2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升政策环境分析查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升政策环境分析查房课件01前言前言站在2024年末回望，我在皮肤科临床护理岗位已深耕12年。这些年，我见证了患者从“得了皮肤病忍一忍”到“主动寻求规范护理”的观念转变，也亲历了护理模式从“基础照护”向“全周期健康管理”的升级。记得2018年第一次参与银屑病患者多学科查房时，我们对“皮肤屏障修复”的认知还停留在“涂保湿霜”；而2023年参加全国皮肤护理培训后，团队已能熟练运用“动态评估-分层干预-效果追踪”的系统化护理流程。这种变化，既源于临床实践的积累，更与政策环境的推动密不可分。2021年《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“加强皮肤健康管理，提升慢性病护理服务质量”；2023年国家卫健委《关于进一步规范皮肤病诊疗护理服务的通知》中，首次将“皮肤专科护理培训覆盖率”“患者护理满意度”纳入医疗机构考核指标；2025年即将全面实施的《皮肤护理服务质量标准（试行）》，更对护理人员的评估能力、干预技术、健康教育水平提出了明确要求。前言今天，我们以本科室一例泛发性银屑病患者的护理过程为切入点，结合当前政策导向，共同探讨“护理培训如何赋能服务质量提升”这一核心命题。02病例介绍病例介绍（查房现场，我翻开患者病历，指着床旁悬挂的皮肤评估图）这是我们科3床患者王女士，42岁，全职主妇，因“全身红斑、鳞屑伴剧烈瘙痒1月，加重3天”于2024年11月15日入院。主诉：患者1月前无明显诱因躯干出现散在红斑，上覆白色鳞屑，自行外擦“皮炎平”（复方醋酸地塞米松乳膏）后稍有缓解，但1周前因家庭矛盾情绪激动，皮疹迅速扩散至四肢、头皮，夜间瘙痒影响睡眠，搔抓后可见点状出血（Auspitz征阳性），遂急诊入院。现病史：入院时体温36.8℃，心率88次/分，PASI（银屑病面积与严重程度指数）评分18分（中重度），VAS（视觉模拟评分法）瘙痒评分7分（0-10分）。专科检查可见：躯干、四肢伸侧90%体表面积覆盖浸润性红斑，边界清楚，表面厚积银白色鳞屑，部分区域因搔抓出现糜烂、渗液；头皮可见束状发，指甲有顶针样凹陷。病例介绍既往史：否认高血压、糖尿病史，有“慢性湿疹”病史5年，未系统治疗；家族中母亲有银屑病病史。心理社会状况：入院时情绪低落，反复说“这病治不好，出去见人都丢人”，丈夫陪同但沟通较少，女儿在读高中，患者担心影响家庭。（我转向年轻护士小张）小张，你昨天给王女士做皮肤清洁时，她有没有提到瘙痒最严重的时段？小张翻着护理记录：“阿姨说凌晨2-4点最痒，有时候抓得床单都是皮屑，白天不敢穿短袖，怕邻居议论。”03护理评估护理评估基于2025年新政策中“皮肤护理需实施‘生物-心理-社会’全维度评估”的要求，我们对王女士进行了系统评估：身体状况评估皮肤完整性：90%体表面积受累，其中30%区域存在糜烂、渗液（根据《皮肤损伤分级标准》属Ⅲ级）；皮肤pH值5.8（正常4.5-6.0，提示屏障功能受损但未完全破坏）。01症状评估：VAS瘙痒评分7分（中度），夜间加重；疼痛评分2分（仅糜烂处触碰痛）；睡眠质量PSQI（匹兹堡睡眠质量指数）12分（>7分提示睡眠障碍）。02并发症风险：渗液区域细菌培养提示金黄色葡萄球菌（+），有继发感染风险；患者因搔抓频繁，存在皮肤屏障进一步破坏风险。03心理社会评估焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），核心压力源为“外观改变影响社交”“担心疾病遗传给女儿”“治疗费用负担”。社会支持度：丈夫因工作繁忙，每日陪伴时间<2小时；女儿虽关心但学业紧张，支持形式较单一。生活方式评估饮食：偏好辛辣食物（自述“无辣不欢”），每日饮水约800ml（低于推荐量1500-2000ml）。皮肤护理习惯：既往用肥皂洗澡（pH值9-10），洗澡水温45℃以上（正常应≤37℃），擦澡用力较大。治疗依从性评估对“生物制剂治疗”存在疑虑（认为“新药副作用大”）；外用药（卡泊三醇软膏）涂抹方法不正确（仅涂鳞屑表面，未按摩至吸收）。（我指着评估表）大家看，这些数据不是孤立的——比如高pH值和不当清洁习惯直接相关，焦虑情绪又加重了瘙痒-搔抓的恶性循环。这正是我们制定护理计划的关键依据。04护理诊断护理诊断疼痛（瘙痒）与皮肤炎症反应及神经末梢敏感有关：依据为VAS评分7分，夜间加重影响睡眠。C皮肤完整性受损与银屑病皮损及搔抓行为有关：依据为90%体表面积红斑、鳞屑，30%区域糜烂渗液。B焦虑与外观改变、疾病预后不确定性有关：依据为SAS评分52分，自述“不敢见人”。D根据NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合2025年《皮肤护理诊断术语规范》，我们梳理出以下核心问题：A知识缺乏（特定）缺乏银屑病规范护理及治疗相关知识：依据为外用药使用错误，对生物制剂认知偏差。E护理诊断潜在并发症：皮肤感染与皮肤屏障破坏、金黄色葡萄球菌定植有关：依据为渗液区域细菌培养阳性。（转向护士长）李护士长，您觉得我们是否遗漏了“睡眠形态紊乱”？护士长点头：“需要补充，PSQI12分已达到护理诊断标准，应列为次要诊断，但需在措施中重点关注。”05护理目标与措施短期目标（1周内）皮肤糜烂面渗出减少50%，PASI评分降至12分；VAS瘙痒评分≤5分，夜间睡眠时长≥5小时；患者能正确演示外用药涂抹方法。长期目标（出院前）皮肤完整性基本恢复（仅残留色素沉着），PASI评分≤5分；掌握“清洁-保湿-用药”标准化护理流程，明确复诊计划。SAS评分≤40分（正常范围），能主动参与病房集体活动；（三）具体措施（紧扣2025年政策中“分层干预、多学科协作”要求）长期目标（出院前）皮肤基础护理（由责任护士主导）清洁管理：改用弱酸性（pH5.5）医用清洁乳，水温32-35℃，毛巾轻拍吸干水分（避免摩擦），每日1次（渗液期减少至隔日1次）。保湿修复：选择含神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸（皮肤屏障三脂质）的医用保湿霜，清洁后3分钟内厚涂（一元硬币厚度），每日2-3次（干燥处加涂）。用药指导：卡泊三醇软膏在保湿霜后30分钟使用，取绿豆大小，以指腹打圈按摩至完全吸收（重点涂抹红斑边缘）；他克莫司软膏用于糜烂处，用无菌棉签薄涂。（现场演示）大家看，涂抹时要“从中心向外打圈”，像画同心圆，这样药物能更好渗透。王女士昨天还问“涂完能马上穿衣服吗？”，我们要强调“等待5分钟，让药物吸收”。3214长期目标（出院前）症状管理（联合皮肤科医师、药剂师）瘙痒控制：除基础治疗（阿维A胶囊、司库奇尤单抗注射液），夜间加用第二代抗组胺药（左西替利嗪），配合冷敷（4℃生理盐水纱布敷10分钟）；指导“拍打法”替代搔抓（用指腹轻拍瘙痒处）。睡眠干预：营造暗环境（21:00关闭大灯），播放白噪音（雨声），20:00后限制咖啡因摄入；若仍失眠，短期（≤3天）使用唑吡坦（需医生评估）。长期目标（出院前）心理干预（联合心理治疗师）010203认知行为疗法（CBT）：用“外观-社交-自我价值”三段式对话，帮患者区分“疾病表象”与“个人价值”（比如问：“您女儿爱您，是因为您的皮肤还是您的付出？”）；团体支持：组织“皮肤健康沙龙”，邀请已康复的银屑病患者分享经历（王女士昨天和2床的张姐聊了半小时，明显开朗了些）；家庭参与：与患者丈夫沟通，指导“情感支持技巧”（如“我知道你很难受，我陪着你”比“别想太多”更有效），本周三安排家庭会议。长期目标（出院前）多学科协作（落实政策中“医护药联合培训”要求）010203每周三参与医师查房，学习皮损评估新指标（如皮肤经表皮失水量TEWL监测）；药剂师每月开展“外用药规范使用”培训（上周刚学了“软膏、乳膏、凝胶的区别”）；营养师制定“低敏抗炎饮食方案”（减少红肉、增加Omega-3脂肪酸），王女士昨天开始吃亚麻籽油拌菜，说“味道还能接受”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理（举起并发症观察表）这是我们根据2025年新政策制定的“皮肤并发症三级预警表”，王女士目前处于二级预警（存在感染风险），重点观察以下指标：感染监测症状：每日3次触诊皮肤温度（正常32-34℃，若>35℃提示炎症加重），观察渗液颜色（清亮→浑浊→脓性为进展）；体征：每2天复查血常规（白细胞>10×10⁹/L、中性粒细胞比例>70%需警惕），渗液区域每3天细菌培养；护理：糜烂处用无菌纱布覆盖，更换时严格手卫生（六步洗手法），污染敷料双层封装；若出现发热（>38.5℃），立即报告医生。皮肤屏障功能恶化观察指标：TEWL（经表皮失水量）≥20g/㎡h（正常<10）提示屏障破坏；皮肤弹性（用弹力计测量，<50%为异常）；干预措施：暂停刺激性护理（如去角质），增加保湿霜使用频率至每日4次，必要时加用含透明质酸的修复贴敷料。心理问题加重观察要点：SAS评分每周复测，若>60分（中度焦虑）或出现自伤言语（如“活着没意义”），立即联系心理科；干预措施：启动“三级心理支持”（责任护士→心理治疗师→精神科医师），王女士目前SAS48分，较入院时下降4分，属于可控范围。（指着王女士的手臂）大家看，昨天新出现的这处渗液，边界清晰、颜色清亮，没有异味，这是正常的炎症反应，不是感染。但如果今天变成黄色浑浊，就要提高警惕了。32107健康教育健康教育（拿起我们自制的“银屑病护理手册”）健康教育不是“发张传单”，而是“持续、个性化的知识传递”。根据2025年政策“健康教育覆盖率100%，知晓率≥90%”的要求，我们为王女士制定了“三阶教育计划”：入院期（1-3天）：建立信任，传递核心知识疾病本质：用“皮肤细胞‘跑太快’”的比喻解释银屑病（正常28天代谢，患者3-5天），消除“传染”误区；治疗原则：强调“控制症状≠根治”，生物制剂是“精准刹车”，副作用可控（对比传统药的肝损伤风险）；日常禁忌：明确“三大忌”——忌酒、忌烫洗、忌用力搓澡。治疗期（4-7天）：技能训练，强化行为改变操作培训：现场演示“三步护理法”（清洁→保湿→用药），让王女士复述并操作（昨天她第一次涂药时挤多了，我们纠正“绿豆大小足够手掌面积”）；情绪管理：教“478呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），王女士说“晚上痒的时候试了，能缓一会儿”；饮食指导：发放“食物红绿灯表”（红色：辣椒、酒精；黄色：羊肉、海鲜；绿色：深海鱼、西蓝花），预约出院后营养师随访。3.出院期（8-10天）：建立随访，预防复发复诊计划：明确“1周后门诊复查PASI评分，3个月后评估生物制剂疗效”；应急处理：制作“症状预警卡”（如“新出红斑>5个/天”“发热>38℃”需立即就诊）；治疗期（4-7天）：技能训练，强化行为改变社会支持：推荐加入“银屑病患者互助群”（经医院审核的正规群），联系社区护士提供居家护理指导。（王女士插话）“小张护士，我记了满满一页笔记，回去让我女儿帮我整理成手机备忘录。”这就是我们希望看到的——患者从“被动接受”到“主动管理”的转变。08总结总结（望向窗外，阳光透过玻璃洒在王女士的病历上）今天查房结束时，王女士笑着说：“昨天没抓挠，床单干净多了。”这让我想起2015年刚工作时，一位银屑病患者因瘙痒割破手臂——那时我们对心理护理的认知，远不如现在深刻。从“基础护理”到“全周期管理”，从“经验主导”到“政策引领”，这十年的变化，印证了护理培训与政策环境的强大推动力：2025年新政策不仅明确了“护理服务质量”的硬指标（如培训覆盖率≥90%、患者满意度≥95%），更构建了“评估-干预-评价”的闭环体系，让我们的护理行为有了“标准尺”和“方向标”。但提升服务质量，终究要回到“人”本身——是王女士凌晨瘙痒时按下的呼叫铃，