结肠镜检查肠道准备的护理个案

结肠镜检查肠道准备的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，52岁，因“反复便血伴排便习惯改变3个月”于2025年10月15日收入我院消化内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、过敏史。否认烟酒嗜好，月经史规律，已绝经2年。育有1子，身体健康。家族中无胃肠道肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现便血，呈鲜红色，附着于粪便表面，量约5-10ml/次，每周发作2-3次，无腹痛、腹胀、里急后重感。同时出现排便习惯改变，由原来的每日1次变为每日2-3次，粪便性状由成形软便变为稀糊状。曾在外院就诊，行肛门指检提示“内痔”，予痔疮膏外用治疗后症状无明显缓解。为进一步明确诊断，来我院就诊，门诊以“便血原因待查：结直肠病变？内痔”收入院，拟行结肠镜检查。（三）身体评估入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。肛门及肛周未见明显异常，肛门指检未触及肿块，指套退出时无染血。（四）辅助检查1.血常规（2025-10-14门诊）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L，各项指标均在正常范围。2.粪便常规+潜血（2025-10-14门诊）：外观稀糊状，红细胞++/HP，白细胞0-1/HP，潜血试验阳性（+）。3.肝肾功能、电解质（2025-10-15入院）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.25mmol/L，各项指标正常。4.凝血功能（2025-10-15入院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。5.肿瘤标志物（2025-10-14门诊）：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml，均在正常参考值范围内。（五）肠道准备评估患者入院时肠道功能评估：排便规律改变，目前每日排便2-3次，稀糊状便。患者对结肠镜检查及肠道准备知识了解甚少，仅知道需要“清肠”，但不清楚具体方法、饮食要求及注意事项。存在焦虑情绪，担心检查过程痛苦及检查结果异常。患者无便秘史，无肠梗阻、肠道狭窄等肠道疾病史，无严重心脑血管疾病，符合结肠镜检查肠道准备的基本条件。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.知识缺乏：与对结肠镜检查肠道准备的目的、方法、饮食要求及注意事项不了解有关。2.焦虑：与担心肠道准备过程不适、检查过程痛苦及检查结果异常有关。3.潜在并发症：电解质紊乱、脱水，与肠道准备过程中大量排便及限制饮食摄入有关。4.潜在并发症：肠道准备不充分，与患者对肠道准备要求执行不到位或个体差异有关。（二）护理目标1.患者及家属能够准确复述结肠镜检查肠道准备的目的、方法、饮食要求及注意事项，掌握药物服用方法。2.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。3.肠道准备过程中患者无电解质紊乱、脱水发生，电解质水平维持在正常范围，生命体征稳定。4.结肠镜检查时肠道准备效果达到波士顿肠道准备评分（BBPS）≥7分，确保检查顺利进行。（三）护理措施计划1.健康宣教计划（1）入院当日：采用一对一讲解、发放图文并茂的肠道准备指导手册的方式，向患者及家属详细介绍结肠镜检查的目的、重要性及肠道准备的必要性；讲解肠道准备的具体流程，包括饮食准备、药物服用方法、排便观察要点等。（2）检查前1天：再次强化饮食指导，确认患者是否严格遵守无渣半流质饮食要求；核对药物服用时间及剂量，确保患者知晓如何正确服用肠道准备药物。（3）检查前6小时：指导患者完成最后一次肠道准备药物服用，强调多饮水的重要性，告知患者排便的正常反应及异常情况处理方法。2.心理护理计划（1）入院时：主动与患者沟通，倾听其担忧和顾虑，给予情感支持和安慰；向患者介绍我院结肠镜检查的先进设备和经验丰富的医护团队，增强患者对检查的信心。（2）检查前：采用焦虑自评x（SAS）对患者焦虑程度进行评估，针对焦虑原因进行针对性疏导；指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松等方法缓解焦虑情绪。（3）检查后：及时告知患者检查初步结果，对于无明显异常的患者给予肯定和安慰，对于需要进一步治疗的患者，详细说明治疗方案，缓解其担忧。3.病情观察与并发症预防计划（1）生命体征监测：入院后每日监测体温、脉搏、呼吸、血压3次，肠道准备期间每4小时监测1次，密切观察生命体征变化。（2）电解质监测：检查前1天晚餐后抽取静脉血复查电解质，重点关注血钾、血钠水平，及时发现电解质紊乱迹象。（3）排便观察：肠道准备期间，观察患者排便次数、粪便性状及量，记录排便颜色变化，判断肠道准备x情况；观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状，及时处理。（4）液体摄入指导：指导患者在肠道准备期间按照要求足量饮水，确保每日液体摄入量达到2000-3000ml，预防脱水。4.肠道准备质量保障计划（1）个性化肠道准备方案：根据患者体重、肠道功能情况，选择聚乙二醇4000散（福静清）作为肠道准备药物，剂量为3000ml，分两次服用。（2）服药x：检查前1天下午及晚上，护士亲自到床旁x患者服药，确保患者按时、按量、匀速服用肠道准备药物。（3）肠道准备效果评估：检查前1小时，采用波士顿肠道准备评分（BBPS）对患者肠道准备效果进行评估，确保达到检查要求。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025-10-15）1.入院接待与评估：责任护士热情接待患者，引导患者至病房，协助办理入院手续。进行入院护理评估，详细询问患者病史、过敏史、用药史等，完成身体评估及各项辅助检查结果的收集与整理。向患者介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，帮助患者尽快熟悉环境。2.健康宣教：责任护士采用一对一讲解的方式，结合肠道准备指导手册，向患者及家属进行详细的健康宣教。告知患者结肠镜检查是诊断结直肠疾病最直接、有效的方法，肠道准备的质量直接影响检查结果的准确性，若肠道准备不充分，可能导致漏诊或需要重新检查。讲解肠道准备的具体流程：检查前1天午餐为无渣半流质饮食，晚餐为清流质饮食；检查前1天15:00-17:00服用聚乙二醇4000散1500ml（将3袋聚乙二醇4000散溶于1500ml温开水中），20:00-22:00服用剩余1500ml；服药期间需匀速饮用，每15-20分钟饮用250ml左右，同时可适当走动，促进肠道蠕动。告知患者饮食要求：无渣半流质饮食包括米汤、稀粥（不加杂粮、蔬菜）、藕粉、蒸蛋羹等；清流质饮食包括清汤、果汁（不含果肉）、运动饮料等；避免食用含渣食物（如蔬菜、水果、粗粮、肉类、豆制品等）及带颜色食物（如红色、紫色食物，以免影响检查观察）。3.心理护理：与患者沟通时，患者表示“担心清肠过程会很痛苦，也害怕检查结果不好”。责任护士耐心倾听患者的顾虑，向患者解释肠道准备过程中可能会出现多次排便，但一般无明显腹痛等不适，若出现严重腹胀、腹痛可及时告知医护人员；介绍我院结肠镜检查采用无痛技术，检查过程中患者处于睡眠状态，无明显痛苦；同时告知患者目前各项检查指标基本正常，无需过度担心，保持良好的心态有利于检查顺利进行。指导患者进行深呼吸练习：取舒适体位，闭上眼睛，慢慢吸气，使腹部膨胀，然后慢慢呼气，重复5-10次，帮助患者放松心情。（二）检查前1天护理（2025-10-16）1.饮食指导与x：上午责任护士到病房查看患者早餐情况，患者食用了米汤，符合无渣半流质饮食要求。再次强调午餐仍需坚持无渣半流质饮食，避免食用禁忌食物。午餐后，患者告知护士已食用稀粥，未食用其他食物。下午14:00，责任护士到病房准备肠道准备药物，将3袋聚乙二醇4000散溶于1500ml温开水中，搅拌均匀后递给患者。2.药物服用指导与x：指导患者从15:00开始服用药物，每15-20分钟饮用250ml，于17:00前服用完毕。护士在旁观察患者服药情况，患者初始服用顺利，饮用约500ml后出现轻微腹胀，无腹痛、恶心。护士告知患者这是正常反应，可适当放慢饮用速度，顺时针按摩腹部，适当走动。患者按照护士指导调整后，腹胀症状缓解，继续匀速服药，于16:50顺利服用完1500ml药物。服药期间患者排便3次，粪便性状由稀糊状逐渐变为淡黄色稀水样便。3.病情观察：下午每2小时监测患者生命体征一次，体温36.4℃-36.6℃，脉搏76-80次/分，呼吸18次/分，血压120-125/75-80mmHg，生命体征稳定。晚餐时患者食用清汤，符合清流质饮食要求。20:00，责任护士将剩余3袋聚乙二醇4000散溶于1500ml温开水中，指导患者开始服用，同样要求于22:00前服用完毕。患者服用过程顺利，无明显不适，于21:55服用完剩余1500ml药物。服药后至23:00，患者排便5次，粪便性状变为无色透明水样便，无固体残渣。4.电解质监测：晚餐后抽取患者静脉血复查电解质，结果显示血钾3.7mmol/L，血钠137mmol/L，氯Xmmol/L，均在正常范围，未出现电解质紊乱。（三）检查当日护理（2025-10-17）1.肠道准备效果评估：凌晨4:00，患者最后一次排便，粪便为无色透明水样便。检查前1小时，责任护士采用波士顿肠道准备评分（BBPS）对患者肠道准备效果进行评估，患者左半结肠、横结肠、右半结肠均为3分（肠腔内无固体残渣，可见少量清澈液体，黏膜细节清晰可见），总分为9分，符合结肠镜检查要求。2.术前准备：指导患者更换检查服，取下假牙、首饰等物品。测量患者生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压122/78mmHg，生命体征稳定。告知患者检查前需禁食禁水，目前已达到要求。协助患者建立静脉通路，为无痛结肠镜检查做好准备。3.心理护理：检查前患者再次出现轻微焦虑，询问护士“检查会不会有风险”。责任护士再次向患者解释无痛结肠镜检查的安全性，告知患者检查过程中有专业的麻醉医生和护士监护，出现异常情况会及时处理，让患者放心。指导患者再次进行深呼吸放松练习，患者焦虑情绪逐渐缓解。4.检查配合：协助患者转运至内镜中心，向内镜中心护士交接患者情况，包括肠道准备情况、生命体征、过敏史等。检查过程中，护士在旁陪伴，密切观察患者生命体征及病情变化。检查历时25分钟，过程顺利，患者无明显不适。5.检查后护理：检查结束后，协助患者苏醒，告知患者检查已顺利完成，初步结果未发现明显肿瘤性病变，仅有直肠炎表现，具体结果以病理报告为准。将患者转运回病房，指导患者卧床休息，告知患者检查后2小时可进食温凉流质饮食，逐渐过渡至半流质饮食、软食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。观察患者有无腹痛、腹胀、便血等不适症状，患者返回病房后无明显不适，生命体征稳定。（四）检查后护理（2025-10-17至2025-10-18）1.饮食护理：检查后2小时，患者进食米汤，无不适。晚餐时进食稀粥，夜间无腹痛、腹胀等症状。次日早餐患者进食软面条，饮食过渡顺利。2.病情观察：检查后24小时内，每4小时监测患者生命体征一次，均正常。观察患者排便情况，检查后当日患者排便1次，为黄色软便，无便血。患者无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状。3.健康宣教：告知患者直肠炎的注意事项，包括饮食规律，避免辛辣刺激性食物，保持排便通畅，遵医嘱服用药物（美沙拉嗪肠溶片），定期复查等。向患者及家属强调肠道健康的重要性，建议每年进行一次粪便潜血检查，每3-5年进行一次结肠镜检查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化健康宣教：针对患者对肠道准备知识缺乏的情况，采用一对一讲解结合图文手册的方式，使患者及家属能够直观、清晰地了解肠道准备的相关知识。在不同时间节点（入院当日、检查前1天、检查前6小时）进行多次强化宣教，确保患者能够准确掌握肠道准备的方法和要求，提高了患者的依从性。2.密切的病情观察与并发症预防：在肠道准备过程中，护士密切观察患者的生命体征、排便情况及有无不适症状，及时发现患者服用药物后的轻微腹胀，并给予相应的处理措施，缓解了患者的不适。同时，在检查前1天复查电解质，及时排除了电解质紊乱的风险，确保了肠道准备的安全性。3.有效的心理护理：针对患者的焦虑情绪，护士耐心倾听其顾虑，给予情感支持和安慰，并采用深呼吸放松练习等方法帮助患者缓解焦虑。在检查前后及时告知患者检查x和初步结果，增强了患者的信心，使患者能够积极配合检查和护理工作。（二）护理不足1.心理评估不够全面：在入院时仅通过患者的主观表述评估其焦虑情绪，未采用标准化的焦虑评估x（如SAS）进行量化评估，无法准确判断患者焦虑的程度，可能影响心理护理的针对性和有效性。2.饮食指导细节不够完善：虽然向患者详细介绍了无渣半流质饮食和清流质饮食的种类，但未针对患者的个人饮食喜好给出具体的饮食建议，导致患者在饮食准备期间选择食物时存在一定的困惑。例如，患者询问“能否食用酸奶”，护士需要进一步解释酸奶中含有果肉颗粒，属于含渣食物，不宜食用，耽误了一定的时间。3.肠道准备期间的舒适护理有待加强：在患者服用肠道准备药物期间，虽然护士指导患者适当走动和按摩腹部，但未提供更具体的舒适护理措施，如提供便盆、协助患者清洁肛周皮肤等，患者在多次排便后出现肛周皮肤轻微发红，影响了患者的舒适度。（三）改进措施1.完善心理评估体系：在患