2025年儿童牙齿矫正合同

2025年儿童牙齿矫正合同合同编号：[填写合同编号]甲方（服务提供方）：[填写医疗机构/诊所全称]法定代表人/负责人：[填写姓名]统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[填写号码]地址：[填写地址]联系电话：[填写电话]乙方（服务接受方监护人）：姓名：[填写监护人姓名]身份证号码：[填写监护人身份证号码]与患儿关系：[填写关系，如：父亲/母亲/法定监护人]地址：[填写监护人地址]联系电话：[填写监护人电话]患儿信息：姓名：[填写儿童姓名]性别：[填写性别]出生日期：[填写出生日期]身份证号码（如有）：[填写儿童身份证号码]与乙方关系：[再次确认关系]甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方为其子女[填写儿童姓名]进行牙齿矫正事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方子女[填写儿童姓名]提供牙齿矫正服务。服务内容包括但不限于：口腔检查、影像学检查（如X光片）、模型分析、建立病历、制定个性化矫正治疗方案、矫正器的制作与佩戴、定期复诊与调整、保持器制作与佩戴等。1.2具体治疗项目包括：[详细列出，例如：]（1）全口曲面断层片拍摄；（2）取模及模型分析；（3）制定矫正治疗方案（采用[填写具体矫治器类型，如：陶瓷自锁托槽]矫治技术）；（4）矫正器的制作、安装与佩戴；（5）治疗期间每月定期复诊、调整矫治器；（6）矫正结束后的矫治器摘除、牙面清洁；（7）一副保持器的制作。1.3以下项目不包含在本合同约定服务范围内：[详细列出，例如：]（1）因乙方子女自身原因未能按时复诊导致的治疗延误费用；（2）拔牙、洗牙、补牙、根管治疗等辅助治疗费用（如有，需明确是否包含或另行收费）；（3）正颌外科手术；（4）矫正效果不满意的美学修复项目；（5）治疗期间乙方子女发生的意外伤害处理费用（超出基本检查范围部分）；（6）治疗方案重大变更所需额外费用。第二条服务费用与支付方式2.1本合同项下牙齿矫正服务的总费用为人民币[填写总金额]元（大写：[填写大写金额]整）。2.2费用构成明细：[可简述，或附费用清单说明]2.3支付方式：乙方选择以下第[填写数字]种方式支付费用：（1）一次性支付；（2）分期支付：首期于本合同签订时支付人民币[填写金额]元，剩余款项于[填写时间节点，如：矫正治疗开始时/每次复诊时]支付。2.4付款地点：甲方[填写收款地址或指定账户信息]。2.5逾期付款：若乙方未按本合同约定按时支付费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的[填写比例，如：万分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[填写天数]日，甲方有权暂停或终止提供服务，已产生费用乙方仍需支付。第三条治疗周期与时间安排3.1甲方根据初步评估，预计本矫正治疗总时长约为[填写时长，如：18-24]个月，具体时间安排以实际治疗情况为准。3.2复诊安排：乙方应按时陪同患儿参加甲方通知的复诊。复诊频率通常为每月一次，具体时间由甲方安排，乙方应提前[填写时间，如：3]个工作日与甲方确认。每次复诊预计需要[填写时长，如：1]小时左右。3.3治疗延期：因不可抗力或非甲方原因导致治疗延期（如乙方子女生病、学校假期等），治疗周期相应顺延，甲方应及时通知乙方。因乙方原因（如未能按时复诊、未遵医嘱配合等）导致治疗延期，责任由乙方承担，甲方有权不延长治疗周期。第四条双方权利与义务4.1甲方权利与义务：（1）有权按照国家规定和行业标准收取服务费用。（2）应按照合同约定和医疗规范，为乙方子女提供安全、有效的牙齿矫正服务。（3）应使用符合国家规定的合格材料和设备。（4）应向乙方充分告知治疗方案、预期效果、潜在风险及注意事项。（5）应建立并保管完整病历资料，对乙方子女的个人信息保密。（6）应按时通知乙方复诊，并提供必要的治疗记录。4.2乙方权利与义务：（1）有权了解本合同约定内容，有权要求甲方提供符合标准的医疗服务。（2）应如实告知甲方乙方子女的既往病史、过敏史等重要健康信息。（3）应按时足额支付本合同约定的各项费用。（4）应确保乙方子女按时参加复诊，并按甲方医嘱配合治疗（如保持良好口腔卫生习惯、按要求佩戴保持器等）。（5）应积极配合甲方进行必要的检查和沟通。（6）应承担乙方子女因自身原因（如不良习惯、意外等）造成的额外治疗责任。第五条风险告知与免责5.1甲方已向乙方充分告知牙齿矫正常见的潜在风险，包括但不限于：矫正过程中可能出现牙龈肿胀、炎症；矫治器可能导致口腔黏膜损伤、过敏；牙齿移动过程中可能出现酸胀感；极少数情况下可能出现牙齿松动、脱矿、根尖周炎；治疗结束后可能存在复发风险，需要佩戴保持器维持效果；隐形矫治器可能影响美观和口腔清洁等。乙方在签署本合同前已仔细阅读并理解上述风险。5.2因医疗技术本身局限性、乙方子女个体差异（如生长发育情况、配合程度）、乙方子女自身特殊健康状况（如患有严重全身性疾病、免疫系统疾病等）或未能按医嘱配合治疗等原因，导致矫正效果未达预期或出现并发症，甲方已尽到合理告知和诊疗义务的，不承担相应责任。因不可抗力导致的服务中断或损失，双方互不承担责任。第六条知情同意6.1甲方确认已向乙方（监护人）就本合同项下牙齿矫正服务的全部内容，包括服务项目、费用、周期、风险、注意事项等，进行了充分、清晰的告知。6.2乙方（监护人）经充分理解后，自愿同意为其子女[填写儿童姓名]接受甲方提供的牙齿矫正服务，并已阅读本合同所有条款，同意受本合同约束。乙方（监护人）的签字视为对本合同内容及风险告知的确认。第七条沟通与投诉7.1乙方通过以下方式联系甲方进行咨询、预约或反馈情况：[填写电话号码、地址或其他联系方式]。7.2如乙方对服务过程、治疗效果、费用等方面有异议或投诉，应首先与甲方进行沟通协商。甲方应在收到乙方投诉后[填写时限，如：5]个工作日内给予答复或处理。协商不成的，可依法向当地消费者协会投诉或向有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条保密条款8.1甲乙双方应对在本合同签订及履行过程中知悉的对方的商业秘密（包括但不限于甲方의经营信息、技术信息、收费标准等）以及乙方子女的个人信息（包括但不限于姓名、年龄、口腔健康信息等）承担保密义务。8.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法规另有规定或为履行本合同所必需的除外。违反保密义务的一方应承担相应的法律责任。第九条合同解除与终止9.1双方协商一致，可以解除本合同。9.2发生下列情况之一，守约方有权解除本合同：（1）甲方严重违反本合同约定，侵害乙方合法权益，乙方有权解除合同。（2）乙方未按约定支付费用的，经甲方书面催告后[填写天数，如：30]日内仍未支付的，甲方有权解除合同。（3）因乙方子女严重违反医嘱，导致治疗效果无法保证或出现严重不良后果，甲方有权解除合同。9.3合同在约定的治疗周期结束、保持器制作完成并交付乙方后自然终止。9.4合同解除或终止后，双方应结清所有费用。甲方应向乙方返还属于乙方所有但尚未返还的物品（如有）。第十条费用结算与退款10.1治疗完成或合同解除后，双方应结清所有约定费用。10.2若因甲方原因导致合同解除，甲方应退还乙方已支付但未服务的费用。退款金额计算方式为：[详细说明计算方法，例如：总费用-已完成服务部分费用-乙方责任部分费用]。10.3若因乙方原因导致合同解除或治疗中断，甲方有权扣除已发生的服务费用（包括但不限于初诊费、材料费、已完成服务的费用等），具体扣除项目和金额由双方协商确定或按约定执行。乙方仍需支付甲方已提供服务的对价。第十一条争议解决11.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十二条法律适用与生效12.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。12.2本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效