2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理学术研究促进查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理学术研究促进查房课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，我愈发深刻地感受到：皮肤病护理早已不是“涂药、换药”的简单操作，而是融合了病理生理学、心理学、循证医学甚至营养学的综合学科。作为皮肤科临床护理骨干，我参与过近百例复杂皮肤病患者的全程护理，也主持过5次科室护理查房——这些经历让我明白：护理培训的深度、学术研究的厚度，直接影响着患者的康复质量与护理团队的专业成长。近年来，随着生物制剂、靶向治疗在皮肤病领域的广泛应用，患者的需求从“控制症状”升级为“提升生活质量”；而老龄化社会下，合并糖尿病、高血压等基础病的皮肤病患者比例逐年攀升，护理难度呈指数级增长。传统的“经验式查房”已难以满足需求——我们需要更系统的评估框架、更科学的干预方案，以及更规范的培训体系。2025年，科室提出“以学术研究促进护理查房”的目标，旨在通过“临床问题-文献检索-方案优化-效果评价”的闭环，让每一次查房都成为护理人员的“成长课”、患者的“康复助推器”。前言今天，我将以近期参与的一例大疱性类天疱疮患者的护理查房为例，与大家分享我们的实践与思考。02病例介绍病例介绍患者张阿姨，72岁，退休教师，因“全身反复水疱、破溃伴瘙痒3月，加重1周”于2025年3月15日入院。这是我在门诊接诊时印象最深的患者之一——她坐在轮椅上，女儿扶着她的胳膊，老人撩起袖口，我看见前臂、胸腹布满大小不等的紧张性水疱，部分已破溃，渗出淡黄色液体，周围皮肤潮红。她声音沙哑：“护士，我夜里痒得睡不着，抓得浑身都是血道子……”现病史：患者3月前无明显诱因胸背部出现散在水疱，当地医院诊断“湿疹”，予激素软膏外用，效果不佳；1周前水疱泛发至四肢，伴剧烈瘙痒，自行搔抓后破溃，渗液增多，伴低热（37.8℃），遂来我院。既往有2型糖尿病史10年，口服二甲双胍控制，空腹血糖波动在7-9mmol/L；高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞12.3×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞比例82%；C反应蛋白28mg/L（正常＜10）；皮肤活检病理提示“表皮下大疱，基底膜带IgG、C3沉积”；直接免疫荧光阳性；血清抗BP180抗体滴度1:320（强阳性）。结合临床表现及检查，确诊为“大疱性类天疱疮（BP）”。治疗经过：入院后予甲泼尼龙40mg/d口服抑制免疫，头孢呋辛预防感染，胰岛素调整血糖（空腹控制在6-7mmol/L）；局部予0.05%醋酸氯己定溶液清洗创面，泡沫敷料覆盖保护。03护理评估护理评估接到张阿姨的护理任务时，我带着护理评估单坐在她床头。这是我做护理评估的习惯——面对面、手触诊，比看病历更能发现问题。身体评估皮肤黏膜：全身皮肤可见30余处水疱，直径0.5-3cm，以胸背、四肢伸侧为主；破溃创面约15处，最大面积约5cm×7cm，基底潮红，部分可见黄色渗液及少量脓性分泌物，触痛明显；尼氏征阴性（区别于天疱疮的关键体征）。疼痛与瘙痒：患者主诉“白天痒得像蚂蚁爬，晚上更厉害，抓得睡不着”，用数字评分法（NRS）评估，瘙痒程度6-7分（0-10分），破溃处疼痛3-4分。营养状况：身高158cm，体重52kg，BMI20.8（正常）；但近3月因瘙痒影响进食，自述“没胃口，每顿只吃小半碗饭”；血清白蛋白32g/L（正常35-50），提示轻度营养不良。基础病管理：空腹血糖7.2mmol/L（目标6-7），血压135/85mmHg（目标＜140/90），控制尚可但需警惕波动。心理社会评估张阿姨是小学退休教师，平时性格开朗，现在却总侧过脸去不让女儿拍照，说“我现在丑得不敢照镜子”；女儿是公司高管，白天上班，晚上陪床，焦虑地问我：“妈这病能好吗？会不会留疤？”我翻了翻她的手机相册——发病前她刚和老同事去公园拍了桃花，照片里笑得灿烂。现在她总说：“拖累孩子了。”辅助检查补充结合实验室结果，白细胞及CRP升高提示存在潜在感染；低白蛋白血症会影响创面愈合；高血糖则是感染和溃疡的“帮凶”——这些都需要在护理中重点关注。04护理诊断护理诊断有感染的风险与皮肤屏障破坏、低白蛋白血症、糖尿病史有关（依据：白细胞及CRP升高，创面渗液，血糖控制未达标）基于评估结果，我们通过护理查房小组讨论（包括责任护士、护士长、皮肤科医生、营养科会诊护士），参照NANDA-I护理诊断标准，最终确定5个主要护理诊断：急性疼痛（瘙痒）与皮肤炎症反应、神经末梢刺激有关（依据：NRS瘙痒评分6-7分，影响睡眠）皮肤完整性受损与大疱破溃、搔抓有关（依据：全身多处水疱破溃，渗液，创面基底潮红）营养失调：低于机体需要量与瘙痒导致食欲下降、蛋白摄入不足有关（依据：血清白蛋白32g/L，自述进食减少）焦虑与疾病影响外观、担心预后有关（依据：患者回避照镜子，反复询问“能不能好”）05护理目标与措施护理目标与措施护理查房的核心是“目标导向、措施精准”。我们为每个护理诊断制定了具体目标与循证支持的干预措施。皮肤完整性受损目标：2周内创面渗液减少，无新水疱破溃；4周内80%创面结痂愈合。措施：创面分层管理：参照2023年《中国大疱性皮肤病护理专家共识》，对未破水疱（直径＜2cm）予无菌纱布覆盖保护，避免摩擦；直径＞2cm的水疱，在无菌操作下低位穿刺抽液（保留疱壁作为“生物敷料”）；破溃创面用0.05%醋酸氯己定溶液清洗（比生理盐水更能减少细菌定植），渗液多的创面使用藻酸盐敷料（吸收渗液+促进肉芽生长），干燥创面用泡沫敷料（减少摩擦+保湿）。避免搔抓干预：给张阿姨戴棉质手套，夜间用约束带轻固定双手（征得家属同意）；指导女儿通过轻拍、冷敷（4℃生理盐水纱布外敷10分钟）替代搔抓。急性疼痛（瘙痒）目标：3天内瘙痒评分降至4分以下，夜间能连续睡眠4小时以上。措施：药物干预：遵医嘱予盐酸西替利嗪10mgqn（抗组胺），加巴喷丁300mgtid（针对神经源性瘙痒）；破溃处创面外用多磺酸粘多糖乳膏（抗炎+缓解痛痒）。非药物干预：创建“无痒环境”——保持病房温度22-24℃（高温会加重瘙痒），湿度50-60%；指导张阿姨听评书分散注意力（她以前爱听《三国演义》），睡前用温水擦浴（水温38℃，避免热水烫洗）。有感染的风险目标：住院期间不发生创面化脓、发热＞38.5℃等感染迹象。措施：严格手卫生：护理前后用含酒精的速干手消液消毒（比肥皂更方便），接触创面时戴无菌手套；每日用500mg/L含氯消毒液擦拭床单位2次。感染监测：每4小时观察创面变化（记录渗液颜色、气味，有无红肿热痛），每日复查血常规、CRP；张阿姨的女儿开始总忘记戴口罩，我特意拿了个一次性口罩递给她：“阿姨现在皮肤像破了的墙，您呼吸带的细菌都可能钻进去，咱们一起保护她好不好？”她红着眼眶点头。焦虑目标：1周内患者能主动表达感受，家属掌握至少2种心理支持方法。措施：认知干预：用手机给张阿姨看本科室类似病例的康复照片（经患者同意），指着其中一位老爷爷的照片说：“您看，李爷爷和您一样得的BP，现在创面都好了，上周还来复查，说要去跳广场舞呢！”家庭支持：单独和她女儿沟通：“阿姨现在最担心拖累你，你可以多和她聊以前带学生的事，她一说起那些孩子，眼睛都亮。”第二天查房，我听见张阿姨正给女儿讲“班上有个小调皮现在成了工程师”，脸上有了笑意。营养失调目标：1周内血清白蛋白升至35g/L以上，每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg（约62g）。措施：饮食定制：联合营养科制定高蛋白饮食——早餐牛奶200ml+鸡蛋1个+燕麦粥；午餐清蒸鱼150g+豆腐100g+青菜；晚餐瘦肉粥+蒸蛋；两餐间加酸奶100ml+坚果。进食干预：张阿姨总说“吃不下”，我就把饭菜装在小碟子，每样少盛点，“咱们像吃零食一样，少吃多餐，您看这鱼多嫩，我帮您挑了刺”；她血糖高，就用代糖拌水果（草莓、蓝莓）当加餐。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理大疱性类天疱疮的并发症像“潜伏的敌人”，稍有疏忽就可能让前期努力功亏一篑。我们重点关注以下3类：创面感染这是最常见的并发症。张阿姨入院第5天，我发现她右下肢一处创面渗液变浑浊，有臭味，立即汇报医生，取渗液做细菌培养（结果为金黄色葡萄球菌），调整抗生素为万古霉素，并加强创面换药（每日2次）。我握着她的手说：“阿姨，咱们的‘小战士’（白细胞）在和细菌打仗呢，您多吃饭，就是给战士送粮草！”压疮张阿姨行动不便，长期卧床，骶尾部、脚踝是压疮高危部位。我们给她用了防压疮气垫床，每2小时翻身1次（翻身时托住关节，避免摩擦皮肤），骨隆突处涂抹赛肤润保护。有天夜班，我发现她悄悄侧着身子睡，赶紧轻声问：“是不是躺着不舒服？咱们换个软枕头垫在腰后？”她小声说：“怕麻烦你们。”我心里一酸：“您可别这么想，我们就盼着您舒服呢！”药物不良反应长期使用激素（甲泼尼龙）可能导致血糖升高、骨质疏松。我们每天监测空腹及餐后2小时血糖（最高到8.9mmol/L），联系内分泌科调整胰岛素剂量；指导张阿姨口服碳酸钙D3片，每天晒太阳20分钟（避开正午）。07健康教育健康教育出院前3天，是健康教育的关键期。我把张阿姨和她女儿叫到护士站，桌上摆着自制的“BP护理手册”（画着水疱处理步骤、用药时间表）、无菌敷料包和手套。用药指导“激素要按时吃，不能自己减药，否则水疱会‘反扑’；降糖药和胰岛素要和激素错开半小时，避免血糖波动；外用药先涂药膏，再盖敷料，我演示一遍您看……”边说边操作，让女儿跟着练习，直到她能独立完成。皮肤护理技巧“洗澡别用肥皂，用温水冲，轻轻拍干；如果起新水疱，别自己挑，赶紧来医院；手套要每天换，指甲剪短，别留尖……”我特意用手机录了段换药视频，发给她女儿：“记不住就看这个，有问题随时发微信问我。”复诊与随访“2周后来门诊复查抗BP180抗体，每月查血常规、肝肾功能；如果出现发热、创面红肿加剧，马上来医院。”我在她的出院小结上用红笔圈出重点，又给了她一张我的工作电话：“晚上也能打，别担心打扰我。”心理支持临出院时，张阿姨拉着我的手掉眼泪：“护士，我现在敢照镜子了，创面结痂了，没那么丑了……”我帮她擦眼泪：“您本来就不丑，是病暂时蒙住了漂亮。回家多和老同事视频，他们肯定想您呢！”08总结总结这次查房，让我对“护理培训与学术研究促进”有了更深的体会：护理不是“按部就班”，而是“以患者为中心”的动态调整；查房不是“走过场”，而是“集智破难”的成长平台。从张阿姨的护理中，我们验证了《大疱性皮肤病护理专家共识》的临床适用性，也发现了“老年患者心理干预需更注重家庭参与”的实践经验——这些都将成为科室护理培训的案例教材。2025年