绞窄性肠梗阻肠坏死的护理个案

绞窄性肠梗阻肠坏死的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，52岁，因“持续性腹痛伴呕吐8小时，停止排气排便12小时”于2025年6月15日14:30急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，步入病房时步态不稳，自述腹痛难忍。入院时体温38.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，体重65kg，身高172-。否认药物过敏史，既往有“粘连性肠梗阻”手术史3年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无烟酒不良嗜好，已婚，育有一子，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者于入院前12小时无明显诱因出现腹部胀痛，呈阵发性，初始疼痛程度较轻，可忍受，未予重视。8小时前腹痛加剧，转为持续性绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约300ml，不含胆汁及咖啡色液体。随后出现停止排气排便，自觉腹胀明显加重，腹痛无缓解，遂由家属送至我院急诊。急诊查腹部立位平片提示“小肠扩张伴气液平面，考虑肠梗阻”，血常规示白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，C反应蛋白65mg/L。急诊以“急性肠梗阻”收入我科。入院后患者仍有阵发性腹痛，疼痛评分（NRS）7分，偶有恶心，未再呕吐，小便量约200ml/8h，颜色深黄。（三）既往史与个人史患者3年前因“粘连性肠梗阻”行“小肠粘连松解术”，术后恢复良好，无并发症。否认肝炎、结核等传染病史，无外伤史，无输血史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有一子，现年28岁，身体健康。家族史：父母均健在，无遗传性疾病及传染病史。（四）身体评估1.一般情况：体温38.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦表情，查体合作。皮肤黏膜：色泽略苍白，无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可，四肢末梢温暖。2.腹部评估：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱。腹部压痛明显，以脐周及右下腹为甚，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1-2次/分，未闻及气过水声。3.其他系统评估：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-6-1515:00）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，单核细胞百分比2.3%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化（2025-6-1515:30）：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.6μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，淀粉酶55U/L，C反应蛋白65mg/L，降钙素原0.8ng/ml。血气分析（2025-6-1516:00）：pH7.35，PaO₂92mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-3mmol/L，HCO₃⁻21mmol/L。2.影像学检查：腹部立位平片（2025-6-1514:00）：小肠肠管明显扩张，可见多个气液平面，最大液平高度约5-，结肠内未见明显气体影，提示急性肠梗阻。腹部CT（2025-6-1516:30）：腹腔内可见小肠肠管扩张，肠壁增厚，部分肠壁强化减弱，肠腔内可见气液平面，腹腔内可见少量游离液体，提示绞窄性肠梗阻可能，肠坏死不除外。3.其他检查：心电图（2025-6-1515:00）：窦性心动过速，心率108次/分，大致正常心电图。腹部B超（2025-6-1515:40）：腹腔内可见少量积液，最深约3-，肝脾胰肾未见明显异常。（六）医疗诊断与治疗原则1.医疗诊断：绞窄性肠梗阻，肠坏死不除外，电解质紊乱（低钾血症、低钠血症），轻度代谢性酸中毒。2.治疗原则：立即完善术前准备，急诊行剖腹探查术，根据术中情况决定手术方式；术前予胃肠减压、纠正电解质紊乱、抗感染、补液支持治疗，密切监测生命体征及病情变化。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断：（1）急性疼痛：与肠管绞窄、缺血坏死引起的腹部绞痛有关。（2）体液不足：与呕吐、禁食、肠腔内积液导致体液丢失有关。（3）焦虑：与对疾病性质及手术预后未知有关。（4）有感染的危险：与肠管坏死、肠道细菌移位有关。（5）知识缺乏：缺乏绞窄性肠梗阻的相关疾病知识及术前配合要点。2.护理目标：（1）患者术前疼痛得到有效缓解，NRS评分≤3分。（2）患者体液不足得到纠正，电解质紊乱改善，生命体征平稳，尿量≥30ml/h。（3）患者焦虑情绪减轻，能积极配合术前准备。（4）患者术前未发生严重感染，体温、血常规等感染指标得到控制。（5）患者及家属了解疾病相关知识及术前配合要点。3.护理措施：（1）疼痛护理：密切观察患者腹痛的性质、部位、程度及持续时间，每30分钟评估一次NRS评分。遵医嘱禁用吗啡类止痛药物，以免掩盖病情。可协助患者采取半卧位或屈膝卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。必要时遵医嘱予山莨菪碱10mg肌内注射，观察用药后疼痛缓解情况及不良反应。（2）体液不足纠正：立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴，随后予平衡盐溶液500ml+10%氯化钾注射液10ml静滴，纠正电解质紊乱。密切监测患者生命体征，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录尿量，观察皮肤黏膜弹性及末梢循环情况。根据血气分析及血生化结果调整补液方案，维持水、电解质及酸碱平衡。（3）心理护理：主动与患者及家属沟通，向其详细说明疾病的紧迫性、手术的必要性及手术方案，介绍科室的医疗技术水平及成功案例，减轻患者及家属的焦虑情绪。耐心倾听患者的主诉，给予心理支持，鼓励患者积极配合治疗。（4）感染预防：遵医嘱予头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静滴，每日一次，预防感染。密切观察患者体温变化，每4小时测量一次体温，监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标。保持患者皮肤清洁干燥，加强口腔护理，每日两次，预防口腔感染。（5）健康教育：向患者及家属讲解绞窄性肠梗阻的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知术前禁食禁水、胃肠减压的目的及重要性。指导患者配合术前准备，如备皮、导尿、灌肠等，告知各项操作的注意事项。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断：（1）疼痛：与手术创伤有关。（2）有体液不足的危险：与手术失血、引流液丢失有关。（3）有感染的危险：与手术切口、腹腔引流有关。（4）气体交换受损：与术后疼痛、卧床活动减少有关。（5）营养失调：低于机体需要量，与禁食、手术创伤消耗有关。（6）潜在并发症：肠瘘、腹腔感染、切口裂开、深静脉血栓形成等。（7）知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。2.护理目标：（1）患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。（2）患者术后体液平衡维持良好，生命体征平稳，尿量≥30ml/h。（3）患者术后未发生感染，手术切口愈合良好，腹腔引流液性状正常。（4）患者术后呼吸功能正常，无呼吸困难、肺部感染等并发症。（5）患者术后营养状况逐渐改善，体重稳定或略有增加。（6）患者术后未发生肠瘘、腹腔感染等严重并发症。（7）患者及家属掌握术后康复及自我护理知识。3.护理措施：（1）疼痛护理：术后返回病房，立即评估患者疼痛情况，NRS评分6分。遵医嘱予患者自控镇痛泵（PCA），药物为舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。每2小时评估一次疼痛评分，观察镇痛效果及不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。若患者疼痛评分仍≥4分，遵医嘱予吗啡5mg肌内注射。协助患者采取舒适体位，如半卧位，减轻切口张力，缓解疼痛。（2）体液平衡维护：术后密切监测生命体征，每30分钟测量一次，平稳后改为每小时一次。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，记录腹腔引流液的颜色、性质及量，每小时记录一次。遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g静滴，平衡盐溶液500ml+10%氯化钾注射液15ml静滴，根据引流液量及尿量调整补液量。保持静脉通路通畅，避免液体外渗。（3）感染预防：保持手术切口敷料清洁干燥，每日更换一次，若有渗血渗液及时更换。观察切口有无红肿、热痛等感染征象。腹腔引流管妥善固定，避免扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。每日更换引流袋，严格执行无菌操作。遵医嘱继续予头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静滴，每日一次，疗程7天。监测血常规、C反应蛋白等感染指标，体温每4小时测量一次。加强口腔护理，每日两次，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，预防肺部感染。（4）呼吸功能维护：术后6小时协助患者取半卧位，指导患者进行深呼吸训练，每小时一次，每次5-10分钟。鼓励患者有效咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日两次，稀释痰液，促进痰液排出。观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度，若血氧饱和度低于95%，及时给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min。（5）营养支持：术后禁食禁水，遵医嘱予全胃肠外营养（TPN）支持治疗，配方为20%脂肪乳剂250ml+复方氨基酸注射液500ml+50%葡萄糖注射液200ml+电解质+维生素，每日一次，通过中心静脉导管输注。输注过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不良反应，监测血糖变化，每日测量四次血糖，维持血糖在4.4-6.1mmol/L之间。待患者肠蠕动恢复，肛门排气后，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食、软食，最后到普通饮食。（6）并发症观察与护理：①肠瘘：密切观察患者腹腔引流液的性状，若引流液出现粪臭味或浑浊，伴有发热、腹痛加重，提示可能发生肠瘘，及时报告医生处理。②腹腔感染：监测患者体温、血常规等感染指标，若体温持续升高，白细胞计数及中性粒细胞百分比明显升高，腹腔引流液浑浊，提示腹腔感染，遵医嘱加强抗感染治疗，必要时更换抗生素。③切口裂开：观察手术切口有无裂开迹象，若患者出现切口疼痛加剧、敷料渗液增多，应及时检查切口情况。指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，必要时予腹带加压包扎。④深静脉血栓形成：术后指导患者早期活动，卧床期间协助患者进行下肢肌肉收缩锻炼，每小时一次，每次10-15分钟。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛，测量下肢周径，若出现异常及时报告医生。（7）健康教育：向患者及家属讲解术后康复过程中的注意事项，如饮食过渡、活动指导、引流管护理等。指导患者术后循序渐进地进行活动，术后第一天床上活动，第二天坐起，第三天床边站立，第四天开始行走，逐渐增加活动量。告知患者术后可能出现的不适及应对方法，如切口疼痛、腹胀等，鼓励患者出现异常及时告知医护人员。（三）出院前护理计划与目标1.护理诊断：知识缺乏，缺乏出院后饮食、活动及复查相关知识。2.护理目标：患者及家属掌握出院后饮食、活动及复查相关知识，能够自我护理。3.护理措施：详细向患者及家属讲解出院后饮食原则，指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免食用辛辣、油腻、生冷、产气食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、豆类等。少食多餐，避免暴饮暴食。告知患者出院后适当进行活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动及重体力劳动，逐渐增加活动量。指导患者注意休息，保证充足的睡眠，避免劳累。告知患者出院后遵医嘱服用药物，如匹维溴铵片50mg，每日三次，饭前服用，调节肠道功能。告知患者出院后若出现腹痛、腹胀、停止排气排便、恶心呕吐等症状，应及时就诊。指导患者术后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括血常规、腹部B超、腹部立位平片等。三、护理过程与干预措施（一）入院至术前护理过程（2025-6-1514:30-19:00）患者于14:30入院，责任护士立即接待患者，协助患者上床休息，测量生命体征：体温38.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度96%。向患者及家属了解病情，完善入院评估，告知患者及家属住院须知及相关注意事项。立即通知医生，医生查看患者后，开具医嘱：禁食禁水，胃肠减压，建立静脉通路，补液纠正电解质紊乱，抗感染治疗，完善相关检查。14:45，责任护士协助患者留置胃管，插入深度50-，固定牢固，连接负压引流器，引流出淡黄色胃内容物约200ml。建立两条静脉通路，一条为右侧前臂外周静脉，另一条为左侧颈内静脉（中心静脉导管）。遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴，15:30滴完，患者无不适反应。随后予平衡盐溶液500ml+10%氯化钾注射液10ml静滴，滴速60滴/分。15:00，遵医嘱予头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静滴，15:30滴完。15:30，血生化结果回报：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，遵医嘱调整补液方案，予5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml静滴。16:00，血气分析结果回报：pH7.35，PaO₂92mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-3mmol/L，HCO₃⁻21mmol/L，无需特殊处理，继续观察。期间，患者腹痛明显，NRS评分7分，16:00遵医嘱予山莨菪碱10mg肌内注射，16:30评估疼痛评分降至4分。责任护士密切观察患者腹痛情况，每30分钟评估一次，17:00疼痛评分3分，17:30疼痛评分2分。患者偶有恶心，未再呕吐，尿量约30ml/h，皮肤黏膜弹性尚可，末梢循环良好。16:30，腹部CT结果回报：绞窄性肠梗阻可能，肠坏死不除外。医生决定急诊行剖腹探查术，责任护士立即协助患者完善术前准备：备皮（范围上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线），导尿（留置导尿管，引流出淡黄色尿液约150ml），交叉配血（备血400ml），术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射）。向患者及家属再次告知手术相关事宜，缓解其焦虑情绪，患者及家属表示理解并签署手术同意书。18:30，患者被送入手术室。（二）术后护理过程（2025-6-1521:00-2025-6-22）21:00，患者手术结束后返回病房，神志清楚，精神萎靡，体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧2L/min）。腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，腹腔引流管一根，引流出暗红色液体约50ml，妥善固定。留置胃管一根，引流出少量淡黄色液体，留置导尿管一根，引流出淡黄色尿液约200ml。带回PCA镇痛泵一个，连接通畅。责任护士立即为患者连接心电监护仪，监测生命体征每30分钟一次，平稳后改为每小时一次。协助患者取半卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。检查静脉通路通畅，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g静滴，平衡盐溶液500ml+10%氯化钾注射液15ml静滴，全胃肠外营养（TPN）支持治疗。术后第一天（6-16）：患者体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。NRS评分3分，PCA镇痛泵使用良好，无不良反应。腹腔引流液颜色转为淡红色，量约80ml。胃管引流出淡黄色液体约150ml。尿量约40ml/h。遵医嘱停鼻导管吸氧，血氧饱和度96%。协助患者床上活动，进行下肢肌肉收缩锻炼，每小时一次，每次10分钟。监测血糖4次，分别为5.2mmol/L、5.5mmol/L、5.8mmol/L、5.6mmol/L，血糖控制良好。术后第二天（6-17）：患者体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压125/85mmHg。NRS评分2分，停用PCA镇痛泵。腹腔引流液颜色转为淡黄色，量约60ml。胃管引流量减少至约100ml。患者肠蠕动开始恢复，肛门未排气。协助患者坐起，在床边活动10分钟，无不适。遵医嘱予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日两次。术后第三天（6-18）：患者体温37.0℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腹腔引流液量约40ml，颜色淡黄色。胃管引流量约50ml。患者肛门排气，遵医嘱拔除胃管，开始进食少量流质饮食，如米汤50ml，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。协助患者床边站立，行走5分钟。术后第四天（6-19）：患者体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压118/75mmHg。腹腔引流液量约20ml，遵医嘱拔除腹腔引流管，更换切口敷料，切口无红肿、渗液。患者进食流质饮食后无不适，改为半流质饮食，如小米粥100ml。协助患者行走15分钟，无不适。术后第五天（6-20）：患者生命体征平稳，进食半流质饮食良好，无腹胀、腹痛。协助患者行走20分钟，活动自如。遵医嘱停全胃肠外营养，改为肠内营养支持，予肠内营养制剂500ml，分次口服。术后第六天（6-21）：患者一般情况良好，进食软食，如面条、馒头等，无不适。手术切口愈合良好，无感染迹象。指导患者进行适当活动，如散步30分钟。术后第七天（6-22）：患者生命体征平稳，精神状态良好，饮食、睡眠正常，二便通畅。手术切口拆线，愈合等级为甲级。复查血常规、血生化均正常。医生同意患者出院，责任护士为患者及家属进行出院指导。（三）出院指导过程（2025-6-22）出院当日，责任护士向患者及家属详细进行出院指导：饮食方面，指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、油腻、生冷、产气食物，少食多餐，避免暴饮暴食。活动方面，告知患者出院后适当进行活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动及重体力劳动，逐渐增加活动量。休息方面，指导患者注意休息，保证充足的睡眠，避免劳累。药物方面，告知患者遵医嘱服用匹维溴铵片50mg，每日三次，饭前服用，调节肠道功能，不可自行停药或增减剂量。复查方面，告知患者术后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括血常规、腹部B超、腹部立位平片等。同时，告知患者出院后若出现腹痛、腹胀、停止排气排便、恶心呕吐等症状，应及时就诊。患者及家属认真倾听，并表示理解掌握，签署出院知情同意书后，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前病情观察及时准确：患者入院时病情危急，责任护士能够密切观察患者腹痛的性质、部位、程度及生命体征变化，及时发现患者存在的电解质紊乱及轻度代谢性酸中毒，协助医生快速完善相关检查，为急诊手术争取了宝贵时间。在疼痛护理中，严格遵医嘱用药，避免使用吗啡类止痛药物掩盖病情，同时采取非药物镇痛措施，有效缓解了患者的疼痛。2.术后护理措施到位：术后返回病房，责任护士能够迅速建立监护体系，密切监测生命体征及病情变化，及时发现并处理可能出现的问题。在疼痛管理中，采用PCA镇痛泵联合肌内注射止痛药物的方式，有效控制了患者的术后疼痛。在感染预防方面，严格执行无菌操作，加强切口护理及引流管护理，遵医嘱合理使用抗生素，患者术后未发生感染。在营养支持方面，根据患者病情变化及时调整营养方案，从全胃肠外营养过渡到肠内营养，再到普通饮食，保证了患者的营养需求，促进了患者的康复。3.心理护理贯穿全程：患者及家属因对疾病及手术的未知而产生焦虑情绪，责任护士在入院时、术前、术后及出院前均与患者及家属进行充分沟通，给予心理支持，缓解了其焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护