急诊科脑梗护理查房

急诊科脑梗护理查房演讲人：日期:06健康教育与转归目录01接诊与初步处置02急性期监护要点03专科护理措施04并发症预防护理05早期康复介入01接诊与初步处置FAST评估流程面部（Face）评估观察患者是否有面部不对称、口角歪斜等中风典型症状，要求患者微笑或做表情动作以检测肌肉控制能力。让患者双臂平举，观察是否有一侧手臂无力或下垂，判断是否存在单侧肢体运动障碍。通过简单对话或指令（如重复短句）检测患者是否存在言语含糊、表达困难或理解障碍。准确记录症状出现时间，为后续溶栓或取栓治疗提供关键时间窗依据，黄金时间窗为发病后4.5小时内。手臂（Arm）评估言语（Speech）评估时间（Time）记录血压监测立即测量双侧血压，警惕高血压危象或低血压状态，避免血压波动加重脑缺血或出血风险。心率与血氧饱和度持续心电监护，识别房颤等心律失常，维持血氧饱和度≥94%，必要时给予氧疗。体温控制监测体温并积极处理发热（如物理降温），因高热可能加剧脑代谢需求及缺血损伤。意识状态评估采用GCS评分（格拉斯哥昏迷量表）量化意识障碍程度，记录瞳孔大小及对光反射。生命体征快速监测优先选择上肢大静脉（如肘正中静脉）建立双通道，确保快速输注溶栓药物或急救液体。对符合指征者（如发病时间窗内、无禁忌证）备好阿替普酶（rt-PA），严格按剂量（0.9mg/kg）及输注速度给药。对非溶栓患者，早期给予阿司匹林（160-300mg嚼服），房颤患者评估后启动抗凝治疗（如低分子肝素）。血压过高（>185/110mmHg）时使用拉贝洛尔或尼卡地平控制，低血容量者谨慎扩容避免脑水肿加重。急救用药通道建立静脉通路开通溶栓药物准备抗血小板与抗凝治疗降压与扩容策略02急性期监护要点定期测试肌力分级（0-5级），记录偏瘫进展或恢复情况，重点关注双侧肢体对称性。肢体活动能力检查观察瞳孔大小、对光反射及眼球震颤，判断脑干是否受累，警惕后循环梗死风险。瞳孔反应与眼球运动01020304每小时评估患者意识水平（GCS评分），观察是否出现嗜睡、昏迷或烦躁等变化，及时识别脑疝前兆。意识状态监测通过简单指令或命名测试评估失语类型（运动性/感觉性），为康复计划提供基线数据。语言功能筛查神经功能动态评估溶栓治疗护理配合时间窗管理严格核对发病至给药时间（≤4.5小时），确保血常规、凝血功能等实验室结果符合溶栓标准。01020304用药过程监护静脉输注rt-PA时控制滴速，监测血压（维持<180/105mmHg）及皮肤黏膜出血倾向。再灌注损伤预防备齐甘露醇等降颅压药物，密切观察头痛、呕吐等症状，预防血管源性水肿。并发症应急准备建立两条静脉通路，备好鱼精蛋白等拮抗剂，应对突发消化道或颅内出血。颅内压监测管理体位调节策略抬高床头30°促进静脉回流，避免颈部屈曲或压迫颈内静脉，降低颅内压峰值。按需使用右美托咪定等短效镇静剂，减少疼痛刺激导致的颅内压波动。动态监测血浆渗透压（280-310mOsm/L），精准调整甘露醇剂量，避免肾损伤。通过颈静脉球血氧监测（SjvO₂）评估脑氧供需平衡，指导通气参数调整。镇静与镇痛控制渗透疗法应用脑氧代谢优化03专科护理措施呼吸道管理方案气道评估与监测定期评估患者呼吸频率、血氧饱和度及气道通畅度，对存在舌后坠或分泌物潴留的患者及时采用侧卧位或吸痰处理，必要时配合医生行气管插管。根据血气分析结果选择鼻导管、面罩或无创通气，维持血氧饱和度在目标范围，避免长时间高浓度吸氧导致氧中毒。抬高床头30°-45°，进食前进行吞咽功能评估，对高风险患者暂禁食并留置胃管，减少吸入性肺炎发生风险。氧疗支持策略预防误吸措施吞咽障碍筛查实施标准化筛查工具应用采用洼田饮水试验或VFSS（电视透视吞咽检查）对患者进行分级评估，明确吞咽障碍程度及误吸风险等级。多学科协作干预动态监测与再评估联合营养科、康复科制定个体化饮食方案，如调整食物稠度（糊状、泥状）、采用代偿性吞咽姿势（低头吞咽）等。每周复查吞咽功能，记录呛咳、发热等临床指标，及时调整康复计划，避免营养不良或反复肺部感染。肢体功能保护策略深静脉血栓预防应用间歇充气加压装置（IPC）联合低分子肝素皮下注射，监测下肢周径及D-二聚体水平，降低血栓栓塞风险。03由康复治疗师指导进行每日3次、每次20分钟的肢体被动活动，重点维持髋、膝、踝等大关节活动度。02被动关节活动训练早期体位管理使用抗痉挛体位摆放（如肩关节外展、踝关节背屈），每2小时翻身一次，预防关节挛缩和压疮形成。0104并发症预防护理肺部感染防控措施4早期活动与呼吸训练3手卫生与无菌操作2气道湿化与雾化治疗1体位管理与叩背排痰病情稳定24小时后开始床旁坐起训练，指导患者进行缩唇呼吸及腹式呼吸锻炼，每日3组每组15次，逐步增加至20次/组。使用生理盐水持续气道湿化，每日2次布地奈德联合异丙托溴铵雾化，减轻气道水肿并稀释分泌物。痰液粘稠度分度达Ⅲ度时增加雾化频次至4小时/次。接触患者前后严格执行七步洗手法，吸痰操作采用密闭式吸痰系统。呼吸机管路每周更换两次，冷凝水及时倾倒至含氯消毒液容器。每2小时协助患者翻身一次，配合空心掌叩击背部促进痰液排出，重点关注肺底部位。对吞咽功能障碍患者采用30°半卧位降低误吸风险。深静脉血栓预防入院后即刻应用间歇充气加压装置，压力设定在35-45mmHg，每日持续使用12小时以上。同时穿戴梯度压力袜（踝部压力20-30mmHg），注意每日检查皮肤受压情况。01040302机械预防措施根据CHA2DS2-VASc评分选用低分子肝素（如依诺肝素40mgqd皮下注射）或利伐沙班10mgqd口服。肌酐清除率<30ml/min时调整为那屈肝素钙注射液。药物抗凝方案卧床期间指导患者进行踝泵运动（背屈-跖屈组合动作），每小时完成20次。病情允许时每日进行2次下肢被动关节活动度训练，髋膝关节各方向活动15-20次/组。下肢运动疗法采用彩色多普勒超声每周2次评估股静脉、腘静脉血流速度，当峰值流速<10cm/s时启动强化预防方案。监测D-二聚体水平变化，48小时内上升>50%需警惕血栓形成。血流动力学监测应激性溃疡监护药物预防策略对GCS评分≤12分或机械通气>48小时患者，常规使用质子泵抑制剂（泮托拉唑40mgq12h静脉滴注）。合并凝血功能障碍时联合硫糖铝混悬液10mlq6h胃管内注入。01肠内营养支持发病24-48小时内启动鼻饲喂养，初始速度20ml/h，耐受后每日递增20ml直至目标量。选择含谷氨酰胺的短肽型肠内营养剂，温度维持在38-40℃。胃液pH监测每6小时通过胃管抽取胃液测定pH值，维持pH>4.0。当出现咖啡样胃内容物时，立即进行胃镜检查明确出血部位，同时准备冰肾上腺素盐水（4℃生理盐水100ml+肾上腺素1mg）局部止血。02每日4次口腔护理使用碳酸氢钠溶液，观察颊黏膜有无白斑或出血点。排便后使用含氧化锌的肛周保护剂，预防失禁性皮炎发生。0403黏膜保护措施05早期康复介入患侧上肢保持肩关节前伸、肘关节伸展、腕关节背伸，下肢髋膝关节微屈，踝关节保持中立位，防止关节挛缩和肌肉萎缩。良肢位摆放每2小时协助患者更换体位，避免压疮形成，侧卧位时患侧肢体需用软枕支撑保持功能位。定时翻身床头抬高15-30度以降低颅内压，避免颈部过度屈曲或旋转影响脑部血流灌注。头部位置管理体位摆放标准床边康复训练要点从近端到远端依次活动患侧肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，每日3次，每次10-15分钟，维持关节活动度。被动关节活动对患侧肢体进行低频电刺激或手法按摩，促进血液循环和神经肌肉兴奋性恢复。肌肉刺激训练指导患者进行腹式呼吸训练和咳嗽排痰练习，预防肺部感染和呼吸肌无力。呼吸功能锻炼营养支持方案吞咽功能评估采用洼田饮水试验筛查吞咽障碍，必要时进行视频透视吞咽检查，制定个体化进食方案。急性期给予高蛋白、高维生素、低脂流质饮食，逐步过渡至糊状食物，热量控制在25-30kcal/kg/d。对重度吞咽障碍者留置鼻胃管，采用肠内营养泵持续输注，监测胃残留量及电解质平衡。膳食营养配比管饲营养管理06健康教育与转归指导家属掌握脑梗典型症状（如突发面瘫、肢体无力、言语障碍），强调“FAST”评估法（Face面部下垂、Arm手臂无力、Speech言语含糊、Time立即送医），确保在黄金时间内启动急救流程。家属急救指导识别早期症状培训家属保持患者平卧、头偏向一侧防止误吸，避免随意搬动或喂食，立即拨打急救电话并记录症状出现时间（避免使用具体时间描述）。急救操作规范教育家属保持冷静，清晰向医护人员传递患者病史（如高血压、糖尿病等基础疾病）及用药情况，减少急救延误。心理支持与沟通药物依从性管理强调抗血小板药物（如阿司匹林）、他汀类降脂药的长期服用必要性，解释擅自停药的再梗风险，定期复查凝血功能及肝肾功能。二级预防宣教生活方式干预制定低盐低脂饮食计划，推荐地中海饮食模式；指导戒烟限酒，每周至少150分钟中等强度运动（如快走、游泳），控制体重指数在正常范围。危险因素监测教会家属使用血压计、血糖仪居家监测，建立健康档案记录数值变化，定期随访调整降压/降糖方