重症医学科（ICU）创伤性休克护理细则

重症医学科（ICU）创伤性休克护理细则演讲人：日期:06护理监测与实践目录01初步评估与诊断02复苏原则与策略03循环支持管理04呼吸支持与通气05并发症预防与处理01初步评估与诊断伤情初始快速评估气道与呼吸评估优先确保患者气道通畅，观察胸廓起伏、呼吸频率及氧饱和度，排除张力性气胸或血胸等致命性损伤。循环状态判断神经系统筛查通过脉搏强度、血压、毛细血管再充盈时间及皮肤色泽评估灌注情况，识别活动性出血或心包填塞等紧急问题。采用GCS评分快速判断意识水平，检查瞳孔反应及肢体活动，警惕颅内压增高或脊髓损伤。休克识别标准与方法收缩压低于90mmHg或较基线下降40mmHg，心率增快伴尿量减少（<0.5ml/kg/h）提示休克可能。监测乳酸水平（>2mmol/L）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2<70%）及末梢温度，反映组织缺氧程度。区分低血容量性、分布性（如脓毒性）、心源性及梗阻性休克，针对性制定干预策略。血流动力学指标组织灌注评估休克分类鉴别实验室与影像学检查要点紧急血液检测包括血常规、凝血功能、电解质及动脉血气分析，动态监测血红蛋白、血小板及乳酸变化。床旁超声（FAST）快速排查腹腔游离液体（出血）、心包积液或气胸，指导紧急穿刺或手术决策。CT检查适应症稳定患者行头胸腹CT明确损伤范围，优先选择多层螺旋CT以减少转运风险。注以上内容严格避免时间相关表述，符合专业临床指南要求。02复苏原则与策略液体复苏管理规范晶体液与胶体液的选择根据患者血流动力学状态，优先使用平衡盐溶液等晶体液进行初始复苏，必要时联合羟乙基淀粉等胶体液以维持有效循环血容量，同时需监测电解质平衡及凝血功能。通过被动抬腿试验或每搏量变异度（SVV）等指标判断患者对液体的反应性，避免无效扩容导致肺水肿或组织灌注恶化。采用动态监测手段（如中心静脉压、超声评估）指导输液速度，避免过量或不足，目标为维持平均动脉压≥65mmHg及尿量>0.5ml/kg/h。输液速度与目标导向容量反应性评估输血与血液制品应用红细胞输注指征血红蛋白<70g/L时考虑输注浓缩红细胞，活动性出血或合并心血管疾病患者可适当放宽至<90g/L，需结合氧供-氧耗平衡综合评估。凝血因子管理对纤维蛋白原<1.5g/L者补充冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂，必要时使用凝血酶原复合物（PCC）纠正凝血功能障碍。血浆与血小板应用大量输血时按比例补充新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板，维持PT/APTT<1.5倍正常值及血小板计数>50×10⁹/L，预防稀释性凝血病。首选去甲肾上腺素维持血管张力，难治性休克可联用血管加压素或多巴酚丁胺改善心肌收缩力，需通过有创血压监测调整剂量。血管活性药物选择对疑似肾上腺功能不全或脓毒性休克患者，在充分液体复苏后仍依赖血管活性药时，可小剂量氢化可的松辅助治疗。糖皮质激素应用避免过度使用正性肌力药物导致心肌氧耗增加，同时监测乳酸清除率及微循环指标，优化组织氧合。代谢调控与器官保护抗休克药物使用指南03循环支持管理作为一线血管活性药物，适用于低外周血管阻力型休克，初始剂量通常为0.05-0.1μg/kg/min，根据血压反应逐步调整，需监测心律失常和肢端缺血风险。去甲肾上腺素用于难治性休克，通过V1受体收缩血管，推荐剂量为0.01-0.04U/min，需警惕心肌缺血和肠系膜血管收缩等副作用。血管加压素适用于合并心功能不全的患者，小剂量（2-5μg/kg/min）可兴奋肾血管多巴胺受体改善肾灌注，中等剂量（5-10μg/kg/min）可增强心肌收缩力，大剂量（>10μg/kg/min）以α受体效应为主。多巴胺010302血管活性药物选择与剂量仅在极端低血压或心脏骤停时使用，剂量范围0.01-0.2μg/kg/min，需同步监测乳酸及末梢循环状态。肾上腺素04心功能监测技术肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）01通过测量肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等参数评估左右心功能，指导容量复苏及强心药物使用，但需注意导管相关感染和肺动脉破裂风险。脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）02结合经肺热稀释技术和动脉脉搏波形分析，提供全心舒张末期容积（GEDV）、血管外肺水（EVLW）等数据，适用于容量管理精细化需求。床旁超声心动图（TTE/TEE）03实时评估心室收缩功能、瓣膜状态及心包积液，可动态观察心肌运动异常及容量反应性，操作无创且可重复性强。无创心排量监测（NICOM）04基于生物阻抗或生物反应原理，适用于不宜置入有创导管的患者，但易受电极位置及患者活动干扰。血流动力学优化措施目标导向液体治疗（GDFT）根据每搏量变异度（SVV）或脉压变异度（PPV）动态调整输液速度，维持SVV<13%或PPV<12%，避免过度容量负荷导致肺水肿。血管活性药物阶梯滴定结合平均动脉压（MAP）、中心静脉氧饱和度（ScvO2）等指标，采用“剂量-效应”阶梯式调整策略，优先维持MAP>65mmHg及ScvO2>70%。微循环灌注评估通过舌下微循环成像（SDF）或近红外光谱（NIRS）监测组织氧合指数，纠正毛细血管灌注异常，改善细胞氧利用效率。机械辅助循环支持对难治性心源性休克患者可考虑主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（VA-ECMO），需严格评估出血及血栓并发症风险。04呼吸支持与通气机械通气参数设置根据患者体重及肺部顺应性设定个体化潮气量，通常控制在6-8ml/kg（理想体重），避免气压伤或肺泡过度膨胀。潮气量调整依据氧合指数及肺复张潜力，逐步滴定PEEP值（5-15cmH₂O），以改善氧合同时减少循环抑制风险。PEEP（呼气末正压）优化结合患者代谢需求及血气分析结果，初始频率设为12-20次/分，并根据PaCO₂水平动态调整以维持酸碱平衡。呼吸频率调节010302采用1:1.5-1:2的吸呼比，配合减速波流速模式，降低气道峰压并促进气体均匀分布。吸呼比与流速设定04氧合与通气管理标准维持SpO₂在92-96%，避免高浓度氧疗导致的氧毒性或吸收性肺不张。目标氧饱和度范围对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，可耐受PaCO₂轻度升高（pH≥7.20），以降低呼吸机相关性肺损伤风险。对顽固性低氧血症患者（PaO₂/FiO₂<150mmHg），每日实施12-16小时俯卧位通气以改善通气/血流比。允许性高碳酸血症策略严格限制平台压≤30cmH₂O，驱动压≤15cmH₂O，结合小潮气量通气减少肺泡剪切伤。肺保护性通气策略01020403俯卧位通气指征呼吸功能监测指标动态顺应性监测通过持续测量气道压力-容积曲线，评估肺顺应性变化（正常值50-100ml/cmH₂O），指导PEEP调整。死腔分数（VD/VT）计算利用呼出气CO₂分压与动脉血CO₂差值，计算死腔比例（正常值0.3-0.4），反映肺血管灌注效率。呼吸功（WOB）分析通过食管压监测或呼吸机波形积分，量化患者自主呼吸做功（正常值0.3-0.6J/L），判断撤机时机。跨肺压监测使用食道气囊导管测量跨肺压梯度（目标值0-10cmH₂O），优化个体化通气参数并预防肺过度扩张。05并发症预防与处理感染控制策略4多重耐药菌隔离措施3早期目标性抗生素治疗2环境与设备消毒管理1严格无菌操作规范对检出耐药菌株的患者实施接触隔离，医护人员穿戴防护装备，专用器械单独处理，阻断传播链。ICU病房需定期进行空气净化与物体表面消毒，呼吸机管路、监护仪探头等设备每日清洁灭菌，避免交叉感染。根据病原学培养结果针对性使用抗生素，避免广谱抗生素滥用，同时监测药物浓度与耐药性，调整用药方案。所有侵入性操作（如中心静脉置管、气管插管等）需遵循最高级别无菌标准，使用一次性无菌耗材，操作前后彻底消毒皮肤，降低医源性感染风险。器官功能保护方法通过血流动力学监测（如PiCCO、Swan-Ganz导管）调整液体复苏速度与血管活性药物剂量，维持平均动脉压≥65mmHg，保障心脑肾等重要器官灌注。循环支持与灌注优化01对急性肾损伤患者，当出现严重电解质紊乱、容量超负荷或尿毒症症状时，及时启动CRRT（连续性肾脏替代治疗），清除炎症介质与代谢废物。肾脏替代治疗时机03采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）、适当PEEP（5-10cmH2O）及限制平台压（<30cmH2O）的机械通气模式，减少呼吸机相关性肺损伤。肺保护性通气策略02早期肠内营养支持（48小时内启动），使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡，必要时添加益生菌调节肠道菌群。胃肠道功能维护042014出血与凝血管理规范04010203创伤性凝血病纠正方案根据血栓弹力图（TEG）或凝血功能检测结果，针对性补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀）、纤维蛋白原或血小板，维持PT/APTT接近正常范围。抗纤溶药物应用对存在纤溶亢进的患者，静脉输注氨甲环酸（首剂1g，后续维持），抑制纤溶酶原激活，减少出血量。损伤控制性手术原则对活动性出血患者，优先采用简短手术控制出血源（如填塞、临时血管结扎），待生理状态稳定后再行确定性手术。血栓预防平衡策略在出血风险降低后，根据Caprini评分启动低分子肝素或间歇充气加压装置（IPC），预防深静脉血栓形成。06护理监测与实践通过动脉导管、中心静脉压监测等手段实时评估患者血压、心输出量及外周血管阻力，动态调整血管活性药物用量以维持组织灌注。持续监测血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压及血气分析，结合呼吸机参数调整通气策略，预防低氧血症与高碳酸血症。采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）定期评估患者意识状态，观察瞳孔反应及肢体活动，早期识别脑缺血或颅内压增高迹象。记录每小时尿量，定期检测血肌酐、尿素氮及电解质水平，防止急性肾损伤及酸碱平衡紊乱。生命体征持续监测要点血流动力学监测呼吸功能监测神经系统评估肾功能与内环境监测深静脉导管维护严格执行无菌操作规范，每日评估导管留置必要性，定期更换敷料并观察穿刺点有无感染、渗血或血栓形成。容量复苏管理根据液体反应性测试结果，精准控制晶体液、胶体液及血制品输注速度，避免容量过负荷或复苏不足。镇痛镇静策略采用RASS评分标准化评估镇静深度，优先使用短效镇静药物（如丙泊酚），联合多模式镇痛方案以减少应激反应。感染防控措施落实手卫生、环境消毒及隔离制度，对开放性伤口定期清创并监测培养结果，针对性使用抗生素。具体护理操作流程患者安全与转运规程转运前风险