2025 康复治疗康复护理康复康复护理评估查房课件

一、前言演讲人2025康复治疗康复护理康复康复护理评估查房课件01前言前言站在2025年的康复医学科病房里，我望着治疗师推着步态训练器从走廊经过，护理站的电子屏上跳动着患者的实时生命体征数据——这是我从业第十三年的日常，却比以往任何时候都更深刻地感受到：康复护理不再是"辅助治疗"的注脚，而是贯穿患者功能重建全程的核心力量。《"健康中国2030"规划纲要》实施以来，康复医学被提升至"全周期健康管理"的战略高度。我们科室今年接收的康复患者中，80%以上需要"治疗-护理-评估-调整"的动态闭环管理，而"康复护理评估查房"正是这个闭环的关键节点。它不是简单的病例汇报，而是治疗师、护士、患者、家属甚至社区康复员共同参与的"功能重建研讨会"。就像上周三的晨间查房，张主任指着患者李叔的踝泵训练记录说："护理评估里的每一个数据，都是调整康复处方的'活证据'。"前言今天，我想以科里刚完成3周系统康复的脑卒中患者王秀兰阿姨为例，和大家分享一次完整的康复护理评估查房过程。从她入院时的"右手像挂了秤砣"，到现在能自己端起饭碗喝小米粥，每一步都藏着评估与护理的"双向奔赴"。02病例介绍病例介绍王阿姨，65岁，退休教师，2024年12月28日因"突发左侧肢体无力3小时"入院，诊断为"右侧基底节区脑出血（出血量约15ml）"，经神经外科保守治疗2周后，生命体征平稳，于2025年1月12日转入我科康复治疗。入院时评估：意识清楚，构音清晰；左侧上肢Brunnstrom分期Ⅱ期（仅有协同运动起始动作），下肢Ⅲ期（可完成屈髋屈膝但无分离运动）；改良Barthel指数（MBI）25分（进食5分、穿衣0分、如厕0分、床椅转移10分、行走0分）；洼田饮水试验Ⅲ级（分2次以上喝完，有呛咳）；MMSE量表24分（近记忆减退，计算力3-2-1=？需1分钟完成）；焦虑自评量表（SAS）52分（轻度焦虑）。家属情况：独子在外地工作，老伴68岁，退休工人，有高血压病史，日常由老伴陪同照护。入院时老伴反复问："她这手还能写字吗？以后上厕所是不是得一直用尿垫？"03护理评估护理评估推开通往康复病房的玻璃门，王阿姨正坐在训练床边，左手扶着右侧大腿做"桥式运动"——这是我们评估前特意观察的日常状态。康复护理评估不是表格的堆砌，而是"看、问、测、查"的有机融合。身体功能评估运动功能：采用Fugl-Meyer量表（FMA），左侧上肢18分（总分66分），下肢22分（总分34分），提示上肢运动功能障碍更突出；关节活动度（ROM）：左肩关节前屈70（正常180），外展60，存在肩痛（VAS评分3分）；肌张力：左上肢肱二头肌改良Ashworth量表（MAS）1级（轻度增加），下肢股四头肌MAS1+级。感觉功能：左上肢痛觉减退（棉签轻刺反应迟钝），位置觉丧失（闭眼时无法感知护士移动其手指的位置）；下肢震动觉减弱（128Hz音叉置于内踝，感知时间＜5秒）。吞咽功能：再次行洼田饮水试验，50ml温水分3次咽下，仍有呛咳（Ⅲ级），但较入院时（需分5次）已有改善；纤维喉镜检查（FEES）显示会厌谷少量残留，梨状窝无残留，环咽肌开放延迟。身体功能评估认知与言语：MMSE复查26分（计算力3-2-1=0能快速完成，近记忆"复述苹果、钥匙、杯子"需提示1次）；言语功能正常，无构音障碍。心理社会评估晨间护理时，我给王阿姨梳头发，她突然说："小刘护士，我昨天梦见在给学生改作业，笔拿不稳，字全糊了......"这句话比SAS量表更真实地反映了她的心理状态。我们通过"康复日记"记录她的情绪变化：前两周常因左手握不住勺子掉饭而掉眼泪，近3天开始主动问"今天能练抓握多久"；老伴的焦虑则体现在反复核对康复训练时间表，甚至偷偷记笔记学关节活动度的手法——这是家庭支持的正向信号，但也存在"过度保护"风险（如曾阻止王阿姨尝试自己从轮椅挪到床边）。环境与社会支持评估上周三我们进行了"家庭环境预评估"，派护士到王阿姨家查看：卫生间无扶手，卧室到客厅有3级台阶（高度15cm），厨房操作台过高（90cm，王阿姨坐姿肘高75cm）。这些环境因素可能成为出院后功能倒退的"隐形障碍"。社区方面，所在街道的社区卫生服务中心已建立康复档案，但康复治疗师配备不足（1名/3万人口），需要我们制定"家庭-社区"衔接方案。04护理诊断护理诊断站在护理站的白板前，我和治疗师、主管医生一起梳理评估结果，最终确定5个主要护理诊断（按优先顺序排列）：01躯体活动障碍：与脑出血后左侧肢体运动功能障碍、肌张力异常有关（依据：FMA上肢18分，MBI行走0分）；02自理能力缺陷（进食、穿衣、如厕）：与肢体无力、协调障碍有关（依据：MBI进食5分，穿衣0分，如厕0分）；03有误吸的危险：与吞咽功能障碍、会厌谷残留有关（依据：洼田饮水试验Ⅲ级，FEES会厌谷残留）；04焦虑：与功能恢复缓慢、担心生活自理能力有关（依据：SAS52分，康复日记中情绪波动记录）；05护理诊断潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、压疮、肩手综合征（依据：下肢MAS1+级，卧床时间长，肩痛VAS3分）。05护理目标与措施护理目标与措施"目标要像GPS坐标，既要有方向，也要有具体的'到达点'。"张主任查房时常说这句话。我们为王阿姨制定了"2周短期目标+8周长期目标"，并将护理措施细化到"每日、每小时"。短期目标（2周内）左上肢FMA提升至25分，能完成"从桌面抓握水杯并送至口边"；洼田饮水试验改善至Ⅱ级（分2次喝完，无呛咳）；MBI进食提升至10分（独立用勺子进食，无洒漏）；SAS评分降至45分以下（正常范围）。06针对躯体活动障碍针对躯体活动障碍良肢位管理：每日3次检查卧位姿势（患侧肩前伸、肘伸直、腕背屈，下肢中立位），使用肩托预防半脱位；关节松动训练：晨晚间护理时配合进行被动关节活动（每个关节5-10次，重点肩、肘、腕），边做边讲解"现在帮您活动肩关节，就像给生锈的门轴上油"；主动性训练：上午10点与治疗师协作进行"任务导向训练"（如用患手抓握不同大小的软球，从直径10cm逐步减小至5cm），每次15分钟，间隔休息5分钟；平衡训练：下午3点在护理站走廊进行"坐-站转移"训练（护士双手扶髋，逐步减少辅助），从5次/天增加到10次/天。针对自理能力缺陷针对躯体活动障碍进食训练：用防滑餐垫固定餐盘，提供加粗手柄的勺子（直径3cm，比普通勺子粗1倍），先练习舀软面条（易控制），再过渡到米饭；穿衣指导：教老伴"穿脱衣三步法"（先穿患侧、后穿健侧；脱衣时先脱健侧、后脱患侧），并在病房模拟"穿开衫"场景（用魔术贴代替纽扣，降低难度）；如厕辅助：在病房卫生间安装临时扶手（高度80cm），训练"从轮椅到马桶"的转移（患手抓扶手，健侧下肢支撑），每日2次。针对有误吸的危险饮食调整：将稀粥改为"增稠剂调制的糊状食物"（黏度3级，类似酸奶），避免汤类；吞咽训练：每日晨护后进行"门德尔松手法"（吞咽时主动上提喉结，保持5秒），配合冰刺激（用冰棉签轻触软腭，每次10秒，3组）；针对躯体活动障碍进食环境：保持坐位30以上，喂食时用小勺从患侧口角送入，喂完后叩背5分钟（从下往上，空心掌）。针对焦虑情绪建立"成功日记"：每天记录1个进步（如"今天用患手抓握了10秒软球"），王阿姨现在会主动说："小刘你看，我日记里都写满半本了！"；家属教育：单独和老伴沟通"焦虑会传递"，教他用"正向鼓励法"（不说"别急，慢慢来"，改说"刚才你扶着她站了3秒，比昨天多1秒！"）；同伴支持：安排同病房已康复的赵叔叔分享"我当时手也抬不起来，现在能自己种菜"的经历，王阿姨说："赵大哥能行，我也能！"07并发症的观察及护理并发症的观察及护理康复护理的"防"永远大于"治"。我们为王阿姨建立了"并发症预警清单"，护士每班交接时重点核查：深静脉血栓（DVT）观察：每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm立即报告；注意小腿是否有肿胀、压痛（Homan征）；01预防：术后即开始踝泵运动（主动+被动，每小时5分钟），使用间歇充气加压装置（IPC）每日2次，每次30分钟；02处理：若怀疑DVT，立即制动，避免按摩，急查D-二聚体和下肢血管超声。03压疮观察：重点检查骶尾部、足跟、股骨大转子（王阿姨偏瘦，皮下脂肪少），用Braden量表每周评估（目前16分，轻度风险）；预防：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身1次（翻身时保持轴线翻身，避免拖、拉）；每日用温水清洁皮肤，涂抹润肤乳（避免酒精类刺激）；处理：若出现Ⅰ期压疮（皮肤发红不消退），立即使用泡沫敷料保护，增加翻身频率至每1小时1次。肩手综合征（SHS）01观察：注意患侧肩周是否肿胀（周径比对侧＞1cm）、皮肤温度升高（皮温计测量＞2℃）、疼痛加重（VAS＞4分）；02预防：避免患侧上肢下垂（坐位时用三角巾悬吊），禁止在患侧输液（防止液体外渗），被动活动时避免过度牵拉；03处理：一旦发生，立即进行"向心性缠绕法"（用0.5cm宽的弹性绷带从指尖向近端缠绕至腕关节），配合气压治疗（低压力模式）。08健康教育健康教育上周四的家属座谈会上，王阿姨的老伴举着笔记本说："你们讲的我都记下来了，可回家后万一忘了咋办？"这让我意识到：健康教育不是"填鸭式"灌输，而是"可操作、可重复"的技能包。我们分三个阶段进行：入院期（第1周）目标：建立康复信心，掌握基础护理技能；内容：演示良肢位摆放（用玩偶模拟）、教会踝泵运动（编口诀"勾脚-踩脚-绕圈，每天百次不能少"）、解释吞咽障碍的饮食选择（展示不同黏度的食物模型）；工具：发放"康复手册"（图文版，重点步骤配漫画），建立微信交流群（每日推送1条"康复小知识"）。康复期（第2-6周）目标：从"被动执行"到"主动参与"；内容：指导家庭环境改造（用卷尺教老伴测量台阶高度，推荐购买"防滑地垫""可调节扶手"）、培训简单的关节活动度手法（视频演示+护士手把手纠正）、教家属识别并发症早期信号（如"腿肿了先别揉，赶紧打电话"）；创新：设置"家庭康复日"，每月最后一个周六邀请家属进病房，和患者一起完成"穿脱衣比赛""喂饭训练"，获胜者发"康复小勋章"（王阿姨和老伴上周刚拿了"最佳配合奖"）。出院前期（第7-8周）目标：实现"医院-社区-家庭"无缝衔接；内容：制定"出院康复计划"（包括每日训练时间、强度、注意事项），联系社区康复员进行家访（提前1周沟通患者情况），教会使用"康复APP"（记录训练数据，自动生成进度图）；重点：强调"循序渐进"原则（如行走训练从50米/天开始，每周增加20米），提醒"功能波动是正常的"（如某天手劲变差可能是太累，不是退步）。09总结总结0504020301今天查房时，王阿姨举着刚画的"康复进度图"来找我——横轴是时间，纵轴是MBI评分，从入院时的25分，到第3周的48分，曲线像春天的柳枝，缓缓向上生长。这让我想起张主任常说的："康复护理评估查房，查的是患者的功能，评的是我们的照护，最终要让'人'回到生活里。"从王阿姨的案例中，我深刻体会到：康复护理不是"按流程操作"，而是"用数据说话，用温度连接"——FMA的每一分提升，都藏着护士调整良肢位时的小心；多学科协作不是"各自为战"，而是"信息共享，目标一致"——治疗师的运动处方需要护理评