2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升护理专科与多学科融合查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升护理专科与多学科融合查房课件01前言前言站在2025年的年中回望，我在皮肤科护理岗位上已深耕12年。这些年，最直观的感受是：随着环境变化、人口老龄化及生活方式转变，皮肤科门诊量逐年攀升，2024年我院皮肤科年接诊量突破18万人次，较5年前增长了47%。更值得关注的是，患者需求已从“治愈疾病”延伸到“提升生活质量”——银屑病患者会问“怎样减少皮损对社交的影响”，特应性皮炎儿童家长追问“如何避免激素药膏的副作用”，大疱性类天疱疮的老年患者则反复强调“不想因为换药太疼而放弃治疗”。这些变化倒逼我们重新审视护理工作：传统的“执行医嘱+基础护理”模式已难以满足需求，护理服务质量的提升必须依托专科能力的精进与多学科协作的深化。去年，我们科室启动了“皮肤专科护理培训体系”，并试点“多学科融合查房”，半年间护理不良事件（如创面感染、患者跌倒）发生率下降了32%，患者满意度从91%提升至96.8%。今天，我将结合近期一例典型病例，与大家分享我们在实践中的思考与探索。02病例介绍病例介绍记得3周前的一个清晨，82岁的王奶奶被家属推着轮椅送进病房。她拉着我的手，声音发颤：“姑娘，我这身上的泡都破了20多天，疼得整宿睡不着，儿女工作忙，我又怕给他们添负担……”王奶奶的主诉很明确：全身反复水疱、破溃伴疼痛23天，加重3天。现病史显示，她2个月前无诱因胸背部出现散在水疱，自行涂抹“皮炎平”无效，水疱逐渐增多并融合成大片糜烂面，近3天因天气湿热，创面渗出明显增加，疼痛评分从4分（NRS）升至7分。既往史中，高血压病史15年（规律服用氨氯地平），糖尿病病史8年（胰岛素控制，空腹血糖6-8mmol/L），否认药物过敏史。病例介绍入院查体：体温36.9℃，心率88次/分，血压145/85mmHg；全身皮肤可见泛发性水疱（直径1-5cm），以胸背、四肢伸侧为著，部分水疱紧张，部分已破溃形成糜烂面（最大面积约10cm×15cm），表面覆盖黄色渗液及痂皮，周围皮肤红肿；口腔黏膜未见累及；双下肢轻度水肿。辅助检查：血常规示白细胞11.2×10⁹/L（中性粒细胞78%），C反应蛋白28mg/L；皮肤活检病理提示“表皮下大疱，基底膜带IgG和C3沉积”；直接免疫荧光阳性；血天疱疮抗体（BP180）滴度1:320。结合病史、查体及检查，王奶奶被确诊为“大疱性类天疱疮”（BP）。治疗方案包括：系统应用甲泼尼龙（0.8mg/kg/d）抑制免疫，静脉输注人免疫球蛋白（0.4g/kg/d×5天）调节免疫，头孢呋辛预防感染，胰岛素调整血糖，同时需加强创面护理及疼痛管理。病例介绍这个病例之所以典型，是因为它集中了皮肤科护理的几大难点：老年患者基础疾病多（高血压、糖尿病影响创面愈合）、大疱破溃后感染风险高、疼痛对睡眠和心理的双重打击，更重要的是——单靠护士或皮肤科医生难以全面应对，必须联动营养科、心理科、康复科等多学科力量。03护理评估护理评估接到王奶奶的护理任务后，我们立即启动了“皮肤专科护理评估流程”，从身体、心理、社会支持等多维度展开：身体评估皮肤损害：采用“创面评估工具（WST）”详细记录：全身糜烂面总面积约占体表面积（TBSA）的18%，其中胸背部创面渗液量为“大量”（纱布每4小时浸透），四肢创面渗液量“中量”；创面基底80%为红色肉芽组织（提示正在愈合），20%为黄色腐肉（需清创）；周围皮肤温度升高（37.8℃），触痛明显，无波动感（排除脓肿）。疼痛评估：使用“数字评分法（NRS）”结合“面部表情量表（FPS-R）”，静息时疼痛6分，换药时疼痛9分（患者描述“像撒了辣椒面又被撕扯”）；疼痛性质为“灼痛+锐痛”，夜间因体位改变（翻身时摩擦创面）加重，导致日均睡眠不足4小时。感染迹象：创面渗液有异味（腐臭味），血常规中性粒细胞比例升高，C反应蛋白异常，提示存在潜在感染，但尚未出现全身感染症状（如高热、寒战）。基础疾病影响：空腹血糖7.2mmol/L（偏高），长期高血压可能导致外周血管病变，影响创面血供；双下肢水肿增加了压疮风险（Braden评分12分，中危）。心理评估通过“医院焦虑抑郁量表（HADS）”测评，王奶奶焦虑得分11分（轻度焦虑），抑郁得分8分（正常）。访谈中她多次提到：“我现在不敢照镜子，孩子们来看我，我都用被子蒙着头”“要是治不好，不如早点走了省心”。可见，皮肤外观的改变和疾病的痛苦已严重影响其自尊和社会交往意愿。生活质量评估采用“皮肤病生活质量指数（DLQI）”评分，王奶奶得分为18分（属于“非常大影响”），具体表现为：因疼痛无法自行穿衣、如厕（日常生活受限）；不敢出门（休闲活动受限）；夜间失眠（睡眠障碍）；担心传染给家人（社交回避）。社会支持系统王奶奶与儿子同住，儿媳负责日常照护，但儿媳对创面护理知识几乎空白（如“不敢触碰创面”“不知道如何正确换药”）；儿子工作繁忙，主要提供经济支持。家庭照护能力评分为“中等”（需专业指导）。这一系列评估让我们意识到：王奶奶的护理绝非“换药+给药”这么简单，必须围绕“创面愈合、疼痛控制、感染预防、心理支持、家庭照护能力提升”多维度发力，而多学科协作是关键——比如营养科需调整饮食方案促进创面修复，心理科需干预焦虑情绪，康复科需指导床上活动预防压疮。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA国际护理诊断标准，梳理出以下核心问题：皮肤完整性受损与大疱破溃、糖尿病导致的组织修复能力下降有关：依据是全身18%TBSA糜烂面，渗液多，周围皮肤红肿。急性疼痛与皮肤神经末梢暴露、创面炎症刺激有关：依据是NRS评分6-9分，夜间睡眠障碍。焦虑与疾病病程长、外观改变及担心预后有关：依据是HADS焦虑得分11分，社交回避行为。有感染的风险与皮肤屏障破坏、高龄、糖尿病及使用激素有关：依据是创面渗液异味、中性粒细胞升高、长期使用甲泼尼龙（免疫抑制）。护理诊断知识缺乏（特定）缺乏大疱性类天疱疮护理及用药相关知识：依据是家属不掌握换药技巧，患者不了解激素副作用。睡眠形态紊乱与疼痛及焦虑导致的入睡困难、易醒有关：依据是日均睡眠＜4小时，患者主诉“躺下就疼，睡着了也总醒”。这些诊断环环相扣——皮肤完整性受损引发疼痛，疼痛加剧焦虑，焦虑又影响睡眠，而睡眠不足会降低免疫力，进一步增加感染风险。因此，护理措施必须“牵一发而动全身”，既要针对每个问题精准干预，又要注重整体调节。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“2周内创面渗液减少50%、疼痛NRS评分≤4分、焦虑得分≤8分”为短期目标，“4周内创面愈合50%以上、家庭能独立完成基础换药”为长期目标，制定了“专科护理+多学科协作”的干预方案。皮肤完整性受损——创面护理专科化动态评估：每日使用“WST工具”记录创面大小、渗液量、基底颜色，每3天用数码拍照留存（需患者知情同意），对比愈合进度。清创与敷料选择：针对黄色腐肉区域，采用“自溶性清创”（水胶体敷料覆盖，利用渗液软化腐肉）；红色肉芽区域使用“银离子泡沫敷料”（吸收渗液+抗菌）；四肢关节处选择“硅胶泡沫敷料”（低粘附性，减少换药时疼痛）。王奶奶胸背部渗液量大，我们改用“负压封闭引流（VSD）”，3天后渗液量从200ml/日降至80ml/日，创面基底红色肉芽比例升至90%。体位管理：指导家属每2小时协助翻身（侧卧位时在背部垫软枕，避免创面受压），骶尾部使用“交替充气床垫”，预防压疮（Braden评分1周后升至15分，低危）。血糖控制：与内分泌科联合调整胰岛素用量，目标空腹血糖≤6.5mmol/L（1周后空腹血糖稳定在5.8-6.2mmol/L）。急性疼痛——多模式镇痛药物镇痛：遵医嘱在换药前30分钟口服加巴喷丁（100mg），联合创面局部喷洒“利多卡因喷雾”（避开渗液过多区域，避免吸收过量）。王奶奶反馈：“换药时疼得没那么钻心了，能忍得住。”非药物干预：换药时播放轻音乐（患者选择的戏曲），指导腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）；夜间疼痛时使用“经皮电刺激（TENS）”贴于创面周围，1周后夜间疼痛评分从7分降至3分。疼痛教育：教会患者用“疼痛日记”记录疼痛时间、程度及缓解方式，帮助我们动态调整方案。焦虑——心理支持个性化认知行为干预：心理科医生参与查房时，用“正念疗法”指导王奶奶关注“当下的改善”（如“今天创面渗液少了，说明治疗有效”），而非“未来的不确定性”；我们则每天用手机给她看创面愈合的对比图，强化正性反馈。社交支持重建：鼓励儿子儿媳参与换药（先从“递纱布”开始），王奶奶看到儿媳认真学习的样子，感慨：“原来他们不是嫌我麻烦，是真不会弄。”后来她主动提出“等好了要给老姐妹看看我恢复的样子”。感染预防——多学科联动03抗生素调整：感染科会诊后，将头孢呋辛改为“哌拉西林他唑巴坦”（覆盖更广的革兰阴性菌），3天后创面异味消失，白细胞降至8.9×10⁹/L。02实验室监测：与检验科沟通，缩短C反应蛋白、血常规的报告时间（从4小时缩短至2小时），动态观察感染指标。01无菌操作强化：换药时严格执行“手卫生→铺无菌巾→戴无菌手套→使用一次性换药包”流程，接触渗液后立即更换手套。知识缺乏——分层教育No.3患者层面：用“图文手册”讲解激素的作用（“抑制坏的免疫细胞，帮助创面愈合”）及副作用（“可能会胖，但医生会慢慢减量”），重点强调“不能自行停药”。家属层面：示范“七步洗手法”“正确揭除敷料（从边缘向中心缓慢撕拉）”“观察渗液异常（颜色变绿、有脓液）”，并让家属复述操作，直到“能独立完成换药”（我们在旁监督了3次，确认无误）。这些措施实施10天后，王奶奶的创面渗液量减少60%，疼痛评分稳定在3-4分，夜间能连续睡眠5小时，焦虑得分降至7分。更让我们欣慰的是，她开始主动和同病房的患者交流：“你们看我这后背，泡都结痂了，大夫说再过两周就能出院了！”No.2No.106并发症的观察及护理并发症的观察及护理大疱性类天疱疮患者因皮肤屏障破坏、激素使用等因素，易出现感染、压疮、深静脉血栓（DVT）等并发症。我们总结了一套“三级观察法”：感染观察要点：体温＞38℃、创面渗液突然增多/变浑浊/有恶臭、外周血白细胞＞12×10⁹/L或中性粒细胞＞85%、患者主诉“创面跳痛加重”。护理措施：一旦发现感染迹象，立即采集创面分泌物做细菌培养+药敏，加强换药频率（从每日1次改为每8小时1次），必要时暂停使用封闭性敷料（如VSD），改用“藻酸盐敷料”（更易观察渗液变化）。压疮观察要点：骨隆突处（骶尾、踝部）皮肤发红（指压不褪色）、皮肤温度升高、患者主诉“某处持续胀痛”。护理措施：使用“Braden量表”动态评估（每3天1次），对中高危患者（评分＜14分），加用“泡沫敷料”保护骨隆突处，指导“30侧卧位”（避免90侧卧位压迫坐骨结节），同时加强营养（蛋白质摄入≥1.2g/kg/d）。DVT观察要点：双下肢周径差＞2cm、单侧下肢肿胀/皮温升高、Homan征（足背屈时小腿疼痛）阳性。护理措施：对高龄、活动少的患者，入院即使用“间歇性气压泵”（每日2次，每次30分钟），指导家属帮助患者做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每小时5分钟），监测D-二聚体（异常时启动抗凝治疗）。在王奶奶的护理中，我们通过“三级观察法”及时发现了她左踝部的早期压疮迹象（皮肤发红，指压不褪色），立即调整体位并加用泡沫敷料，3天后皮肤颜色恢复正常，成功避免了压疮发生。07健康教育健康教育健康教育是连接住院护理与院外康复的关键。我们针对王奶奶的需求，制定了“住院期→出院前→出院后”的分阶段教育计划：住院期（第1-2周）用药指导：重点讲解激素（甲泼尼龙）的服用方法（晨起顿服）、减量原则（需遵医嘱，不能自行停药）及副作用监测（如“出现黑便、胃痛要立即告诉医生”）；胰岛素的注射部位轮换（腹部→大腿→上臂，每次间隔2cm）。皮肤护理：示范“温水清洁创面（水温37-38℃）”“涂抹保湿剂（凡士林软膏，每日3次）”“避免抓挠（剪短指甲，戴棉质手套）”。疼痛管理：教会患者识别“突破性疼痛”（突然加重的疼痛），并掌握“加巴喷丁”的备用剂量（疼痛＞5分时可临时加服50mg）。住院期（第1-2周）2.出院前（第3周）家庭换药包准备：指导家属购买“无菌纱布、生理盐水、医用胶布、银离子敷料”，并演示“废弃物处理（渗液污染的纱布放入黄色医疗垃圾袋）”。复诊计划：明确“出院后1周复查血常规、C反应蛋白，2周复查BP180抗体滴度，每月门诊随访”。紧急情况处理：制作“急救卡片”（标注“创面大量渗血/流脓→立即就诊”“高热＞39℃→就近急诊”），贴在王奶奶床头。住院期（第1-2周）3.出院后（第4周起）电话随访：出院后第3天、第7天、第14天进行电话随访，重点询问“创面愈合情况”“用药依从性”“有无新发水疱”。线上指导：邀请加入“皮肤科护理随访群”，上传创面照片（需遮挡隐私），护士24小时内回复指导（如“渗液增多，建议增加换药1次”）。心理支持：推荐“皮肤患者互助小组”线上活动，鼓励王奶奶分享康复经验，帮助她重建社交信心。出院时，王奶奶拉着我的手说：“姑娘，我现在不怕回家了，你们教的我都记在本子上，儿子儿媳也说‘妈，我们跟你一起学’。”那一刻，我深切体会到