医院诊疗服务合同标准范本

医院诊疗服务合同标准范本为明确医疗机构与患者（或其家属、监护人，下同）之间的诊疗服务权利义务关系，规范诊疗服务行为，保障双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就诊疗服务相关事宜达成如下协议：1.合同双方1.1甲方（患者/家属/监护人）姓名（或名称）：________性别：________年龄：________联系方式：________住址（或地址）：________（如甲方为患者家属/监护人，需注明与患者关系：________身份证号：________）1.2乙方（医疗机构）名称：________医院（医疗机构全称）统一社会信用代码：________地址：________法定代表人：________联系方式：________诊疗科目：________医疗机构执业许可证号：________2.诊疗服务内容2.1服务项目乙方根据甲方（患者）的病情、身体状况及相关医学检查结果，为其提供【具体诊疗项目】服务（如门诊诊疗、住院治疗、手术治疗、康复护理、特殊检查/治疗等），诊疗方案以乙方出具的《诊疗计划》（附件一）为准。2.2服务期限自____年____月____日起至____年____月____日（或至诊疗服务完成/终止时止）。2.3服务地点乙方的【门诊科室/住院病区/其他约定地点】。3.双方权利与义务3.1甲方权利与义务权利：有权了解诊疗方案、预期效果、可能的风险及替代方案；有权要求乙方对诊疗疑问进行解释；有权获得符合规范的诊疗服务及病历资料。义务：如实提供患者病史、过敏史、既往病史等信息；按约定支付诊疗费用；配合诊疗行为，遵守诊疗秩序及乙方规章制度；病情变化或出现异常反应时及时告知乙方。3.2乙方权利与义务权利：按约定收取诊疗费用；要求甲方如实提供诊疗所需信息并配合诊疗；甲方不配合或拒付费用时，可暂停/终止部分服务（需履行合理告知义务）。义务：遵守医疗卫生管理法规及诊疗规范，尽到合理诊疗义务；向甲方说明诊疗方案、风险、注意事项及费用情况；保护甲方隐私及个人信息；及时记录诊疗过程，妥善保管病历资料；诊疗方案变更需征得甲方（或家属/监护人）书面同意（紧急情况除外）。4.诊疗费用及支付4.1费用构成包括但不限于检查费、治疗费、药品费、手术费、床位费、护理费等，具体以乙方出具的《费用清单》（附件二）为准。4.2费用金额本合同项下诊疗服务总费用预估为________（大写：________），最终以实际发生费用结算。4.3支付方式甲方应于【约定时间】（如诊疗开始前/住院时/分期节点）支付费用，支付方式为【现金/银行转账/医保结算+自费补足/其他】。4.4退费情形因乙方原因导致服务无法按约进行或终止，乙方按甲方实际未接受服务的费用比例退还；因甲方原因（如自行终止、不配合诊疗等）导致服务终止，已发生费用不予退还，未发生费用按乙方规定处理。5.保密条款乙方应对甲方的个人信息、病历资料、诊疗细节等隐私信息严格保密，非因法定事由或甲方书面同意，不得向第三方披露（法律法规要求除外）。甲方应对乙方的诊疗技术、医疗方案、医务人员个人信息等秘密内容予以保密，不得擅自泄露或用于非诊疗用途。6.违约责任6.1甲方违约未按约定支付费用，每逾期一日按未付金额的____%向乙方支付违约金；故意隐瞒病情或不配合诊疗导致不良后果，乙方不承担赔偿责任，甲方应赔偿乙方因此遭受的损失。6.2乙方违约未按诊疗规范提供服务或因过错导致医疗损害，依法承担赔偿责任；擅自变更诊疗方案（紧急情况除外），退还甲方多支付的费用，并赔偿合理损失。7.争议解决双方如因本合同履行发生争议，应首先协商解决；协商不成的，可选择以下第____种方式解决：（1）向________仲裁委员会申请仲裁；（2）向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。8.其他条款本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本合同未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。附件：《诊疗计划》《费用清单》为本合同组成部分，与本合同具有同等效力。甲方（签字/盖章）：________乙方（盖章）：________日期：____年____月____日日期：____年____月____日附件（示例）附件一：诊疗计划（包含诊疗目标、方案、预期疗程、风险告知等内容，由乙方医师填写并