胃癌影像诊断与鉴别诊断

胃癌影像诊断与鉴别诊断演讲人：日期:06临床决策支持目录01胃癌影像学检查方法02胃癌典型影像学表现03鉴别诊断核心要点04转移灶影像学评估05影像报告规范01胃癌影像学检查方法上消化道造影技术要点双重对比造影技术采用钡剂与空气双重对比，充分显示胃黏膜细微结构，可发现早期胃癌的黏膜糜烂、凹陷或隆起性病变，检查前需严格禁食6小时以上。02040301压迫法技术应用针对胃体后壁等隐蔽区域，采用压迫器局部加压，减少重叠干扰，提高小病灶检出率，需注意压迫力度以避免患者不适。动态观察与多体位摄片通过卧位、立位、俯卧位等多角度摄片，结合实时透视观察胃壁蠕动及充盈缺损情况，尤其关注胃窦部、贲门等好发部位。低张药物辅助检查前肌注山莨菪碱等低张药物，抑制胃肠道蠕动，减少伪影干扰，但青光眼、前列腺肥大患者需慎用。采用64排以上螺旋CT，动脉期（30-35秒）、门静脉期（60-70秒）、延迟期（3-5分钟）三期扫描，清晰显示肿瘤血供及浆膜侵犯情况，层厚≤3mm。全胃动态增强扫描扫描前30分钟口服500-800ml水或2.5%甘露醇溶液充盈胃腔，避免高密度钡剂干扰，同时采用右侧卧位使胃窦部充分扩张。口服阴性对比剂准备通过MPR（多平面重建）、VR（容积再现）等技术多角度观察胃壁增厚范围，评估肿瘤与周围血管、胰腺的解剖关系，提高T分期准确性。三维重建技术应用010302多层螺旋CT检查方案采用双能量CT获取碘浓度图，定量分析病灶碘摄取率，鉴别胃癌与淋巴瘤、间质瘤等，参数设置需保持管电压80/Sn140kV切换。能谱CT定量分析04MRI成像序列选择采用呼吸触发T2WI-TSE序列（TR3000ms/TE80ms），矩阵≥320×256，层厚3-4mm，清晰显示胃壁各层结构，判断肿瘤浸润深度。01040302高分辨率T2加权成像应用b值800-1000s/mm²的DWI序列检测病灶扩散受限情况，ADC值测量辅助鉴别良恶性病变，结合动态增强曲线分析（如速升平台型提示腺癌）。DWI联合动态增强使用Gd-EOB-DTPA延迟20分钟扫描，通过正常肝细胞摄取与胃癌病灶的对比差异，检测肝转移灶，剂量按0.025mmol/kg计算。肝胆特异性对比剂应用采用TrueFISP电影序列（TR3.5ms/TE1.7ms）观察胃壁蠕动受限范围，辅助判断BorrmannIV型革袋胃的病变范围，需同步呼吸门控。电影序列评估蠕动02胃癌典型影像学表现表现为胃黏膜局部浅表凹陷，边缘不规则，周围黏膜皱襞中断或呈杵状改变，钡剂造影可见不规则钡斑，周围黏膜纠集征象。浅表凹陷型（IIc型）胃黏膜局限性平坦隆起，表面粗糙呈颗粒状，双重对比造影显示为边界清晰的类圆形充盈缺损，周围黏膜无纠集现象。平坦隆起型（IIa型）兼具隆起和凹陷特征，黏膜表面结构紊乱，可见不规则溃疡与周围黏膜隆起并存，内镜下易误诊为良性溃疡。混合型（IIa+IIc型）早期胃癌粘膜征象进展期肿瘤分型特征BorrmannⅠ型（息肉型）肿瘤向腔内突出生长形成菜花样肿块，基底宽大，表面可见糜烂或溃疡，CT增强扫描显示明显不均匀强化，与周围胃壁分界清楚。BorrmannⅡ型（溃疡局限型）表现为边界清楚的巨大溃疡，溃疡边缘堤状隆起，底部凹凸不平，周围黏膜皱襞呈放射状中断，增强MRI可见溃疡周边环状强化。BorrmannⅢ型（溃疡浸润型）溃疡边缘不规则且向周围浸润，与正常胃壁界限模糊，CT可见胃壁分层结构破坏，浆膜面毛糙，常伴有周围淋巴结转移。BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）胃壁全层弥漫性增厚僵硬（皮革胃），黏膜下层广泛浸润导致胃腔狭窄，EUS显示胃壁五层结构完全消失，常伴腹膜种植转移。肿瘤浸润深度评估黏膜层（T1a期）01内镜超声（EUS）显示高回声黏膜层中断，低回声黏膜肌层完整，增强CT可见局部黏膜强化但肌层连续无增厚，病理证实肿瘤局限于黏膜上皮层。黏膜下层（T1b期）02EUS可见低回声肿瘤突破黏膜肌层进入高回声黏膜下层，CT表现为局部胃壁轻微增厚（<3mm），浆膜面光滑无外凸，淋巴结转移风险显著增加。固有肌层（T2期）03肿瘤突破黏膜下层达肌层，EUS显示低回声肿瘤浸润致肌层增厚紊乱，CT见胃壁明显增厚（>5mm）伴分层结构模糊，浆膜面仍保持完整。浆膜下层（T3期）及浆膜外（T4期）04CT显示胃壁全层不规则增厚伴浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊（T3），或直接侵犯邻近器官（T4），PET-CT可见肿瘤代谢活性与浸润范围高度相关。03鉴别诊断核心要点胃淋巴瘤常表现为胃壁全层弥漫性增厚，厚度可达3cm以上，但黏膜面相对光滑，较少出现溃疡或中断，增强扫描呈均匀轻中度强化，与胃癌的局限性不规则增厚形成对比。胃淋巴瘤影像特征弥漫性胃壁增厚胃淋巴瘤可累及胃窦、胃体等多个区域，常伴有腹膜后、肠系膜等区域淋巴结肿大，肿大淋巴结多呈融合状，包绕血管但无侵犯（“夹心面包征”），而胃癌淋巴结转移多呈孤立性且易侵犯周围结构。多灶性病变与淋巴结肿大胃淋巴瘤侵犯胃壁时，由于肿瘤细胞浸润肌层导致肌张力下降，胃腔在钡餐造影中可呈现扩张状态，而胃癌多表现为胃腔狭窄或僵硬。“动脉瘤样扩张”征象030201间质瘤鉴别指征间质瘤多起源于胃壁固有肌层，CT表现为边界清晰的类圆形肿块，可向腔内（黏膜下隆起）或腔外（浆膜下突出）生长，增强扫描呈明显不均匀强化，中心常见坏死或囊变，与胃癌的黏膜起源及浸润性生长方式不同。黏膜下起源与外生性生长钡餐造影中，间质瘤表面的黏膜皱襞可被推移但保持连续，形成“桥形”跨越肿瘤的征象，而胃癌多表现为黏膜中断、破坏或纠集。“桥形皱襞”征间质瘤转移以血行转移至肝脏或腹膜为主，淋巴结转移罕见；胃癌则早期即可发生淋巴转移，肝转移灶多呈“牛眼征”，腹膜种植常见。转移模式差异溃疡形态与边缘特征良性溃疡周围胃壁柔软，蠕动正常，CT动态观察可见溃疡随胃蠕动变形；恶性溃疡周围胃壁僵硬、蠕动消失，增强扫描显示局部增厚且强化异常。胃壁柔韧度临床与实验室指标良性溃疡患者多有长期非甾体抗炎药使用史或幽门螺杆菌感染，症状呈周期性缓解；恶性溃疡常伴体重下降、贫血，肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）可能升高。良性溃疡在钡餐造影中多呈圆形或椭圆形，边缘光滑整齐，周围黏膜皱襞呈放射状集中且达溃疡边缘（“黏膜纠集征”），而恶性溃疡边缘不规则、呈结节状隆起，黏膜中断或突然变细。良性溃疡鉴别要素04转移灶影像学评估短径≥8mmCT或MRI评估区域性淋巴结转移时，短径≥8mm的淋巴结需高度怀疑转移可能，尤其当伴有边缘不规则或环形强化特征时。融合成团多个淋巴结相互融合成团块状，或包绕血管（如腹腔干、肠系膜上动脉），是晚期胃癌淋巴结转移的典型表现。FDG-PET高摄取对于普通CT难以判断的淋巴结，FDG-PET显示标准化摄取值（SUV）显著增高（通常＞2.5）可辅助诊断。动态增强特征动脉期明显强化且延迟期持续强化，与原发性胃癌强化模式一致时，支持转移性诊断。淋巴结转移诊断标准腹膜转移影像标志腹膜增厚伴结节CT显示腹膜局限性或弥漫性增厚（＞2mm），并可见粟粒样或斑块状结节，增强后多呈不均匀强化。01大网膜"饼状"改变大网膜脂肪间隙被软组织密度取代，形成"网膜饼"（omentalcake），是腹膜种植转移的特征性表现。腹水密度异常腹水CT值＞20HU或MRI呈稍高信号（T1WI），提示血性或蛋白含量增高，常伴随腹膜转移。肠系膜"星芒征"肠系膜血管周围软组织浸润，形成放射状纤维条索，增强后可见"星芒状"强化结构。020304远处脏器转移识别双侧卵巢对称性增大，密度不均，可见囊实性混合成分，增强扫描实性部分明显强化。增强CT/MRI显示肝内低密度灶伴环形强化，中央坏死区无强化，为典型转移瘤表现。多发随机分布的肺结节，以下肺野为主，可伴有空洞或钙化，薄层CT能检出＜3mm的微转移灶。脊柱、骨盆等中轴骨出现溶骨性破坏，MRI的T1WI呈低信号、STIR序列高信号，PET-CT显示代谢亢进。肝脏"牛眼征"卵巢转移（Krukenberg瘤）肺转移特点骨转移影像05影像报告规范病变定位与范围明确描述肿瘤所在胃部解剖位置（如贲门、胃体、胃窦），并标注浸润深度（黏膜层、肌层、浆膜层）及邻近器官受累情况（如胰腺、肝脏浸润）。强化特点动态增强扫描中描述肿瘤的强化方式（均匀/不均匀）、强化程度（轻度/明显）、时相特点（动脉期快进快出或延迟强化），并与正常胃壁对比。形态学特征详细记录肿瘤形态（溃疡型、肿块型、弥漫浸润型）、边缘特征（规则/不规则）、表面是否伴发坏死或出血，以及周围黏膜皱襞的异常改变（中断、纠集）。转移征象评估系统分析区域淋巴结（如胃周、腹腔干旁）的短径、形态及强化特征，同时排查远处转移（肝、腹膜、卵巢等）。结构化描述框架关键征象解读要点早期胃癌特征黏膜层局限性增厚伴表面凹陷或隆起，增强后黏膜下层完整；需警惕“扁平型”病变及微小钙化灶。进展期胃癌标志胃壁全层不规则增厚（>1cm）、浆膜面毛糙或周围脂肪间隙模糊，提示T3以上分期；皮革胃表现为胃壁弥漫性僵硬、管腔狭窄。淋巴结转移鉴别短径≥8mm、类圆形、边缘强化或中心坏死的淋巴结高度可疑；但需排除炎性淋巴结（形态扁长、门结构保留）。特殊类型胃癌提示印戒细胞癌常表现为黏膜下层广泛浸润伴轻微强化，黏液腺癌可见散在钙化或囊变区。诊断结论书写规范分级诊断建议明确提示胃癌可能性（如“符合进展期胃窦腺癌”），并按TNM分期标准描述原发灶（T）、淋巴结（N）及远处转移（M）情况。鉴别诊断列举需与胃淋巴瘤（弥漫增厚伴血管漂浮征）、胃肠道间质瘤（外生性肿块伴中央坏死）、慢性胃溃疡（黏膜线连续）等疾病区分。后续检查推荐建议超声内镜评估肿瘤浸润深度，或PET-CT排查隐匿性转移；对于疑似病例，强调胃镜活检病理确诊的必要性。报告术语标准化使用“符合”“考虑”“不除外”等分级表述，避免绝对化用语；需注明影像学检查的局限性（如腹膜转移检出率低）。06临床决策支持分期指导治疗选择TNM分期系统影像学检查（如CT、MRI、EUS）通过评估肿瘤浸润深度（T分期）、淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期），为临床提供准确的TNM分期，指导手术、化疗或靶向治疗的个体化选择。多学科协作（MDT）应用结合影像学、病理学和临床数据，MDT团队可制定综合治疗方案，例如局部进展期胃癌患者可能需新辅助化疗后再行手术，而晚期患者则以姑息治疗为主。分子影像学进展PET-CT等功能影像技术可检测肿瘤代谢活性，辅助判断生物学行为，如HER2阳性胃癌患者可能受益于曲妥珠单抗靶向治疗。局部浸润范围评估影像学评估淋巴结大小、形态及强化特征，若发现腹膜后或远处淋巴结转移（如Virchow淋巴结），可能排除根治性手术。淋巴结转移分析腹腔转移筛查腹腔镜探查联合影像学（如DWI-MRI）可检出微小腹膜种植灶，避免不必要的开腹手术。通过增强CT或MRI判断肿瘤是否侵犯周围器官（如胰腺、结肠），若