2025年度病历书写规范考核试题(附答案)

2025年度病历书写规范考核试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共30分）1.首次病程记录必须在患者入院后多少小时内完成？A.2小时 B.4小时 C.6小时 D.8小时答案：D2.下列哪项不是手术安全核查单的必填项目？A.手术部位标识 B.术前抗生素皮试结果 C.手术用血血型复核 D.手术医师签名答案：B3.对入院记录中“主诉”书写要求，错误的是：A.不超过20字 B.使用患者原话 C.可含诊断术语 D.体现主要痛苦及时间答案：C4.24小时内入出院记录适用于：A.住院不足12小时死亡者 B.住院不足24小时出院者 C.住院不足48小时转科者 D.住院不足72小时手术者答案：B5.抢救记录应在抢救结束后多少小时内补记？A.2小时 B.4小时 C.6小时 D.8小时答案：C6.下列哪项属于病程记录中的“危急值”处置必填内容？A.复查医嘱 B.家属情绪 C.护士排班 D.设备编号答案：A7.对输血治疗知情同意书，下列哪项书写正确？A.“输血风险已告知，后果自负” B.“可能出现过敏、发热等不良反应” C.“输血效果肯定” D.“无需签署日期”答案：B8.出院记录中“住院经过”应重点描述：A.每日护理级别 B.主要检查、治疗及病情演变 C.医保结算方式 D.患者饮食习惯答案：B9.下列哪项属于首次病程记录的核心内容？A.护理交班 B.初步诊断及依据 C.费用估算 D.家属联系方式答案：B10.对死亡讨论记录，参加人员必须包括：A.护士长 B.科室主任或副主任医师以上 C.医保办人员 D.后勤代表答案：B11.门诊病历书写时，初诊患者必须记录：A.既往疫苗接种史 B.过敏史 C.家族遗传身高 D.宠物饲养情况答案：B12.关于电子病历修改，正确的是：A.可直接覆盖原文 B.保留痕迹并注明修改人及时间 C.由信息科单独操作 D.无需再次打印答案：B13.下列哪项不是术前小结的必备要素？A.手术指征 B.拟施手术名称 C.术后膳食方案 D.术中注意事项答案：C14.对会诊记录单，下列哪项书写错误？A.写明会诊目的 B.会诊意见未签名 C.记录会诊时间至分钟 D.提出具体处置建议答案：B15.新生儿病历中“Apgar评分”应记录在：A.分娩记录 B.新生儿首程记录 C.产妇出院小结 D.护理记录单答案：B16.下列哪项属于病历书写“八有一签名”中的“八有”？A.有页码 B.有身份证号 C.有医保卡复印件 D.有住院押金条答案：A17.对住院超过30天的患者，必须：A.每日记录体温单 B.每周有科主任查房记录 C.每3天写一次阶段小结 D.每月进行医保审核答案：B18.下列哪项属于“阶段小结”的必填项目？A.患者籍贯 B.目前诊断 C.家属职业 D.膳食费用答案：B19.对出院医嘱，下列哪项书写正确？A.“注意休息” B.“继续口服阿司匹林100mgqd×30天，饭后服，1个月后复诊，不适随诊” C.“带药自理” D.“定期复查”答案：B20.下列哪项属于“知情同意”核心伦理原则？A.有利 B.公正 C.尊重自主 D.保密答案：C21.对“疑难病例讨论”记录，错误的是：A.记录发言人姓名 B.记录讨论结论 C.记录不同意见 D.可省略主持人签名答案：D22.下列哪项属于首次护理评估单必填内容？A.患者信仰 B.跌倒风险评分 C.配偶血型 D.信用卡号答案：B23.对“转科记录”书写，正确的是：A.由接收科医师书写 B.转出科小结可省略重要检查结果 C.记录转科时患者生命体征 D.无需记录转科诊断答案：C24.下列哪项属于“临床路径”变异记录必填内容？A.变异原因分类 B.患者星座 C.护士工龄 D.设备品牌答案：A25.对“日间手术”病历，下列哪项正确？A.无需麻醉记录 B.术前小结可合并至入院记录 C.出院记录可省略随访事项 D.无需手术安全核查答案：B26.下列哪项属于“中医病历”特有项目？A.舌象脉象 B.血型 C.放疗剂量 D.透析记录答案：A27.对“多学科诊疗（MDT）”记录，错误的是：A.记录讨论时间 B.记录各专科意见 C.可省略影像号 D.记录最终共识答案：C28.下列哪项属于“出院前评估”必填项目？A.患者满意度评分 B.出院带药核对 C.家属体重 D.护工电话答案：B29.对“电子病历系统”时间戳，正确的是：A.可手工修改 B.服务器自动生成且不可篡改 C.医师可延迟24小时确认 D.无需与北京时间校准答案：B30.下列哪项属于“病历质量评级”乙级单项否决指标？A.缺手术记录 B.字迹潦草 C.页码不连续 D.未使用三色笔答案：A二、共用题干单选题（每题2分，共20分）（31～35题共用题干）患者男性，58岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。既往高血压10年，未规律服药。查体：BP180/110mmHg，神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，HR96次/分，律齐。心电图示：V1～V4ST段抬高0.3～0.5mV。31.急诊病历主诉最规范书写是：A.胸痛2小时 B.心前区压榨样疼痛2小时 C.冠心病2小时 D.突发胸痛约120分钟答案：B32.首次病程记录中“诊断依据”必须包括：A.心电图动态演变+症状+危险因素 B.心脏彩超结果 C.冠脉CTA D.心肌酶谱（尚未回报）答案：A33.若患者当日16:00接受PCI，术后首次病程记录应在：A.16:30前 B.17:00前 C.18:00前 D.20:00前答案：C34.术后24小时内必须书写的专项记录是：A.阶段小结 B.术后首程+手术记录 C.出院记录 D.转科记录答案：B35.若患者3月18日出现心包填塞，紧急床旁心包穿刺后，抢救记录应在：A.操作完成后2小时 B.操作完成后6小时 C.次日晨会前 D.出院前统一补记答案：B（36～40题共用题干）患者女性，32岁，孕2产1，孕39+3周，2025年4月2日08:00因“下腹阵痛3小时”入院。入院查体：宫高36cm，腹围102cm，LOA，胎心140次/分，宫缩30″/4′，阴道检查：宫口开3cm，先露S-1。36.产科入院记录“孕产史”书写顺序正确的是：A.足月-早产-流产-存活 B.早产-足月-流产-存活 C.流产-早产-足月-存活 D.存活-足月-早产-流产答案：A37.分娩记录中“羊水情况”必须描述：A.量、色、性状、是否污染 B.温度 C.pH试纸结果 D.羊膜厚度答案：A38.新生儿出生1分钟Apgar评分8分，应在何时记录：A.出生后5分钟 B.出生后1分钟现场记录 C.产后30分钟 D.产后小结统一记录答案：B39.若产妇产后2小时阴道流血600ml，下列哪项属于“产后出血”病程记录必备内容？A.出血量计量方法+生命体征+处理措施+效果 B.家属情绪 C.产房温度 D.护工交接答案：A40.出院记录中“产褥注意事项”不包括：A.恶露观察 B.母乳喂养 C.产后42天门诊复查 D.新生儿疫苗接种厂家答案：D三、多项选择题（每题2分，共20分，多选少选均不得分）41.首次病程记录必须包含：A.病例特点 B.初步诊断 C.诊断依据 D.鉴别诊断 E.诊疗计划答案：ABCDE42.手术记录必填项目包括：A.手术名称 B.手术体位 C.手术经过 D.术中出血量 E.器械清点结果答案：ABCDE43.下列属于“危急值”报告范围的是：A.血钾2.8mmol/L B.血小板500×10⁹/L C.血糖22.5mmol/L D.血红蛋白50g/L E.动脉血pH7.15答案：ACDE44.出院记录“住院经过”应描述：A.主要检查结果 B.主要治疗措施 C.病情变化 D.并发症及处理 E.护理级别调整答案：ABCD45.下列属于“乙级病历”单项否决的是：A.缺麻醉记录 B.缺手术安全核查表 C.缺术前小结 D.缺阶段小结 E.缺死亡讨论记录答案：ABCE46.电子病历系统必须实现：A.身份认证 B.操作痕迹保留 C.时间戳 D.数据备份 E.实时统计答案：ABCD47.下列属于“知情同意”必备要素的是：A.诊疗目的 B.可能风险 C.替代方案 D.费用明细 E.患者签名及日期答案：ABCE48.转科记录应包括：A.转科时诊断 B.转科理由 C.目前治疗 D.注意事项 E.接收医师签名答案：ABCDE49.下列属于“阶段小结”必填的是：A.住院天数 B.目前诊断 C.诊疗经过 D.下一步计划 E.医师签名答案：ABCDE50.日间手术病历可合并书写的是：A.术前小结与首次病程 B.手术记录与术后首程 C.麻醉记录与术后评估 D.出院记录与术后首程 E.护理记录与体温单答案：AB四、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）51.门诊病历可以使用蓝色圆珠笔书写。答案：×52.抢救记录可补记但须注明“补记”并签名。答案：√53.手术名称可以中英文混写，但须规范。答案：√54.死亡记录可由住院医师单独书写无需上级审签。答案：×55.电子病历打印后手写签名即生效。答案：×56.产科新生儿出生体重可保留一位小数。答案：√57.入院记录可由实习医师书写但须本院执业医师审签。答案：√58.术后首次病程记录可与手术记录合并书写。答案：√59.转科记录仅由转出科书写即可。答案：×60.病历中可以使用“u/iu”代替单位。答案：×五、填空题（每空1分，共20分）61.首次病程记录应在患者入院后______小时内完成，由经治______书写并______签名。答案：8；医师；本院执业医师62.手术安全核查表分______、______、______三个时间节点。答案：麻醉前；手术开始前；离室前63.出院记录应在患者出院后______小时内完成，由______审核签字。答案：24；科主任或副主任医师以上64.阶段小结适用于住院满______天、______、______等情况。答案：30；转科；手术前后需重新评估65.电子病历系统采用______时钟，误差小于______秒。答案：国家标准时间（NTP）；1066.病历书写出现错字时，应在错字上划______横线，保留原记录清楚可辨，并注明修改人及______。答案：双；日期时间67.死亡讨论应在患者死亡后______天内完成，记录由______主持。答案：7；科主任或副主任医师以上68.门诊初诊病历必须记录主诉、现病史、既往史、______、______、______。答案：体格检查；初步诊断；处理意见69.新生儿出生记录必须记录出生时间精确到______，Apgar评分记录______分钟和______分钟分值。答案：分钟；1；570.临床路径变异分为______、______、______三类。答案：患者因素；医务人员因素；系统因素六、简答题（每题5分，共20分）71.简述首次病程记录中“诊断依据”书写要点。答案：1.提炼病例特点：将病史、体检、辅检归纳为支持点；2.逻辑排序：按主诉→关键阳性体征→关键检查→排除点的顺序；3.数据量化：给出具体数值如ST段抬高幅度、血压值；4.对应诊断：每一依据用“故支持××诊断”句式；5.排除反证：简要提及不支持其他诊断的关键阴性结果。72.列举手术记录“术中经过”应包含的6项基本内容。答案：1.探查所见；2.操作步骤顺序；3.出血量及补液输血；4.器械纱布清点；5.标本名称及去向；6.患者术中生命体征变化及处理。73.说明“危急值”处置记录的书写模板。答案：时间：×日×时×分接到检验科电话报告“危急值”——项目、数值——立即查看患者——症状体征——通知上级——复查医嘱——处理措施（药物/操作）——30分钟后复测结果——评估效果——记录人签名。74.简述出院记录“健康教育”栏目的书写原则。答案：1.个体化：结合患者诊断、文化水平；2.可操作性：给出具体药物剂量、频次、复诊时间；3.警示性：列明需立即返院的危险信号；4.生活方式：饮食、运动、心理、康复量化；5.联系方式：科室电话、24小时急救通道。七、案例分析题（每题10分，共30分）75.患者王某，男，45岁，2025年5月6日因“黑便3天”入院。入院诊断：上消化道出血。5月7日行胃镜示十二指肠球部溃疡A1期，Hp（+）。经抑酸、止血、输血4U后，5月10日再次黑便，量约800ml，Hb降至65g/L，急诊手术行溃疡缝扎+胃大部切除。术后第3天出现高热、腹痛，CT示膈下脓肿，5月14日B超引导穿刺引流，5月20日体温正常，5月25日出院。请指出该病历中必须书写的5个关键记录名称及各自时限。答案：1.首次病程：5月6日入院8小时内；2.抢救记录：5月10日出血抢救结束后6小时内；3.术前小结：5月10日手术前完成；4.手术记录：5月10日术后24小时内；5.阶段小结：5月20日住院满14天。76.患者李某，女，28岁，孕1产0，2025年6月1日13:00入院，15:30自然分娩一男婴，出生体重3.55kg，1分钟Apgar9分，5分钟10分。产后2小时阴道流血500ml，予卡前列素+按摩子宫后止血。6月3日出院。请写出该病历中“产后出血”病程记录的完整要点（不少于80字）。答案：6月1日17:00记录：产妇分娩后2小时累计阴道流血500ml，色暗红，含少量血块；查体：宫底脐上一指，质软，BP100/60mmHg，P96次/分，面色苍白；立即予双手按摩子宫，舌下含服米索前列醇600μg，静滴卡前列素