2025年医保政策知识培训考试题库(答案+解析)

2025年医保政策知识培训考试题库(答案+解析)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年国家医保政策，城乡居民基本医疗保险参保集中缴费期原则上为（）。A.每年1月1日-3月31日B.每年9月1日-12月31日C.每年4月1日-6月30日D.每年7月1日-8月31日答案：B解析：2025年《关于做好城乡居民基本医疗保障工作的通知》明确，居民医保集中缴费期原则上为每年9月至12月，未在集中缴费期参保的居民需缴纳当年个人保费+财政补助，且有3个月等待期（新生儿等特殊群体除外）。2.职工医保参保人员在三级医院发生的住院医疗费用，起付标准为（），政策范围内报销比例不低于（）。A.800元；75%B.1200元；85%C.1500元；70%D.1000元；80%答案：D解析：2025年职工医保待遇调整方案规定，三级医院起付标准统一为1000元（不同地区可上下浮动不超过20%），政策范围内报销比例不低于80%（退休人员在此基础上提高5%）。3.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品优先纳入的范围不包括（）。A.近年新上市的临床价值高、患者获益明显的药品B.重大疾病、罕见病治疗药品C.已纳入省级医保目录但未通过国家谈判的药品D.儿童用药、急救抢救药品答案：C解析：2025年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》明确，新增药品优先考虑临床必需、安全有效、价格合理的药品，重点包括重大疾病、罕见病、儿童用药等，省级目录药品需通过国家评审后方可纳入，未通过谈判的省级目录药品不优先纳入。4.参保人员申请异地就医直接结算时，备案有效期限最短为（）。A.1个月B.3个月C.6个月D.1年答案：A解析：2025年《异地就医直接结算管理办法》规定，异地住院、普通门诊就医备案默认有效期为1年；急诊抢救、短期出差（如30天内）等临时就医备案有效期最短可设为1个月，备案后可在有效期内多次就诊结算。5.下列不属于2025年职工医保门诊共济保障覆盖范围的是（）。A.参保职工本人在定点药店购买高血压常用药的费用B.参保职工配偶在定点医院发生的门诊检查费C.参保职工父母在定点医院发生的门诊手术费D.参保职工子女在私立医院发生的门诊疫苗接种费答案：D解析：职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的医疗费用，但私立医院非定点机构或疫苗接种（非医疗必需）费用不属于覆盖范围。6.DRG/DIP支付方式改革中，医疗机构因合理超支产生的费用，医保基金分担比例原则上不低于（）。A.30%B.50%C.70%D.90%答案：B解析：2025年《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，建立“结余留用、合理超支分担”机制，医疗机构因服务量增加、病情加重等合理原因导致的超支，医保基金分担比例不低于50%。7.2025年居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额不低于（）。A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B解析：《2025年城乡居民基本医疗保障工作要点》明确，居民医保普通门诊统筹政策范围内支付比例稳定在50%左右，年度最高支付限额不低于800元（各地可结合实际提高）。8.参保人员因外伤住院申请医保报销时，需提供的材料不包括（）。A.外伤原因及责任认定说明B.就诊医院出具的伤情诊断证明C.第三方责任方的赔偿协议D.本人身份证及医保凭证答案：C解析：外伤报销需提供外伤原因说明（如是否第三方责任）、诊断证明、身份及医保凭证；若存在第三方责任，需由第三方赔付，医保基金不重复支付，因此无需提供第三方赔偿协议（但需如实申报责任情况）。9.2025年医保电子凭证的激活率目标为（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C解析：国家医保局2025年工作要点提出，全面推广医保电子凭证，目标实现参保人激活率80%以上，逐步替代实体卡作为主要就医凭证。10.下列属于医保基金不予支付的情形是（）。A.参保人员因见义勇为受伤产生的医疗费用B.参保人员在境外（含港澳台）就医的费用C.参保人员因交通事故由对方全责赔付后的剩余费用D.参保人员因自身疾病在定点医院发生的合规费用答案：B解析：《社会保险法》及2025年医保基金支付管理办法规定，境外就医、应当由第三人负担、应当由公共卫生负担、在非定点机构就医（急诊除外）等费用不予支付；见义勇为受伤费用由基金先行支付后向责任人追偿。11.2025年国家组织药品集中带量采购中，中选药品的医保支付标准原则上为（）。A.中选价格B.中选价格的80%C.同通用名非中选药品的最低价格D.原挂网价格答案：A解析：《关于完善国家组织药品集中带量采购医保支付标准的通知》明确，中选药品以中选价格作为医保支付标准；非中选的同通用名药品，支付标准不高于中选价格，引导患者使用中选药品。12.参保人员申请门诊慢特病待遇，认定周期最长不超过（）。A.5个工作日B.10个工作日C.15个工作日D.20个工作日答案：C解析：2025年《门诊慢特病管理办法》要求，优化认定流程，二级及以上定点医院可直接开展认定，医保部门审核时限最长不超过15个工作日（特殊情况可延长5个工作日）。13.2025年医保基金监管中，对定点零售药店的重点检查内容不包括（）。A.是否存在串换药品（如将保健品刷为药品）B.是否按规定保存购药记录及监控录像C.是否违规为非参保人员提供医保结算D.是否销售中药饮片答案：D解析：医保基金监管重点包括虚构费用、串换项目、盗刷医保卡、为非参保人结算等行为；中药饮片属于合规销售范围（需符合医保目录），不在重点检查负面清单内。14.职工医保参保人员跨统筹地区转移接续时，个人账户资金（）。A.可一次性提取现金B.只能转移至新参保地个人账户C.自动清零D.可转移或一次性支付给本人答案：B解析：2025年《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》规定，职工医保个人账户原则上随本人医保关系转移，不能转移的可一次性支付给本人（需符合转出地规定），但不得直接提取现金（防止套取基金）。15.2025年城乡居民大病保险起付标准为（）。A.上年度居民人均可支配收入的50%B.上年度居民人均消费支出的60%C.上年度职工平均工资的30%D.固定金额2000元答案：A解析：《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》明确，大病保险起付标准原则上不高于上年度居民人均可支配收入的50%，并建立动态调整机制。二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.2025年城乡居民基本医疗保险的参保范围包括（）。A.未参加职工医保的城镇非从业居民B.农村居民C.在校大中专学生D.持有居住证的常住人口答案：ABCD解析：根据《城乡居民基本医疗保险参保实施办法》，居民医保覆盖除职工医保应参保人员外的所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、学生、持居住证的常住人口等。2.下列属于2025年医保药品目录“谈判药品”管理要求的是（）。A.实行“双通道”管理（医院+药店）B.不得将谈判药品纳入医院药占比考核C.药店需配备专业药师指导用药D.参保人员使用谈判药品不设起付线答案：ABC解析：谈判药品“双通道”管理要求定点医院和药店均可供应，医院不得因药占比限制使用；药店需具备药品储存条件和药师指导能力；但谈判药品仍需按医保政策规定的起付线、报销比例执行，并非不设起付线。3.参保人员异地就医直接结算时，需满足的条件包括（）。A.已在参保地完成备案B.就医医院为全国异地就医联网结算定点机构C.使用医保电子凭证或实体卡结算D.仅适用于住院费用，门诊费用不可直接结算答案：ABC解析：2025年异地就医直接结算已覆盖住院、普通门诊、门诊慢特病费用；需满足备案、就医医院联网、使用有效医保凭证三个条件。4.2025年职工医保个人账户可用于支付的费用包括（）。A.参保人员本人购买商业健康保险的费用B.参保人员配偶在定点医院的体检费用C.参保人员父母的城乡居民医保个人缴费D.参保人员子女的牙科门诊治疗费（符合医保目录）答案：CD解析：个人账户可用于支付本人及配偶、父母、子女的医保目录内医疗费用，以及参加居民医保、长期护理保险的个人缴费；商业健康保险、非医疗必需的体检费用（如普通体检）不在支付范围内。5.下列属于医保基金欺诈骗保行为的是（）。A.定点医院虚记住院天数套取基金B.参保人将医保卡借给他人住院使用C.药店将保健品标注为“中药饮片”刷医保卡D.医生为患者开具超出病情需要的检查项目答案：ABCD解析：虚构服务、盗刷医保卡、串换项目、过度医疗均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的欺诈骗保行为。6.2025年DRG/DIP支付方式改革的核心目标包括（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.促进分级诊疗D.提高医保基金使用绩效答案：ABCD解析：DRG（按病种分组）和DIP（按病种分值）支付改革通过打包付费，引导医院合理控制成本、优化服务，同时促进资源合理配置，实现基金高效使用。7.居民医保参保人员享受生育医疗费用报销的条件包括（）。A.符合国家生育政策B.已连续缴费满12个月C.发生的费用在医保目录范围内D.在定点医疗机构分娩答案：ACD解析：2025年居民医保生育保障政策取消连续缴费时长限制（部分地区保留3-6个月等待期），重点要求符合生育政策、费用合规、在定点机构就医。8.2025年医保电子凭证的应用场景包括（）。A.医院挂号、就诊B.药店购药结算C.医保参保登记D.异地就医备案答案：ABCD解析：医保电子凭证作为“一人一码”的身份凭证，覆盖就医购药、参保登记、备案查询等全流程业务。9.下列关于医保基金监管“双随机、一公开”的描述正确的是（）。A.随机抽取检查对象B.随机选派检查人员C.检查结果向社会公开D.仅适用于对定点医疗机构的检查答案：ABC解析：“双随机、一公开”监管方式适用于对定点医药机构、参保人员、医保经办机构等各类主体的检查，通过随机抽查、结果公开提升监管公平性。10.2025年医保药品目录调整中，被调出目录的情形包括（）。A.药品被药品监管部门撤销批准证明文件B.药品疗效不明确且有可替代药品C.企业主动申请调出且同意不再参与医保支付D.药品价格超过医保支付能力答案：ABC解析：调出目录的主要情形包括：药品上市许可被撤销、疗效不明确且有替代、企业主动申请（需经评估）；价格过高可通过谈判降价保留，而非直接调出。三、判断题（每题2分，共20分。正确填“√”，错误填“×”）1.城乡居民医保实行自愿参保原则，不得强制或变相强制参保。（）答案：√解析：《社会保险法》规定居民医保为自愿参保，地方政府不得通过捆绑缴费、限制享受公共服务等方式强制参保。2.参保人员跨年度住院的，医疗费用按出院年度的医保待遇标准结算。（）答案：√解析：2025年《医保费用结算管理办法》明确，跨年度住院费用以出院时间为准，按出院年度的起付线、报销比例等标准结算。3.定点零售药店可以使用医保基金为参保人员购买保健品。（）答案：×解析：保健品不属于医保目录内药品或医疗用品，刷医保卡购买保健品属于串换项目的欺诈骗保行为。4.职工医保个人账户余额可以继承，参保人去世后，继承人可一次性提取。（）答案：√解析：《社会保险法》规定，个人账户余额属于个人财产，参保人死亡后，可由继承人继承，按规定办理提取或转移手续。5.异地就医备案后，参保人员只能在备案地的一家定点医院就诊，不可更换。（）答案：×解析：异地就医备案后，参保人员可在备案地所有联网定点医疗机构就诊，无需指定单一医院。6.门诊慢特病患者在不同定点医院就诊时，需分别申请待遇认定。（）答案：×解析：2025年门诊慢特病实行“一次认定、全市通用”，认定结果在参保地所有定点医疗机构互认，无需重复申请。7.医保基金可用于支付参保人员因美容整形产生的医疗费用。（）答案：×解析：美容整形属于非基本医疗需求，不属于医保基金支付范围（因意外伤害导致的修复性整形除外）。8.定点医疗机构为完成DRG/DIP控费目标，可拒绝收治病情较重的参保患者。（）答案：×解析：《DRG/DIP支付方式改革操作规范》明确，医疗机构不得因控费拒绝收治患者或推诿重症患者，否则将面临医保处罚。9.参保人员未在集中缴费期参保的，可随时补缴，且无等待期。（）答案：×解析：居民医保非集中缴费期参保需补缴当年个人保费+财政补助（部分地区），且设置3个月等待期（新生儿、退役士兵等特殊群体除外）。10.医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可同时使用。（）答案：√解析：国家医保局明确，医保电子凭证与实体卡并行使用，参保人可自主选择凭证类型。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：张某，男，65岁，某市职工医保参保人（退休），2025年10月因急性心肌梗死在本市三级医院住院治疗，住院期间发生总费用12万元，其中：-自费药品（不在医保目录）2万元；-乙类药品费用3万元（需个人先行自付10%）；-检查、治疗费用5万元（全部符合医保目录）；-床位费1万元（符合医保目录，三级医院床位费标准为50元/天，实际住院20天）。已知：该市职工医保三级医院起付线1000元，退休人员报销比例为85%（政策范围内费用）。问题：计算张某本次住院个人需自付的费用。答案及解析：1.确定政策范围内费用：-自费药品2万元：不计入。-乙类药品3万元：个人先行自付10%（3000元），剩余2.7万元计入。-检查治疗5万元：全部计入。-床位费1万元：标准内费用=50元/天×20天=1000元，超出部分9000元（1万-1000）不计入。政策范围内费用=2.7万+5万+0.1万=7.8万元。2.计算报销金额：报销金额=（政策范围内费用-起付线）×报销比例=（78000-1000）×85%=77000×85%=65450元。3.个人自付费用=总费用-报销金额