耳鼻喉科疾病临床病例分析集

耳鼻喉科疾病临床病例分析集耳鼻喉科疾病涉及上呼吸道、听觉及咽喉功能，其临床表现多样，诊疗需结合病史、体征及辅助检查综合判断。本文通过分析四则典型病例，梳理临床诊疗逻辑，为基层及专科医师提供实践参考。病例1：慢性鼻窦炎伴鼻息肉（ChronicRhinosinusitiswithNasalPolyps,CRSwNP）病例摘要患者王某，男性，42岁，因反复鼻塞、脓涕伴头痛3月余，加重1周就诊。既往有“过敏性鼻炎”史5年，长期自行使用鼻用减充血剂（近2月使用频率增加）。查体：双侧鼻腔黏膜充血，中鼻道可见灰白色荔枝样新生物，鼻腔内大量黏脓性分泌物。鼻窦CT（冠状位）示：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦口-鼻道复合体（OMC）阻塞。诊断依据1.症状：鼻塞、脓涕（量多，晨起加重）、头痛（双侧颞部闷痛，与体位相关），符合CRSwNP“鼻塞-脓涕-头面部胀痛”的典型三联征；2.体征：中鼻道息肉样新生物（鼻息肉特征性表现），鼻腔黏脓涕；3.影像学：鼻窦CT示多组鼻窦炎症伴OMC阻塞，支持慢性鼻窦炎诊断；结合鼻息肉体征，明确为CRSwNP。治疗经过1.药物治疗：全身治疗：口服阿莫西林-克拉维酸钾（每日2次）10天（针对急性发作期细菌感染）；口服孟鲁司特钠（每晚1次）12周（抗炎、调节免疫）；局部治疗：停用鼻用减充血剂，改用糠酸莫米松鼻喷雾剂（每侧2喷，每日1次）喷鼻，生理盐水鼻腔冲洗（每日2次）；2.手术干预：经药物规范治疗12周后，鼻塞、头痛无明显改善，鼻内镜复查示鼻息肉缩小不明显，OMC仍阻塞。遂行鼻内镜下鼻窦开放+鼻息肉切除术，术中开放上颌窦、筛窦，切除中鼻道息肉，保留正常黏膜。3.术后管理：术后2周开始鼻用激素喷鼻+鼻腔冲洗，每3个月复查鼻内镜，随访1年无复发，症状完全缓解。临床讨论CRSwNP是鼻-鼻窦黏膜的慢性炎症伴息肉形成，与过敏、细菌生物膜、上皮屏障功能异常相关。诊疗要点：鉴别诊断：需与鼻腔内翻性乳头状瘤（多为单侧、质脆易出血、CT可见骨质破坏）、鼻咽纤维血管瘤（青少年男性、反复鼻出血、鼻咽部红色肿物）鉴别；治疗分层：轻度患者首选药物（鼻用激素+口服白三烯调节剂±抗生素），中重度或药物无效者行手术，术后需长期随访（每3-6个月内镜检查）；预后提示：合并哮喘、阿司匹林不耐受者复发风险高，需联合呼吸科、变态反应科管理。病例2：声带息肉（VocalCordPolyp）病例摘要患者李某，女性，38岁，中学教师，因持续性声音嘶哑6月余，伴讲话费力就诊。既往无咽喉疼痛、呼吸困难史，长期用嗓过度（每日授课6-8小时，常大声带读）。喉镜（电子鼻咽喉镜）检查：右侧声带前中1/3交界处可见广基型半透明息肉样物，左侧声带黏膜稍充血，声门闭合时有裂隙。诊断依据1.职业史：教师（长期用声过度是声带息肉的高危因素）；2.症状：慢性声音嘶哑（进行性加重），无呼吸困难（提示息肉未阻塞声门）；3.喉镜表现：声带边缘（前中1/3）广基息肉，符合声带息肉“单侧、广基或带蒂、表面光滑”的典型特征。治疗经过1.手术治疗：完善凝血功能、传染病筛查后，在支撑喉镜下显微镜辅助声带息肉切除术（CO₂激光或低温等离子切除，保留声带肌层）；2.术后康复：禁声2周，随后行嗓音训练（包括呼吸训练、发声方式调整，如腹式呼吸、降低基频、避免硬起声）；3.随访：术后1月复查喉镜，右侧声带黏膜光滑，声门闭合良好，声音恢复正常；指导患者日常用嗓：避免长时间连续用声，课间多饮水，学会“节省嗓音”技巧（如使用扩音器）。临床讨论声带息肉是声带固有层浅层的良性增生性病变，与用声不当、吸烟、胃食管反流相关。诊疗要点：鉴别诊断：与声带小结（双侧、对称性、较小，多见于职业用声者）、声带囊肿（有囊性感、透光试验阳性）、喉癌（单侧、菜花样、质脆易出血，多见于中老年吸烟男性）鉴别；治疗选择：保守治疗（禁声+雾化吸入糖皮质激素）仅适用于息肉较小、病程短者；多数需手术，术后嗓音训练是预防复发的关键；预防要点：职业用声者需定期行嗓音评估，避免“硬起声”（突然大声说话），积极治疗胃食管反流（反流性咽喉炎可加重声带损伤）。病例3：突发性耳聋（SuddenSensorineuralHearingLoss,SSNHL）病例摘要患者张某，男性，28岁，因左耳突发听力下降1天，伴耳鸣（高调蝉鸣样）、轻度眩晕就诊。发病前1天曾熬夜加班（连续工作20小时），无耳痛、耳流脓史。纯音测听（PTA）：左耳平均听阈65dBHL（高频下降型，4kHz、8kHz听阈分别为80dBHL、90dBHL），右耳正常；声导抗：双耳A型曲线；听性脑干反应（ABR）：左耳V波潜伏期延长，Ⅰ-Ⅴ间期正常。诊断依据1.症状：72小时内突发的感音神经性听力损失（单侧），伴耳鸣、眩晕（符合SSNHL的典型三联征）；2.听力学检查：PTA示单侧高频下降型听力损失，声导抗正常（排除传导性聋），ABR提示蜗性病变（V波潜伏期延长，无中枢受累证据）；3.诱因：熬夜、疲劳（常见诱发因素，与内耳微循环障碍相关）。治疗经过1.急诊治疗：发病24小时内启动治疗，方案为：糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠（初始剂量1mg/kg·d，静脉滴注，3天后渐减量，总疗程10天）；改善微循环：银杏叶提取物注射液（70mg，静脉滴注，每日1次）+巴曲酶（首剂10BU，隔日5BU，共3次，监测纤维蛋白原）；营养神经：甲钴胺注射液（0.5mg，肌肉注射，每日1次）；高压氧治疗：发病3天内开始，每日1次，共10次；2.随访：治疗10天后复查PTA，左耳平均听阈降至35dBHL（高频4kHz、8kHz听阈分别为50dBHL、60dBHL），耳鸣减轻，眩晕消失。继续口服甲泼尼龙（24mg/d，渐减量）、银杏叶片、甲钴胺1月，3月后复查PTA，左耳听阈恢复至25dBHL（接近正常），耳鸣基本消失。临床讨论SSNHL是原因不明的突发性感音神经性聋，病理机制与内耳缺血、病毒感染、膜迷路积水相关。诊疗要点：分型与预后：根据PTA分为低频下降型（预后最好，多与膜迷路积水相关）、高频下降型（预后中等）、平坦型（预后较差）、全聋型（预后差）；本例为高频下降型，治疗及时（24小时内）是预后良好的关键；鉴别诊断：需与梅尼埃病（反复发作性眩晕、听力波动、耳鸣、耳闷）、听神经瘤（单侧渐进性耳聋、耳鸣，ABR示Ⅰ-Ⅴ间期延长）、大前庭导水管综合征（儿童多见，头部外伤后突发耳聋）鉴别；治疗时机：强调“时间窗”，发病72小时内治疗有效率最高，超过2周疗效显著下降；糖皮质激素是一线用药，联合改善循环、高压氧可提高疗效。病例4：儿童腺样体肥大（AdenoidHypertrophy）病例摘要患儿赵某，男，5岁，因睡眠打鼾、张口呼吸2年，伴反复鼻塞、流涕就诊。家长诉患儿夜间打鼾呈“憋气-呼吸暂停”样，常有晨起口干、白天精神差。查体：腺样体面容（上颌骨变长、硬腭高拱、牙列不齐），双侧扁桃体Ⅱ度肿大，电子鼻咽镜示腺样体堵塞后鼻孔约80%，鼻腔黏膜苍白水肿，下鼻甲肥大。鼻窦CT示：腺样体增生，双侧上颌窦黏膜增厚（鼻窦炎表现）。诊断依据1.症状：睡眠打鼾、张口呼吸（持续≥3个月），伴腺样体面容、反复鼻窦炎（鼻塞、流涕），符合腺样体肥大的“阻塞-炎症”连锁反应；2.检查：鼻咽镜（或腺样体侧位片）示腺样体堵塞后鼻孔≥70%（儿童腺样体肥大的影像学诊断标准：A/N比值＞0.7），结合扁桃体肿大、鼻窦炎表现，明确诊断；3.并发症：腺样体面容、鼻窦炎、可能的生长发育迟缓（家长诉白天精神差，需警惕缺氧性脑损伤）。治疗经过1.保守治疗：鼻用激素：糠酸莫米松鼻喷雾剂（每侧1喷，每日1次，疗程3月）；孟鲁司特钠：4mg，每晚1次（抗炎、减轻腺样体淋巴组织增生）；鼻腔冲洗：生理盐水洗鼻（每日2次，清除鼻腔分泌物，改善鼻窦引流）；2.手术干预：保守治疗3月后，打鼾、张口呼吸无改善，腺样体面容进展，鼻窦CT示鼻窦炎未缓解。遂行鼻内镜下腺样体切除术+双侧扁桃体部分切除术（扁桃体Ⅱ度肿大，与腺样体形成“双阻塞”）；3.术后随访：术后1月，打鼾、张口呼吸消失，鼻腔分泌物明显减少，腺样体面容停止进展；建议正畸科评估牙列不齐，制定后续矫正方案。临床讨论儿童腺样体肥大是引起上气道阻塞的常见原因，与免疫反应、炎症刺激相关。诊疗要点：手术指征：①腺样体堵塞后鼻孔≥70%，伴中重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）；②保守治疗无效的反复鼻窦炎、分泌性中耳炎；③腺样体面容进行性加重；鉴别诊断：需与鼻咽部肿瘤（如横纹肌肉瘤，儿童罕见，表现为进行性鼻塞、涕中带血，鼻咽镜下见菜花样肿物）鉴别；长期管理：术后仍需关注鼻腔炎症（如过敏性鼻炎），需长期用鼻用激素+鼻腔冲洗控制，预防腺样体残留或复发。总结与启示耳鼻喉科疾病的诊疗需紧扣“症状-体征-辅助检查”的逻辑链，同时重视病因溯源（如声带息肉的用声习惯、突发性耳聋的诱因）与并发症管理（如腺样体肥大的颌