2025年麻醉科规培考试病例分析题库及答案

2025年麻醉科规培考试病例分析题库及答案一、病例分析题库及答案【病例1】患者，男，68kg，65岁，拟行“腹腔镜直肠癌根治术”。既往高血压15年，规律口服氨氯地平5mgqd，BP控制于135/82mmHg；2型糖尿病12年，空腹血糖7.8mmol/L，HbA1c7.2%；吸烟40包年。术前ECG：窦性心律，左心室高电压；心脏彩超：EF58%，室间隔厚度12mm，舒张功能减退；肺功能：FEV1/FVC68%，DLCO78%预测值。麻醉诱导：咪达唑仑2mg、丙泊酚120mg、舒芬太尼25μg、罗库溴铵50mg，顺利插入7.5加强管。机械通气Vt480mL，PEEP5cmH₂O，PETCO₂38mmHg。气腹建立后15min，BP骤降至78/42mmHg，HR升至115次/分，SpO₂94%，PETCO₂降至22mmHg。问题：1.写出最可能的病理生理诊断并给出三条关键依据。2.列出即刻处理流程（按时间顺序，具体到药物剂量）。3.若经初步处理血压仍65/38mmHg，应进一步做哪两项最紧急的鉴别检查？4.患者术后6h拔除气管导管，送入PACU30min后出现RR32次/分，PaCO₂52mmHg，pH7.28，BE−4.5mmol/L，写出最可能的并发症及两项针对性治疗。答案：1.诊断：二氧化碳栓塞（CO₂embolism）。依据：①气腹建立后突发低血压；②PETCO₂陡降（22mmHg）；③SpO₂下降伴心动过速。2.即刻处理：①立即通知外科停止充气并放气腹；②100%氧过度通气；③快速补液乳酸林格500mL冲击；④静脉推注麻黄碱6mg×2，无效则去氧肾上腺素100μg静推；⑤将患者置于头低左侧卧位（Durant位）；⑥备20%脂肪乳100mL静推（可疑CO₂量大时）。3.紧急鉴别：①经食道心脏超声（TEE）观察右心气泡；②中心静脉导管回抽气泡。4.并发症：呼吸性酸中毒合并轻度代谢性酸中毒（术后低通气）。治疗：①无创通气BiPAP，IPAP10cmH₂O，EPAP5cmH₂O；②静脉吗啡1mg镇痛，减少呼吸抑制。【病例2】患者，女，52kg，38岁，孕39+3周，臀位、胎儿3.6kg，择期腰硬联合麻醉下行剖宫产。既往体健，血小板98×10⁹/L。L34间隙穿刺顺利，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因10mg+舒芬太尼5μg，硬膜外置管4cm。麻醉平面T6。手术开始8min后，产妇主诉呼吸困难，SpO₂降至88%，RR28次/分，HR118次/分，BP82/45mmHg，胎心90bpm。问题：1.给出最可能的诊断及两项最具提示性的体征。2.写出此时麻醉科医师的4步现场处理。3.若3min后SpO₂仍85%，BP70/40mmHg，应如何调整气道管理策略？4.术后第1天患者诉右眼视物模糊，瞳孔6mm，对光反射弱，写出最可能的神经并发症及两项确诊检查。答案：1.诊断：高位脊麻（高位阻滞）。提示体征：①呼吸困难伴SpO₂下降；②BP显著下降。2.现场处理：①立即左侧倾斜15°并头高30°减少扩散；②面罩8L/min纯氧；③快速静注麻黄碱12mg+胶体500mL；④术者暂停操作，减少牵拉。3.气道策略：呼叫上级，备紧急气管插管；静脉快速序贯诱导：丙泊酚120mg+琥珀胆碱100mg，经口7.0气管导管机械通气。4.并发症：视网膜中央动脉痉挛（Tersonlike综合征）。检查：①眼底荧光造影；②头颅MRI排除颅内出血。【病例3】患者，男，80kg，27岁，车祸多发伤，闭合性颅脑损伤（GCS7），左侧连枷胸，股骨干骨折。急诊入室BP85/50mmHg，HR135次/分，SpO₂90%（FiO₂0.4），Hb78g/L。FAST示脾周游离液。拟行“脾切除+股骨外固定”。问题：1.写出该患者失血性休克的级别及计算依据。2.列出麻醉诱导药物选择原则（具体到药物及剂量）。3.手术开始20min，ABG：pH7.12，PaCO₂48mmHg，BE−12mmol/L，乳酸7.8mmol/L，写出三项最优先的纠正措施。4.术毕入ICU6h后，患者突然Peak气道压45cmH₂O，BP下降，颈静脉怒张，SpO₂85%，写出最危急事件及两项床旁快速鉴别手段。答案：1.Ⅲ级（重度）休克。依据：HR>120次/分，BP下降，估算失血量>30%血容量（80kg×70mL×30%≈1680mL）。2.诱导原则：①低剂量依托咪酯0.15mg/kg（12mg）减少血流动力学波动；②氯胺酮0.5mg/kg（40mg）维持交感张力；③琥珀胆碱1.5mg/kg（120mg）快速序贯；④备去甲肾上腺素0.1μg/kg/min泵注。3.纠正措施：①快速输血RBC6U+新鲜冰冻血浆600mL（1:1）；②静脉碳酸氢钠100mmol缓慢推注；③提高FiO₂至1.0，增加Vt至8mL/kg，调整RR使PaCO₂35mmHg。4.事件：张力性气胸。鉴别：①床旁超声“肺点”消失伴肺滑行缺失；②立即14G针第二肋间穿刺减压，随后置管。【病例4】患者，女，55kg，45岁，因“风湿性二尖瓣狭窄（瓣口面积1.1cm²）”行择期“经皮球囊二尖瓣成形术”。术前NYHAⅢ级，房颤，心室率92次/分，INR2.3。局麻加芬太尼镇静，穿刺右股静脉，房间隔穿刺后送入球囊导管。扩张瞬间，患者突发胸痛，血压测不出，SpO₂70%，心监示电机械分离。问题：1.写出最可能并发症及发生机制。2.列出现场5步抢救流程（具体到药物与剂量）。3.若2min后仍无脉，下一步关键处理是什么？4.术后经食道超声证实左心房后壁8mm撕裂，心包积液2.3cm，患者血流动力学暂稳，写出后续24h内两项最关键监测指标。答案：1.并发症：左心房穿孔致急性心包填塞。机制：球囊过度撕裂房间隔及左房壁，血液涌入心包腔。2.抢救流程：①立即呼叫外科；②肾上腺素1mg静推每3min；③快速静补0.9%氯化钠1000mL；④床旁超声确认心包积液；⑤备6Fr猪尾导管行心包穿刺。3.关键处理：紧急开胸心包减压并修补穿孔。4.监测：①持续右房压与动脉压波形，警惕再次填塞；②每4h复查血红蛋白及超声，评估迟发性出血。【病例5】患者，男，90kg，60岁，BMI31kg/m²，OSA（AHI42），拟行“悬雍垂腭咽成形术”。术前BP145/90mmHg，颈围46cm，MallampatiⅣ级，甲颏距5.5cm。诱导前5min充分预氧，丙泊酚160mg+舒芬太尼30μg+罗库溴铵60mg，面罩通气困难，SpO₂降至78%，三手通气无效。问题：1.写出该患者困难气道的预测评分及对应分值。2.列出此时最优先的3步处理。3.若首次插管失败，应如何调整肌松策略？4.术毕30min患者清醒拔管，返回病房2h后出现吸气性喘鸣，SpO₂88%，写出两项紧急处理及一项后续预防。答案：1.评分：MACOCHA评分8分（MallampatiⅣ3分，颈围>40cm2分，OSA2分，甲颏距<6cm1分）。2.优先处理：①立即呼叫上级；②置入口咽通气道，双手下颌上抬；③100%氧，备2号喉罩。3.肌松策略：立即静推舒更葡糖钠16mg/kg（1440mg）逆转罗库溴铵，恢复自主呼吸后纤支镜清醒插管。4.紧急处理：①肾上腺素雾化2mg+甲强龙125mg静推；②无创通气CPAP8cmH₂O。预防：术后带气管导管入ICU延迟拔管24h。【病例6】患者，女，60kg，70岁，因“股骨颈骨折”拟行“腰麻下人工股骨头置换”。既往冠心病，PCI术后3年，口服阿司匹林+氯吡格雷，EF50%。入院第3天停双抗，改用低分子肝素0.4mLq12h。术前Hb96g/L。腰麻0.5%布比卡因12mg平面T8，手术70min顺利。术后4h患者突发胸闷，BP160/100mmHg，HR110次/分，SpO₂94%，ECG示V₂V₄导联ST段压低0.3mV，cTnI0.08ng/mL。问题：1.写出最可能的诊断及两项鉴别诊断。2.列出4项即刻处理措施（具体到药物剂量）。3.若30min后ST段仍压低，应启动哪两项进一步检查？4.术后第2天患者突发意识丧失，SpO₂75%，BP60/40mmHg，颈动脉可触及微弱搏动，写出最危急诊断及3步抢救。答案：1.诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。鉴别：①快速型房颤；②高血压危象。2.处理：①面罩6L/min氧；②舌下含服硝酸甘油0.4mg；③静脉美托洛尔2mg分次；④嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg。3.检查：①急诊冠脉造影；②床旁心脏超声评估室壁运动。4.诊断：急性左心衰并心源性休克。抢救：①肾上腺素0.5mg静推；②快速气管插管机械通气；③备IABP并紧急冠脉再通。【病例7】患者，男，65kg，14岁，因“特发性脊柱侧凸”行“后路矫形内固定术”。既往体健，ASAⅠ。诱导：丙泊酚120mg、舒芬太尼25μg、顺苯磺阿曲库铵8mg，插入7.0气管导管。手术3h输注6%羟乙基淀粉500mL，乳酸林格800mL，尿量120mL。术中应用七氟烷1.0MAC。突然气道压由18升至42cmH₂O，SpO₂92%，PETCO₂波形呈“鲨鱼鳍”样，BP90/55mmHg。问题：1.写出最可能的术中事件及两项体检发现。2.列出4步处理流程（具体到药物）。3.若5min后气道压仍高，PaCO₂65mmHg，应如何调整通气参数？4.术毕1h患者不能唤醒，瞳孔2mm对称，写出两项鉴别及对应实验室检查。答案：1.事件：支气管痉挛。体检：①双肺哮鸣音；②气管插管无扭曲。2.处理：①立即加深七氟烷至1.5MAC；②静注舒喘灵0.15mg/kg（10mg）雾化；③静脉甲强龙2mg/kg（130mg）；④手控通气，延长呼气相。3.调整：降低RR至8次/分，增加I:E至1:4，Vt降至6mL/kg，允许PaCO₂50mmHg。4.鉴别：①残余肌松（TOF计数0，PTC5）；②麻醉蓄积（丙泊酚血浓度>2μg/mL）。检查：①TOF监测；②血气丙泊酚血药浓度。【病例8】患者，女，70kg，28岁，孕32周，车祸外伤，硬膜外血肿30mL，中线移位5mm，拟全麻下行“开颅血肿清除”。入室BP105/65mmHg，HR118次/分，SpO₂96%，GCS9。问题：1.写出麻醉诱导药物选择及剂量（需考虑胎儿）。2.列出维持脑灌注压（CPP）的两项关键措施。3.手术2h出现子宫收缩，胎心100bpm，写出两项产科处理。4.术后6h患者未醒，瞳孔左4mm、右3mm，写出两项神经评估检查。答案：1.诱导：丙泊酚1.5mg/kg（105mg）+罗库溴铵1.2mg/kg（84mg）+舒芬太尼0.3μg/kg（21μg），快速序贯。2.CPP维持：①MAP≥80mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min）；②头高15°，避免颈静脉受压。3.产科处理：①静脉硫酸镁4g负荷；②皮下特布他林0.25mg抑制宫缩。4.评估：①头颅CT复查出血进展；②床旁视神经鞘直径超声（ONSD）评估颅压。【病例9】患者，男，120kg，45岁，BMI38kg/m²，因“胃食管反流病”行“腹腔镜胃底折叠术”。既往哮喘，术前FEV162%。诱导：丙泊酚200mg、舒芬太尼30μg、罗库溴铵80mg，插入8.0气管导管。气腹压15mmHg，Trendelenburg25°。手术90min突发Peak压50cmH₂O，SpO₂88%，PETCO₂55mmHg，ABG：PaO₂58mmHg（FiO₂1.0）。问题：1.写出最可能的呼吸并发症及两项机制。2.列出4步呼吸处理（具体到参数）。3.若10min后PaO₂仍60mmHg，应如何调整体位？4.术毕拔管后30min患者喘鸣，写出两项鉴别及对应治疗。答案：1.并发症：气腹相关肺不张。机制：①膈肌头向移位；②胸壁顺应性下降。2.处理：①肺复张手法30cmH₂O持