流信号，RI=0.72。甲状腺右叶未见明显异常。左侧颈部Ⅲ区可见2枚肿大淋巴结，最大约1.2-×0.8-，皮髓质分界不清，内可见钙化。我院颈部增强CT（2025年3月11日）：甲状腺左叶体积增大，可见一大小约3.8-×3.1-×2.8-软组织肿块，边界不清，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化，可见钙化灶。肿块侵犯左侧甲状腺包膜，与左侧颈内静脉及胸锁乳突肌分界欠清。左侧颈部Ⅲ区可见2枚肿大淋巴结，最大约1.3-×0.9-，增强扫描呈环形强化，内可见坏死区及钙化灶。右侧甲状腺及颈部淋巴结未见明显异常。胸部CT（2025年3月11日）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结未见肿大，心影不大，胸膜无增厚，胸腔无积液。腹部超声（2025年3月11日）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.病理检查：超声引导下甲状腺左叶肿块细针穿刺细胞学检查（2025年3月12日）：镜下可见大量嗜酸细胞，细胞呈多边形，胞质丰富，嗜酸性颗粒状，细胞核增大，核仁明显，可见核异型性，考虑甲状腺嗜酸细胞癌。（六）心理社会评估患者得知自己患有甲状腺恶性肿瘤后，出现明显的焦虑情绪，表现为情绪紧张、失眠、食欲下降，担心手术效果及预后，害怕肿瘤转移危及生命。患者配偶及子女对其病情非常关心，积极陪同就诊，给予心理支持，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧。患者家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。患者平时社交范围较广，与同事、朋友关系融洽，但患病后较少与他人交流病情。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、疾病预后及肿瘤转移有关。2.疼痛：与甲状腺肿块压迫周围组织及术后伤口疼痛有关。3.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、食欲下降有关。4.有感染的危险：与手术创伤、糖尿病病史有关。5.知识缺乏：缺乏甲状腺嗜酸细胞癌疾病知识、手术前后护理及康复知识。6.潜在并发症：出血、喉返神经损伤、喉上神经损伤、低钙血症、甲状腺危象、高血压急症、高血糖等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。2.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围。4.患者术后未发生感染。5.患者及家属掌握甲状腺嗜酸细胞癌疾病知识、手术前后护理及康复知识。6.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施1.焦虑护理：（1）主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持与安慰，鼓励患者表达自己的担忧，针对性地进行疏导。（2）向患者及家属详细介绍甲状腺嗜酸细胞癌的疾病特点、治疗方法、手术过程及预后情况，提供成功病例，增强患者战胜疾病的信心。（3）指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。（4）保持病室环境安静、舒适，减少不良刺激，保证患者充足的睡眠。（5）鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同帮助患者缓解焦虑。2.疼痛护理：（1）术前评估患者疼痛情况，记录疼痛部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn），并观察用药效果。（2）术后密切观察患者伤口疼痛情况，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，每4小时评估1次。（3）对于术后疼痛患者，指导其采取舒适的体位，避免颈部过度活动，减少伤口牵拉。（4）遵医嘱给予术后止痛药物，如氟比洛芬酯注射液50mgivgttq12h，观察用药后疼痛缓解情况及不良反应。（5）采用非药物止痛方法，如分散注意力（与患者聊天、听音乐等）、冷敷（术后48小时内伤口冷敷，每次15-20分钟，每2-3小时1次）等，减轻疼痛。3.营养失调护理：（1）评估患者营养状况，监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标。（2）根据患者口味及病情，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。（3）对于食欲下降的患者，鼓励其少量多餐，创造良好的进食环境，增加食物的色香味，促进食欲。（4）监测患者血糖变化，根据血糖情况调整饮食，避免进食高糖食物，保证糖尿病饮食的合理性。（5）必要时遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注复方氨基酸注射液、脂肪乳剂等。4.感染预防护理：（1）术前完善各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，评估患者感染风险。（2）指导患者术前做好个人卫生，如洗澡、洗头、更换清洁衣物，修剪指甲。（3）术前1天遵医嘱给予抗生素皮试，术前30分钟遵医嘱静脉输注抗生素预防感染（如头孢曲松钠2.0givgtt）。（4）术后密切观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。（5）监测患者体温变化，每4小时测量1次体温，如体温超过38.5℃，及时报告医生并给予处理。（6）指导患者术后正确咳嗽、咳痰，避免剧烈咳嗽导致伤口裂开，必要时遵医嘱给予雾化吸入，促进痰液排出，预防肺部感染。（7）严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、换药等，避免医源性感染。（8）控制患者血糖在合理范围，遵医嘱按时给予降糖药物，监测血糖变化，根据血糖调整用药剂量。5.知识缺乏护理：（1）采用多种方式向患者及家属进行健康教育，如口头讲解、发放宣传手册、观看视频等。（2）术前向患者及家属介绍手术时间、手术方式、术前准备内容（如禁食禁水时间、备皮范围、药物准备等）、术后注意事项（如体位、饮食、活动、伤口护理等）。（3）向患者及家属讲解甲状腺嗜酸细胞癌的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况。（4）术后向患者及家属介绍并发症的观察要点，如出血、喉返神经损伤、低钙血症等的临床表现，告知其如出现异常及时报告医护人员。（5）指导患者术后康复训练方法，如颈部功能锻炼的方法、时间及注意事项。（6）定期组织患者及家属参加健康讲座，解答其疑问，强化健康知识。6.潜在并发症护理：（1）出血：术后密切观察伤口敷料渗血情况，监测生命体征，尤其是血压变化。如发现伤口敷料渗血较多，颈部肿胀明显，患者出现呼吸困难、烦躁不安等症状，及时报告医生，立即行止血、减压处理。（2）喉返神经损伤：术后密切观察患者声音情况，如有无声音嘶哑、失音等。鼓励患者术后早期发声，了解其声音变化。如出现喉返神经损伤，遵医嘱给予营养神经药物（如维生素B1、维生素B12），指导患者进行发声训练。（3）喉上神经损伤：观察患者有无饮水呛咳、误咽等症状。如出现喉上神经损伤，指导患者进食时采取坐位或半坐位，细嚼慢咽，避免进食流质食物，必要时给予鼻饲饮食。（4）低钙血症：术后密切观察患者有无手足抽搐、麻木、口周刺痛等症状，监测血钙水平。如出现低钙血症，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液10-20mLiv缓慢推注，症状缓解后给予口服钙剂（如碳酸钙D3片0.6gpotid）及骨化三醇胶囊0.25μgpoqd。（5）甲状腺危象：术后密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无高热（体温＞39℃）、心动过速（心率＞120次/分）、烦躁不安、大汗淋漓、恶心呕吐等症状。如出现甲状腺危象，立即遵医嘱给予降温、吸氧、静脉补液、使用抗甲状腺药物（如丙硫氧嘧啶）、β受体阻滞剂（如普萘洛尔）等治疗。（6）高血压急症：监测患者血压变化，如血压超过180/110mmHg，伴有头痛、头晕、视物模糊等症状，立即报告医生，遵医嘱给予降压药物（如硝普钠注射液静脉泵入），密切观察血压变化，调整药物剂量。（7）高血糖：监测患者血糖变化，如空腹血糖超过7.0mmol/L，餐后2小时血糖超过11.1mmol/L，遵医嘱调整降糖药物剂量，指导患者控制饮食，适当运动。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年3月10日入院，入院后责任护士立即对患者进行全面评估，建立护理病历，制定护理计划。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，详细介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关制度，减轻患者的陌生感。向患者及家属讲解甲状腺嗜酸细胞癌的疾病知识、手术治疗的必要性及安全性，提供本院类似疾病患者的成功治疗案例，患者焦虑情绪有所缓解。入院当天下午，协助患者完成各项检查，如血常规、肝肾功能、甲状腺功能、颈部CT、胸部CT等。3月11日，患者各项检查结果回报，无明显手术禁忌证。责任护士向患者及家属详细介绍术前准备内容，包括术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水）、备皮范围（颈部及上胸部皮肤）、药物准备（术前晚遵医嘱口服地西泮片5mg助眠）等。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，告知其术后正确的咳嗽方法，避免剧烈咳嗽导致伤口裂开。监测患者血压为1x/88mmHg，血糖为6.8mmol/L，遵医嘱继续给予缬沙坦胶囊80mgpoqd及二甲双胍缓释片0.5gpobid，密切观察血压、血糖变化。患者诉颈部肿块处有轻微胀痛，NRS评分2分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpo，用药后1小时评估疼痛，NRS评分1分，疼痛缓解。3月12日，患者行超声引导下甲状腺左叶肿块细针穿刺细胞学检查，术后责任护士密切观察穿刺部位有无出血、肿胀，告知患者穿刺后24小时内避免穿刺部位沾水，避免剧烈活动。穿刺结果回报考虑甲状腺嗜酸细胞癌，患者及家属得知结果后再次出现焦虑情绪，责任护士再次给予心理疏导，强调手术及时治疗的重要性，家属表示会积极支持患者治疗，患者情绪逐渐稳定。当天下午，主管医生与患者及家属沟通手术方案，决定于3月14日在全麻下行甲状腺左叶全切术+左侧颈部Ⅲ区淋巴结清扫术，患者及家属签署手术同意书。责任护士指导患者术前晚洗澡、洗头，更换清洁衣物，修剪指甲。术前晚8时给予地西泮片5mgpo，患者睡眠良好。3月13日，为术前准备日。责任护士协助患者完成备皮、交叉配血等术前准备。遵医嘱给予头孢曲松钠皮试，结果阴性。监测患者血压135/85mmHg，血糖6.5mmol/L，生命体征平稳。向患者及家属再次强调术前禁食禁水时间及术后注意事项，患者及家属表示理解并掌握。患者诉无明显不适，情绪稳定，积极配合术前准备。（二）术后护理过程与干预患者于3月14日8时30分送入手术室，在全麻下行甲状腺左叶全切术+左侧颈部Ⅲ区淋巴结清扫术，手术历时2小时30分钟，于11时顺利返回病房。术后患者神志清楚，生命体征平稳，T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。带回颈部引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约30mL。伤口敷料清洁干燥，无明显渗血。责任护士将患者安置于半坐卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予持续低流量吸氧（2L/min），监测血氧饱和度为98%。术后1小时，患者诉伤口疼痛，NRS评分4分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mgivgtt，用药后30分钟评估疼痛，NRS评分2分。密切观察伤口敷料渗血情况及引流液颜色、性质、量，每30分钟记录1次。术后2小时，引流液量约50mL，颜色仍为淡红色，无明显增多。监测血压132/82mmHg，血糖6.2mmol/L，生命体征平稳。指导患者进行床上活动，如活动四肢，避免颈部过度活动。术后6小时，患者肛门排气，遵医嘱给予流质饮食，如米汤、藕粉等，指导患者少量慢饮，观察有无饮水呛咳。患者进食过程顺利，无呛咳。术后8小时，引流液量约80mL，颜色转为淡粉色。监测体温37.2℃，无发热。责任护士协助患者翻身，更换体位，保持皮肤清洁干燥。3月15日，术后第1天。患者生命体征平稳，T：36.8℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg。引流液量约120mL，颜色淡粉色，引流通畅。伤口敷料清洁干燥，无渗血。患者诉伤口疼痛，NRS评分2分，未给予止痛药物。指导患者进食半流质饮食，如粥、烂面条等，进食顺利，无不适。监测血糖6.5mmol/L，遵医嘱继续给予降糖药物。协助患者进行颈部功能锻炼，如缓慢左右转头、低头、抬头等，每次10-15分钟，每日3次，告知患者动作轻柔，避免过度用力。患者出现轻微声音嘶哑，责任护士告知患者可能为术中喉返神经牵拉所致，一般术后可逐渐恢复，指导患者少说话，避免大声喊叫，遵医嘱给予维生素B1注射液100mgimqd、维生素B12注射液0.5mgimqd营养神经。3月16日，术后第2天。患者生命体征平稳，引流液量约50mL，颜色淡黄色。伤口敷料无渗血，给予更换伤口敷料。患者声音嘶哑较前减轻，无饮水呛咳。诉手足无麻木、抽搐感，监测血钙2.2mmol/L，在正常范围。指导患者进食软食，如馒头、蔬菜等，营养均衡。继续进行颈部功能锻炼，患者动作较前灵活。监测血压130/80mmHg，血糖6.3mmol/L，病情稳定。3月17日，术后第3天。引流液量约20mL，颜色淡黄色，遵医嘱拔除颈部引流管，拔除后观察伤口有无渗液、肿胀。患者声音嘶哑明显减轻，无其他不适。颈部功能锻炼顺利，可进行缓慢的颈部旋转动作。监测血钙2.3mmol/L，血糖6.1mmol/L。责任护士向患者及家属讲解术后康复注意事项，如避免颈部剧烈活动、保持伤口清洁干燥、按时服药等。3月18日，术后第4天。患者伤口愈合良好，无红肿、渗液。生命体征平稳，各项实验室检查指标正常。患者及家属掌握了术后护理及康复知识，焦虑情绪完全缓解。主管医生查房后同意患者出院，责任护士为患者办理出院手续，给予出院指导，包括出院后用药方法（缬沙坦胶囊80mgpoqd，二甲双胍缓释片0.5gpobid，维生素B1片10mgpotid，维生素B12片0.5mgpotid）、饮食注意事项、颈部功能锻炼方法、复诊时间（术后1周、1个月、3个月复诊）等。患者及家属对护理工作表示满意，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者不同阶段的心理状态，采取了针对性的心理疏导措施。术前患者因担心手术效果及预后出现焦虑，护士通过介绍疾病知识、成功案例等方式缓解其焦虑；术后患者因声音嘶哑再次出现担忧，护士及时给予解释和安慰，减轻其心理负担。通过个性化的心理护理，患者焦虑情绪得到有效缓解，积极配合治疗与护理。2.并发症观察及时：术后密切观察患者的生命体征、伤口情况、引流液变化及并发症的临床表现，如出血、喉返神经损伤、低钙血症等。对于出现的轻微声音嘶哑，及时发现并给予营养神经药物治疗及护理指导，促进了患者声音的恢复，未发生严重并发症。3.健康教育全面