内镜下隧道切除术的术中出血控制策略

内镜下隧道切除术的术中出血控制策略演讲人2025-12-16

01术前评估与准备：出血控制的“第一道防线”02术中关键技术：出血控制的“核心战场”03团队协作与应急处理：“1+1>2”的安全保障04术后出血的预防与监测：“安全闭环”的最后一步05总结：出血控制是“技术与艺术的结合”目录

内镜下隧道切除术的术中出血控制策略作为从事消化内镜微创诊疗工作十余年的临床医生，我深刻体会到内镜下隧道术（EndoscopicTunnelTechnique）在黏膜下肿瘤（SMT）、贲门失弛缓症等疾病治疗中的独特价值——它通过建立黏膜下“隧道”，实现固有肌层病变的“隧道内”剥离，既完整切除病变，又preserves消化道管壁的完整性。然而，隧道操作空间狭小、层次结构复杂，毗邻重要血管，术中出血始终是影响手术视野、增加并发症风险甚至导致中转开腹的核心挑战。据文献报道，内镜下隧道术的术中出血发生率可达5%-15%，其中严重出血（需要输血或干预处理）占比约2%-5%。如何在术中有效控制出血，既考验术者对解剖层次的把握，也依赖系统化的策略与团队协作。本文结合临床实践与最新研究，从术前评估、关键技术、应急处理到团队协作，全面阐述内镜下隧道切除术的术中出血控制策略，旨在为同行提供可参考的实践经验。01ONE术前评估与准备：出血控制的“第一道防线”

术前评估与准备：出血控制的“第一道防线”术前评估并非“走过场”，而是术中出血风险的“预测仪”与“导航图”。多年的临床经验告诉我，忽视术前细节，术中往往陷入被动；而充分的术前准备，能让术者在面对出血时从容不迫。术前评估需聚焦“患者-病变-器械”三大维度，构建个体化的出血风险防控体系。

1患者全身状况评估：凝血功能与基础疾病管理患者自身的凝血功能与基础疾病是术中出血的“内因”，需重点排查与管理。

1患者全身状况评估：凝血功能与基础疾病管理凝血功能筛查：排除“隐性出血风险”常规凝血功能检查（INR、APTT、PLT）是“底线”，但对于高危患者（如肝硬化、长期服用抗凝药、既往出血史），需进一步行血栓弹力图（TEG）或血栓弹力图（ROTEM），评估血小板功能、纤维蛋白原水平及凝血因子活性。例如，肝硬化患者常合并“凝血酶原时间延长、血小板减少”，即使常规凝血指标“正常”，术中仍易出现弥漫性渗血；而服用新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班）的患者，需停药至少24-48小时（肾功能不全者延长至72小时），并检测抗Xa活性（目标值<0.2U/ml）。

1患者全身状况评估：凝血功能与基础疾病管理基础疾病控制：降低“术中出血易感性”高血压患者需将血压控制在160/100mmHg以下（理想<140/90mmHg），避免术中血压波动导致血管破裂；糖尿病患者需优化血糖（空腹<8mmol/L，餐后<10mmol/L），高血糖状态会抑制血小板功能并影响伤口愈合；肾功能不全患者需纠正贫血（Hb>90g/L）与血小板减少（PLT>50×10⁹/L），避免透析相关抗凝状态增加出血风险。

1患者全身状况评估：凝血功能与基础疾病管理药物管理：“停用-替代-监测”三步法抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）的管理需平衡出血与血栓风险：对于择期手术，阿司匹林需停用5-7天，氯吡格雷停用7-10天；若为高血栓风险患者（如冠脉支架植入术后6个月内），可替换为低分子肝素（如依诺肝素4000U皮下注射，q12h），术前12小时停用；抗凝药物（华法林）需停用3-5天，INR降至1.5以下后，可短期使用低分子肝素桥接。

2病变局部评估：明确“出血风险靶点”病变的位置、大小、起源层次与血供特征，直接决定术中出血的“风险等级”，需借助影像学检查精准评估。

2病变局部评估：明确“出血风险靶点”内镜超声（EUS）：判断“层次与血供”EUS是评估SMT的“金标准”，可清晰显示病变起源层次（黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层）、大小、边界及内部血流信号（彩色多普勒）。例如：起源于固有肌层的肿瘤（如胃肠道间质瘤GIST），若内部血流信号丰富（Ad分级≥Ⅱ级），提示术中易损伤滋养血管，需提前备血；贲门失弛缓症患者的“肌层肥厚”，需注意识别“食管下段穿支血管”（通常位于5点、7点方向，直径1-2mm），术中易被误伤。

2病变局部评估：明确“出血风险靶点”CT血管造影（CTA）：定位“高危血管”对于直径>3cm的SMT或位于特殊部位（如胃底、食管胃结合部）的病变，术前可行CTA明确病变与周围血管的关系（如胃左动脉、脾动脉分支），识别“包绕”或“毗邻”病变的血管，术中需重点保护。例如，胃底SMT若与胃左动脉分支距离<5mm，术中剥离时应避免“盲目电凝”，改用“隧道内预处理”（提前注射肾上腺素盐水或钛夹夹闭）。

2病变局部评估：明确“出血风险靶点”病史与内镜下特征：“经验性判断”既往内镜下活检史（尤其是深部活检）可能导致病变周围纤维化或血管增生，增加剥离难度与出血风险；内镜下观察病变表面是否有“血管透见征”“糜烂或溃疡”，提示黏膜下血管暴露，术中需谨慎操作。

3器械与药物准备：“兵马未动，粮草先行”充分的器械与药物准备，是术中出血控制的“物质基础”，需根据术前评估结果“定制化”准备。

3器械与药物准备：“兵马未动，粮草先行”内镜设备：选择“最佳武器”隧道操作首选“治疗型内镜”（如OlympusGIF-2TH190、PentaxEC-3890FK），其具有2.8mm-3.2mm大工作通道、90以上弯角与“透明帽”（辅助黏膜下注射与层次判断）；对于复杂病变，可选用“超声内镜”或“共聚焦激光显微内镜”（CLE）进行术中实时引导。

3器械与药物准备：“兵马未动，粮草先行”止血器械：“多模态覆盖”-机械止血：止血夹（金属夹、可吸收夹，用于活动性出血动脉夹闭）、Over-the-scopeclip（OTSC，用于难治性出血或穿孔）、止血夹联合“绳套”（用于牵引止血）；-电凝止血：电刀（IT刀、Hook刀，用于黏膜下切开与血管预处理）、氩等离子体凝固（APC，用于弥漫性渗血）、热活检钳（用于小血管直接电凝）；-注射止血：肾上腺素盐水（1:10000，用于黏膜下注射收缩血管与压迫止血）、硬化剂（聚桂醇，用于静脉性出血的血管旁注射）、纤维蛋白原（用于凝血功能障碍患者的创面封闭）。

3器械与药物准备：“兵马未动，粮草先行”应急预案：“预判最坏情况”术前需备血（红细胞悬液2-4U、血浆200-400ml），建立大静脉通路（≥18G），准备中转开腹器械（如腹腔镜器械）与介入栓塞材料（如弹簧圈、明胶海绵），确保“大出血时能快速响应”。02ONE术中关键技术：出血控制的“核心战场”

术中关键技术：出血控制的“核心战场”进入手术室后，术者的操作技巧、对层次判断的精准度及对出血的预处理能力，直接决定术中出血的“发生概率”与“控制效果”。隧道操作分为“隧道建立-病变剥离-隧道封闭”三步，每一步均有特定的出血控制要点。

1隧道建立阶段：避免“开门红”变“开门红”隧道建立是手术的“第一步”，也是出血的“高发期”——需在黏膜下层建立“安全隧道”，同时避免损伤固有肌层血管或黏膜下血管丛。

1隧道建立阶段：避免“开门红”变“开门红”黏膜下注射：“分离-止血-显影”三重作用注射液的配方是关键：推荐“肾上腺素盐水（1:10000）100ml+亚甲蓝1-2ml+透明质酸酶1500U”，其中肾上腺素收缩血管减少出血，亚甲蓝染色帮助判断层次（黏膜下层呈蓝色，固有肌层无染色），透明质酸酶分解黏膜下层基质，使注射液更易扩散，形成“足够厚度的隆起”（理想厚度8-10mm）。注射时需“多点、少量、缓慢”，每点注射2-3ml，避免“单点大量注射”导致黏膜层与固有肌层分离困难。

1隧道建立阶段：避免“开门红”变“开门红”切口选择：“避开血管，利于操作”食管隧道切口多选在距病变近端5-8cm的“相对无血管区”（如食管右后壁），胃隧道切口多选在胃体前壁或大弯侧（避开胃短动脉分支），切口长度约1.5-2cm（过大易导致黏膜撕裂出血，过小不利于器械进入）。切开黏膜时建议用“针刀”或“IT刀”，电凝功率调低（电凝指数20-25），避免“一刀切透”损伤固有肌层。

1隧道建立阶段：避免“开门红”变“开门红”隧道剥离：“层次清晰，步步为营”隧道建立需始终保持在“黏膜下层”这一“安全平面”——该层次呈“蜂窝状”，疏松无血管，而固有肌层呈“致密红色”，可见纵向走行的肌纤维。剥离时建议用“IT刀”或“Hook刀”，配合“透明帽”推开黏膜下层组织，遇“白色条索状结构”（血管）时，需“先凝后切”：用“电刀尖端轻轻接触血管”，电凝指数30-35（避免过深损伤肌层），待血管变白后再切断。对于较粗的血管（直径>1mm），建议先用“止血夹”夹闭近心端，再在其远心端切断，避免“断端回缩”导致再出血。

2病变剥离阶段：“隧道内”操作的出血控制进入隧道后，病变剥离是核心环节，也是出血的“主战场”——需在狭小空间内精准处理病变与周围组织的血管联系。

2病变剥离阶段：“隧道内”操作的出血控制“隧道内”层次判断：始终“贴着病变走”隧道内剥离的关键是“识别病变起源层次”：-起源于黏膜肌层的病变（如平滑肌瘤）：病变位于黏膜下层与固有肌层之间，剥离时需“紧贴病变表面”，用“IT刀”或“剥离钳”沿病变边缘“环周分离”，避免“过深”切入固有肌层损伤血管；-起源于固有肌层的病变（如间质瘤）：需“逐层剥离”，先分离病变与固有肌层的“间隙”（疏松结缔组织），遇“穿支血管”（从固有肌层进入病变的血管）时，需“预处理”（电凝或钛夹夹闭）后再切断，避免“盲目牵拉”导致血管撕裂。

2病变剥离阶段：“隧道内”操作的出血控制血管处理：“预防为主，分类处理”隧道内血管可分为三类，需采用不同处理策略：-小血管（直径<0.5mm）：直接用“电刀”电凝（电凝指数25-30），无需切断，电凝后可见“发白凝固”；-中等血管（直径0.5-1mm）：先用“注射针”向血管旁注射“肾上腺素盐水”（0.5-1ml），使血管收缩变白，再用“电刀”在血管远心端电凝后切断，近心端可加用“止血夹”加固；-大血管（直径>1mm）：若术前CTA提示为“重要分支”（如胃左动脉分支），需用“钛夹”夹闭近心端（至少2枚钛夹呈“平行排列”），再在远心端电凝切断，避免“电凝导致血管烧穿”或“断端回缩”。

2病变剥离阶段：“隧道内”操作的出血控制分块与整块切除的平衡：减少“出血点”对于较小病变（直径<2cm），建议“整块切除”——减少反复剥离对创面的损伤，降低出血风险；对于较大病变（直径>3cm）或“与肌层粘连紧密”的病变，可“分块切除”——先将病变“挖出”部分，减少剥离范围，再用“圈套器”分块电凝切除，避免“强行整块”导致肌层撕裂出血。

3特殊情况的出血控制：“见招拆招”的应变能力即使术前评估充分、术中操作规范，仍可能遇到“突发性出血”或“难治性出血”，需术者快速判断出血原因并采取针对性措施。

3特殊情况的出血控制：“见招拆招”的应变能力动脉性出血：“搏动性出血”的紧急处理动脉性出血表现为“鲜红色血液呈搏动性涌出”，常因损伤“穿支动脉”或“肌层内小动脉”导致，是术中“最危险”的出血类型。处理原则是“立即压迫，快速夹闭”：01-第一步：用“注射针”或“球囊导管”压迫出血点（同时吸引器清除血液，保持视野），避免血液积聚导致视野不清；02-第二步：用“钛夹”在出血点“近心端”夹闭（钛夹方向与血管走行垂直），若出血点位于“转弯处”，可用“钛夹联合圈套器”进行“套扎止血”；03-第三步：若钛夹夹闭失败，立即改用“OTSC”进行“全层夹闭”，或中转腹腔镜手术（在镜下缝合止血）。04

3特殊情况的出血控制：“见招拆招”的应变能力动脉性出血：“搏动性出血”的紧急处理我曾遇到一例“食管固有肌层间质瘤”患者，剥离时损伤“食管下段穿支动脉”，血液瞬间涌出，视野一片红——当时立即让护士递上“冰生理盐水”（收缩血管），同时用“注射针”压迫出血点，待视野稍清晰后，快速送入2枚钛夹夹闭近心端，出血立即停止。这次经历让我深刻体会到：“动脉性出血时，‘压迫’比‘盲目电凝’更重要，为钛夹夹闭争取时间是关键”。

3特殊情况的出血控制：“见招拆招”的应变能力静脉性出血：“缓慢渗血”的精细处理静脉性出血表现为“暗红色血液缓慢渗出”，常因损伤“黏膜下静脉丛”或“肌层内小静脉”导致，处理不当易转为“活动性出血”。处理原则是“先收缩，后凝固”：01-第一步：用“肾上腺素盐水”（1:10000）向出血点周围“多点注射”，使静脉收缩、血流减慢；02-第二步：用“APC”或“电刀”进行“点状电凝”（功率不宜过高，APC功率40-50W，气流量1.0L/min），避免“大面积电凝”导致肌层坏死；03-第三步：若渗血范围较大，可用“纤维蛋白原”喷洒创面，促进血栓形成。04

3特殊情况的出血控制：“见招拆招”的应变能力弥漫性渗血：“凝血功能障碍”的综合处理3241对于“凝血功能障碍”或“广泛组织损伤”导致的弥漫性渗血，需“多模态联合处理”：-中转处理：若渗血无法控制，立即中转腹腔镜手术，进行“缝扎止血”。-局部处理：用“明胶海绵”或“止血绫”填塞创面，再用“止血夹”固定，或用“组织胶”（N-丁基-2-氰丙烯酸酯）注射；-全身处理：静脉输注“凝血酶原复合物”“纤维蛋白原”或“血小板”，纠正凝血功能；

4新技术与辅助手段：提升“出血控制效率”随着内镜技术的发展，新型技术与辅助手段为术中出血控制提供了“新武器”，可显著提高手术安全性。

4新技术与辅助手段：提升“出血控制效率”术中内镜超声（EUS）引导：实时“定位血管”对于复杂病变（如固有肌层深部肿瘤），术中使用“超声内镜”引导，可实时显示病变与周围血管的关系（如“血管是否包绕病变”），指导术者“避开血管”进行剥离，减少盲目操作导致的出血。

4新技术与辅助手段：提升“出血控制效率”吲哚菁绿（ICG）荧光成像：“可视化血管”术前静脉注射“吲哚菁绿”（ICG，剂量0.2-0.5mg/kg），术中使用“荧光内镜”可清晰显示黏膜下血管的“走行与分布”（呈绿色），帮助术者“识别并保护”重要血管，尤其适用于“无黏膜下注射隆起”或“纤维化明显”的病例。

4新技术与辅助手段：提升“出血控制效率”水刀（WaterJet）：“精准分离，减少热损伤”水刀利用“高压水流”（压力1-3MPa）进行组织分离，可“选择性”分离黏膜下层疏松组织，同时“保留”血管（水流对血管的“冲击力”较小），减少热损伤导致的出血。对于“黏膜下纤维化”或“层次不清”的病例，水刀是“理想的选择”。03ONE团队协作与应急处理：“1+1>2”的安全保障

团队协作与应急处理：“1+1>2”的安全保障内镜下隧道术不是“单人秀”，而是“团队战”——术者、助手、护士、麻醉师的紧密配合，是术中出血控制的“关键保障”。

1术者与助手的配合：“默契是效率的基石”1助手是术者的“眼睛”与“双手”，其配合质量直接影响出血控制效果：2-助手需“始终吸引”血液与分泌物，保持手术视野清晰，避免“血块遮挡”导致误操作；3-助手需“及时传递”器械（如钛夹、电刀、注射针），并根据术者指令调整“内镜角度”（如“向左旋转”“向下压”），帮助术者“精准对准”出血点；4-对于“复杂出血”，助手可“用抓钳”固定出血点周围组织，减少出血点的“移动”，便于术者夹闭或电凝。

2护士的配合：“细节决定成败”护士是“器械与药物的管理者”，其准备是否充分、传递是否及时，直接影响手术进程：1-术前需“提前安装”止血夹、电刀等器械，并调试好参数（如电凝功率、APC参数）；2-术中需“密切观察”患者的生命体征（如心率、血压），若出现“心率加快、血压下降”，提示“活动性出血”，需立即通知术者；3-术后需“妥善保管”取出的标本，并协助术者“记录”出血量与处理措施，为后续治疗提供参考。4

3麻醉师的配合：“生命体征的守护者”麻醉师是“患者生命体征的守护者”，其管理质量直接影响术中出血的控制：-需“维持气道通畅”，避免“呛咳”导致腹压升高，加重出血；0103-麻醉需“控制血压”（维持基础值的20%以内），避免高血压导致“血管破裂”；02-对于“大出血”患者，需“快速输血补液”（晶体液:胶体液=1:1），维持“有效循环血量”，避免“失血性休克”。04

4中转手术的决策：“及时止损”的智慧当术中出血无法通过内镜控制（如“钛夹夹闭失败”“OTSC无效”“生命体征不稳定”）时，需“果断中转”腹腔镜或开腹手术——这不是“失败”，而是“对患者负责”的选择。中转手术的指征包括：-活动性出血导致“血流动力学不稳定”（心率>120次/分、收缩压<90mmHg）；-出血点位于“难以到达的部位”（如胃底后壁、贲门后壁）；-内镜下尝试多种止血方法仍无效（如“钛夹+APC+组织胶”联合使用仍出血）。04ONE术后出血的预防与监测：“安全闭环”的最后一步

术后出血的预防与监测：“安全闭环”的最后一步在右侧编辑区输入内容术后需密切观察患者的“生命体征”“腹痛情况”“大便颜色”与“呕吐物”：-生命体征：每30分钟监测1次心率、血压，持续6小时，若出现“心率加快、血压下降”，提示“活动性出血”；-腹痛情况：术后轻微腹痛（“隧道内”创面炎症）是正常的，若出现“剧烈腹痛”“腹肌紧张”，提示“出血或穿孔”；-大便颜色