医院感染防控标准操作流程手册

医院感染防控标准操作流程手册一、引言医院感染防控是医疗质量与安全管理的核心环节，直接关系患者预后、医护人员职业安全及医疗秩序稳定。本手册依据国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医院感染预防与控制标准操作规程》等规范，结合临床实践经验制定，旨在为医疗机构各部门、各岗位人员提供标准化、可操作的感染防控指引，推动感染防控工作科学化、精细化落实。二、组织管理体系（一）组织架构与职责1.医院感染管理委员会由院长担任主任，成员涵盖医疗、护理、感控、后勤、药剂等部门负责人。主要职责：审议感染防控规划、制度；协调多部门协作；督导重大感染事件处置。2.感染管理科（处）作为专职管理部门，负责日常感染防控督导、培训、监测及数据上报；牵头制定科室防控细则；指导职业暴露与感染暴发处置。3.临床科室感控小组由科主任、护士长及感控医师/护士组成，落实本科室防控措施；监测本科室感染病例；参与感染事件分析与改进。（二）核心制度建设1.预检分诊制度在门急诊入口设置预检岗，通过“一看二问三查”（观察症状、询问流行病学史、查验健康码/核酸）筛查发热、呼吸道症状、传染病暴露史患者，引导至专用通道或发热门诊。2.探视陪护管理制度非必要不探视，确需陪护者限1人并固定；陪护人员需持核酸阴性证明、健康码绿码，每日监测体温及症状；病房定时通风，限制探视时长与人数。3.抗菌药物管理严格落实《抗菌药物临床应用指导原则》，住院患者抗菌药物使用前需送检病原学标本；Ⅰ类切口手术预防用药不超过24小时；定期公布科室抗菌药物使用率、耐药率，针对性整改。三、重点部门感染防控流程（一）手术室1.术前准备手术间：术前1小时开启空气净化系统（洁净手术间≥1000级），术前30分钟擦拭无影灯、器械台等物表；非洁净手术间采用紫外线照射1小时（或空气消毒机）。患者：手术部位备皮采用“剪毛法”，避免剃刀损伤皮肤；接患者前核查感染状态，疑似感染手术安排在专用手术间。2.术中操作人员管理：手术团队严格无菌操作，手套破损、污染立即更换；限制手术间人员流动，参观人员≤2人并站在指定区域。器械管理：植入类器械需单独灭菌，使用前核查灭菌标识与有效期；术中污染器械立即放入专用容器，避免与清洁器械混放。3.术后处理手术间：术后立即清理血液、体液污染物，关闭手术间30分钟后启动终末消毒（空气净化+物表擦拭+地面消毒）；特殊感染手术（如结核、气性坏疽）采用过氧乙酸熏蒸或专用消毒机处理。器械处理：污染器械由专人回收，双层包装并标注“感染性器械”，送消毒供应中心特殊处理。（二）重症医学科（ICU）1.患者管理分区管理：将感染性与非感染性患者分室安置，多重耐药菌（MDRO）感染患者单间隔离，床头挂“接触隔离”标识。管路护理：气管插管、深静脉导管、导尿管等管路严格无菌操作，每日评估留置必要性，尽早拔除。2.设备与环境设备消毒：呼吸机管道每周更换，湿化水使用无菌水且每日更换；监护仪、输液泵等物表每班用75%酒精擦拭。环境清洁：地面、床单元每日至少2次清洁，污染时立即消毒；出院/转出患者床单元执行终末消毒（床单元消毒机或含氯消毒剂擦拭）。（三）检验科（微生物实验室）1.标本处理接收：标本运送箱使用后立即消毒，疑似高致病性病原标本（如炭疽、埃博拉）双层包装并标注“生物危害”，专人转运。检测：操作在生物安全柜内进行，三级生物安全实验室需穿防护服、戴正压面罩；检测后标本高压灭菌处理，废弃物按感染性废物处置。2.生物安全管理实验室分区：清洁区（办公）、半污染区（试剂准备）、污染区（检测）严格分区，人员不得交叉流动。应急处置：发生标本泄漏时，立即覆盖消毒巾，用含氯消毒剂（1000mg/L）喷洒，作用30分钟后清理，记录处置过程。（四）消毒供应中心1.回收与分类回收：使用专用密闭容器，感染性器械与常规器械分箱转运，外表面污染时用消毒湿巾擦拭。分类：在去污区清点器械，肉眼可见污染时先预处理（用酶液浸泡3-5分钟），再清洗。2.清洗与灭菌清洗：器械先手工初洗，再进入清洗消毒机（温度≥90℃，时间≥5分钟）；管腔器械用高压水枪冲洗，确保管腔通畅。灭菌：压力蒸汽灭菌时，植入物灭菌需生物监测，结果合格后方可发放；低温灭菌（如环氧乙烷）需通风6小时以上，监测残留浓度。四、消毒隔离与废物管理（一）环境清洁消毒1.清洁原则分区清洁：清洁区（行政办公）、潜在污染区（走廊）、污染区（病房、诊室）的清洁工具分开，标识明确，避免交叉污染。频率要求：普通病房地面、物表每日至少2次清洁；感染性疾病科、发热门诊每日3次，遇污染随时消毒。2.消毒方法空气消毒：普通病房每日通风2次，每次30分钟；有人环境用空气消毒机（每立方米≥1.5W），无人环境用紫外线照射（强度≥70μW/cm²，时间60分钟）。物表消毒：高频接触物表（床栏、水龙头、呼叫器）用75%酒精或含氯消毒剂（500mg/L）擦拭，作用30分钟后清水擦拭。（二）医疗器械消毒灭菌1.分类处理高度危险器械（如手术刀、血管钳）：压力蒸汽灭菌，灭菌后干燥保存，有效期≤7天（潮湿环境≤24小时）。中度危险器械（如胃镜、喉镜）：采用高水平消毒（2%戊二醛浸泡30分钟），消毒后用无菌水冲洗，干燥保存。低度危险器械（如听诊器、血压计）：清洁后用75%酒精擦拭，每周至少2次。2.监测要求灭菌效果：每周进行生物监测（压力蒸汽灭菌用嗜热脂肪杆菌芽孢），每月进行化学监测（包外、包内化学指示卡）。消毒效果：每月对内镜、呼吸机管道等进行细菌培养，菌落数≤20CFU/件（内镜）、≤50CFU/件（呼吸机管道）。（三）医疗废物管理1.分类收集感染性废物：用黄色双层包装袋，装至3/4满时密封，标注“感染性废物”及产生日期。损伤性废物：放入利器盒，满3/4时封闭，严禁徒手打开或整理。2.暂存与转运暂存点：远离医疗区、食品区，每日紫外线消毒1小时，地面用含氯消毒剂（1000mg/L）冲洗。转运：专人每日定时转运，与暂存处人员交接重量、数量，登记签名；转运工具用后立即消毒。五、职业防护操作规范（一）手卫生1.执行时机接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后（即“两前三后”）。2.操作流程流动水洗手：取适量皂液，按七步洗手法（内、外、夹、弓、大、立、腕）揉搓≥15秒，清水冲净，干手。速干手消毒剂：无可见污染时，取足量消毒剂覆盖双手，揉搓至干燥（同七步洗手法步骤）。（二）防护用品使用1.选择原则一般诊疗：戴医用外科口罩、工作帽，接触血液体液时戴手套。呼吸道传染病防控：医用防护口罩（N95）、护目镜/面屏、防护服（或隔离衣）、手套、鞋套。2.穿脱流程穿：洗手→戴口罩→戴帽子→穿防护服→戴手套→戴护目镜→穿鞋套（顺序不可颠倒，避免污染清洁面）。脱：摘护目镜→脱鞋套→脱防护服→摘手套→洗手→摘口罩→摘帽子→再次洗手（每步后消毒手或更换手套，避免污染皮肤）。（三）职业暴露处置1.针刺伤/锐器伤立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出污血（禁止局部挤压），流动水冲洗5分钟，75%酒精或碘伏消毒，包扎。24小时内报告感染管理科，评估暴露源（患者）感染状态，必要时预防性用药（如HBV暴露者注射乙肝免疫球蛋白）。2.血液体液暴露皮肤暴露：用肥皂液和流动水冲洗，75%酒精消毒。黏膜暴露：用大量生理盐水或清水冲洗，眼科专用冲洗液冲洗眼睛，避免揉搓。六、监测与应急管理（一）感染监测1.病例监测临床科室每日上报感染病例，感控科审核后录入医院感染管理系统，每周分析感染率、科室分布、病原体构成。2.环境与器械监测每月对ICU、手术室空气进行细菌培养，菌落数≤4CFU/皿（静态）；每季度对消毒供应中心灭菌器械进行无菌试验，合格率100%。（二）感染暴发处置1.报告流程科室发现3例及以上疑似同源感染病例，2小时内报告感染管理科，同时启动科室应急预案。2.控制措施隔离患者：将感染患者单间隔离，追溯密切接触者（同病房、同手术间患者）。环境消杀：对暴发区域进行强化消毒（如空气消毒机持续运行、物表用含氯消毒剂1000mg/L擦拭）。病原学调查：采集患者标本、环境样本（如物表、空调滤网）进行核酸或细菌培养，明确感染源。（三）培训与考核1.培训内容新员工：入职1周内完成感染防控理论培训（手卫生、消毒隔离、职业防护）及技能考核。在职人员：每半年