2023老年人心力衰竭的容量管理

2023老年人心力衰竭的容量管理

心力衰竭(heartfailure,HF)是各类心血管疾病发展的终末阶段，主要临床

表现为呼吸困难、乏力和液体潴留，这种疾病好发于老年人。近年来，我

国正处于老龄化社会，老年人成为心力衰竭的主要发病人群，其发病率、

病死率高，尽管治疗心力衰竭的手段不断完善，但它仍是目前死亡的主要

原因。

对于老年人来说，由于自身机体功能的衰退，很容易发生心功能不全，导

致容量负荷过重、全身组织灌注不足等，而容量超负荷和肺淤血症状是老

年HF患者住院的主要原因，制定合理的容量管理方案已经成为老年HF

治疗的关键一环。

老年HF患者的容量管理是指保证心输出量基础上获得最低肺动脉楔压，

保证容量充足的基础上尽量减轻心脏前负荷，使之达到液体负平衡状态,

以改善患者预后、降低再入院率及提高生活质量。相对于其他HF患者的

治疗措施，对老年HF患者的容量管理要更为重要及严格，如何简单有效

评估及实施容量管理已成为临床主要关注点。

01心力衰竭的病因

1.心肌病变

包括原发性心肌损害（老年人常见的如冠状劫脉疾病导致的缺血性心肌损

害等）和继发性心肌损害（老年人常见的如甲状腺功能亢进或功能减退、糖

尿病等内分泌代谢性疾病、系统性浸润性疾病和心脏毒性药物等）。

2.心脏负荷过度

后负荷过度：高血压、肺动脉高压、肺栓塞及肺阻塞性疾病等。

前负荷过度：瓣膜关闭不全、严重贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘦、脚

气性心脏病等。

前负荷_一后负荷一

（舒张期）'■（收缩期］租

02老年患者的HF特点

1.老年慢性心衰并发症多、有较长的心功能不全史，且更易发生慢性HF

急性失代偿情况。

2.HF是一种增龄性心脏病，其病因明确、程度重、症状及体征不典型、

多伴严重并发症、预后差、病死率及致残率较高。

3.老年人出院后常擅自停药或不规则服药而转为难治性心衰。老年(>60

岁)HF患者多为射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)，其左室射血分数250%,

主要治疗措施是缓解水钠潴留，使患者保持在等容量水平，而在HF急性

发作时维持负平衡。

夜间阵发性呼吸困难

端坐呼吸

食欲不振咳嗽意识模糊

夜尿增多

恶心、腹胀咳白色泡沫痰记忆力减退

心衰临床表现

03治疗原则

老年HF患者失代偿时的立即目标是判断及纠正血流动力学情况，强调及

时治疗。对老年HF患者治疗原则是充分清除机体内过剩的体液，同时避

免神经内分泌系统过度激活。临床上多从出入量管理.药物治疗及血液超

滤等方面来稳定其血流动力学，从而降低心脏前后负荷。

1.出入量管理

(5)血BNP:反映机体容量负荷状态。

CVP>12cmH2OxPCWP>16cmH2O提示容量超负荷，并且能更准确反

映机体容量状态。临床上常根据以上多种指标指导补液及利尿，改善HF

症状及体征。

月-日

一月一日

月日

一月一日

月一日

一月一日

一月一日

2.控制液体摄入

限制液体入量为预防容量负荷过重的基础。液体出入量要以维持体重、水

肿症状减轻等为基础。对老年人应尽量少输或不输氯化钠溶液，以免水钠

潴留，加重HF症状。

(1)对伴有体液潴留者应严格限制饮水量和补液速度，限制钠摄入<2g/d。

(2)严重肺水肿者，出入量负平衡可1~2L/d,甚至可达3~5L/d,3〜5

天后，若BNP、液体潴留症状明显好转应减少水负平衡,逐步过度到出入

量大致持平，同时限制钠摄入小于2g/do⑶未出现明显低血容量者，液

体入量每天要少于1.5L,不多于2L。

(4)血钠＜130mmol/L时每天液体摄入量应＜2L。

⑸严重HF患者每天液体摄入应小于1.5~2.0L,轻中度HF患者常规无

需限液。

(6)美国纽约心脏病协会(NYHA)m~IV级老年HF患者要限制钠摄入

＜3g/d，使用利尿剂者，可放宽。临床上要根据实际出入量、体重变化及

临床表现等情况实行个体化方案。

3.利尿剂

利尿剂是能减少HF患者水钠潴留的药物，老年慢性HF患者若存在液体

潴留或老年急性HF发作时，推荐使用利尿剂。老年人对体液急剧变化的

代偿和适应能力较差，大量利尿剂使用后易导致体位性低血压，故老年人

用药应减少初始剂量，并根据患者出入量、体重变化情况缓慢的增加剂量。

老年慢性HF患者应选择中等强度的利尿剂(氢氯口塞嗪、氨苯蝶咤、螺内酯),

小剂量、缓慢间断给药，而急性左心力衰竭及有明显水钠潴留者或严重

HF时应临时使用裨利尿剂以减轻心脏前负荷。利尿剂包括伴利尿剂、01

嗪类利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、保钾性利尿剂。

4.血管扩张剂

血管扩张剂可减轻心脏负荷。高龄患者使用时易引起低血压，作为初始治

疗时要从小剂量开始，逐渐加量，并根据血压情况随时调整用量。包括重

组人脑利钠肽、硝酸酯类和硝普钠等。

硝酸酯类药物静脉泵入起始剂量为5~10pg/min,最大剂量200|jg/min;

硝普钠适用于后负荷增加、严重HF以及肺淤血或肺水肿患者,静脉泵入

起始剂量为0.3|jg/(kg・min),最大剂量可达10pg/(kg-min)o

重组人脑利钠肽(蔡西立肽)能够快速改善急性失代偿性HF患者血流动力

学及PCWP,治疗效果比硝酸酯类药物好。且对血压、心率及心律影响小，

没有发现症状性低血压及其他的严重不良反应。当收缩压NlOOmmHg且

上述利尿剂效果不佳时可加用重组人脑利钠肽。

5.血管紧张素转化酶抑制剂类药物

ACEI类药物是改善老年慢性HF患者症状及预后的重要药物，可降低心脏

前后负荷，并与利尿剂协同发挥作用。适用于老年顽固性慢性HF或伴高

血压者，对利尿剂、血管扩张剂无效的老年慢性HF患者，应尽早从小剂

量开始使用，一般每隔两周增加一倍，直至达目标剂量，调整到合适剂量

后终身维持用药。

最新2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南提出对于HFpEF患者，血

管紧张素受体和脑啡肽酶双重抑制剂(ARNI)对肾小球滤过率的保护作用

优于ACEI或ARB，并且可减少HFREF患者的死亡和再入院率。因此ARNI

类药物是老年HF患者治疗的福音。

6.血液超滤

血液超滤对减轻容量负荷有独特优势,它可安全有效地清除老年HF患者

体内多余液体，排出更多钠，且不引起电解质紊乱，不激活神经内分泌系

统，并对部分利尿剂抵抗患者有很好的效果，是快速减轻HF患者容量超

负荷的一种可选择方法。超滤治疗期间不推荐同时使用伴利尿剂，结束后

可根据实际状况选择利尿剂。连续使用超滤时应避免出现内环境的紊乱,

并注意热量及蛋白的丢失。

小结

综上所述，在临床实际工作中，老年HF患者治疗成功的关键是实现容量

目标管理。对老年HF患者的容量进行规范管理，并构建规范的评估流程，

掌握导致容量负荷过重的机制，应用各种治疗措施(出入量管理、利尿、药

物治疗及血液超滤)保证容量平衡是老年HF患者容量管理的目标。为了实

现这一目标，仍需不断认识及加强对老年HF患者液体的管理及改善预后

等综合治疗。

参考文献：

⑴杨东慧，余惠珍老年心力衰竭患者的容量管理[J].创伤与急诊电子杂

志,2017,5(04):212-215.

[2]张秀锦，刘宏斌老年人心力衰竭的容量管理要点[J].中华老年心脑

血管病杂志,2022,24(06):659-66